疼痛相關(guān)知識(shí)及護(hù)理

1、疼痛相關(guān)知識(shí)及護(hù)理癌痛定義1、疼痛：一種不愉快的感覺(jué)和情緒經(jīng)歷，伴隨現(xiàn)有或潛在的組織損傷。2、疼痛是主觀性的，是身體局部或整體的感覺(jué)3、癌痛：疼痛的一種，屬于慢性疼痛，是伴隨癌癥的一種常見(jiàn)癥狀。這種疼痛可輕可重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，程度和性質(zhì)也是因人而異。4、是造成晚期癌癥患者主要痛苦的原因之一。 癌痛現(xiàn)狀 全球每天至少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受著疼痛折磨。 癌痛比例：國(guó)際:30%50%；中國(guó)51%61.6%；晚癌高達(dá)75以上50有中度至重度的疼痛；30為難以忍受的重度疼痛。 我國(guó)每年新發(fā)癌癥患者180萬(wàn)人，癌癥死亡近140萬(wàn)人。無(wú) 痛人與生俱來(lái)的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求。無(wú)痛簡(jiǎn)單的說(shuō)就是：無(wú)

2、痛睡眠無(wú)痛活動(dòng)無(wú)痛休息疼痛等級(jí)評(píng)分臨床表現(xiàn)無(wú)痛0無(wú)痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3分安靜平臥不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡淺）4-6分安靜平臥時(shí)有疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時(shí)間隙疼痛5分：安靜平臥時(shí)持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時(shí)疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴(yán)重受擾）7-10分翻轉(zhuǎn)不安、無(wú)法入睡、全身大汗、無(wú)法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，疲乏，無(wú)法入睡8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無(wú)法忍受10分：最疼痛，生不如死 疼痛評(píng)分工具主觀疼痛評(píng)估工具客觀疼痛評(píng)估工具 主觀疼痛評(píng)估工具直觀模擬量表

3、(VAS):也稱視覺(jué)模擬評(píng)分法主訴評(píng)分法（VRS） 數(shù)字評(píng)定量表(NRS)面部表情疼痛量表(FPS)語(yǔ)言描述法（DPIS）五指法注意：建議在整個(gè)住院過(guò)程中使用同一種工具 客觀疼痛評(píng)估工具功能活動(dòng)評(píng)分法（FAS）：適用于急性疼痛評(píng)估行為疼痛評(píng)估量表：適用于無(wú)法交流的患者重癥ICU患者疼痛評(píng)估（CCPOT）主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無(wú)法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位 文獻(xiàn)報(bào)道有許多不同的VRS，包括4級(jí)評(píng)分，5級(jí)評(píng)分，6級(jí)評(píng)分，12級(jí)評(píng)分和15級(jí)評(píng)分 適用：臨床

4、慢性疼痛的康復(fù)治療的療效觀察患者在院外的自我評(píng)定。無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10數(shù)字評(píng)分法（NRS）數(shù)字分級(jí)法易于記錄，用于意識(shí)清楚的成年病人的疼痛評(píng)估,但對(duì)沒(méi)有數(shù)字概念的患兒較困難。Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)很愉快的笑臉；微微笑的臉；有些不舒服；更多些不舒服；想哭；痛到想流眼淚大哭。 0 1 2 3 4 53.面部表情疼痛量表用于急性疼痛病人、老人、小兒文化程度較低病人的疼痛評(píng)估，但需要仔細(xì)辨識(shí)。五指疼痛評(píng)分法客觀疼痛評(píng)估工具功能活動(dòng)評(píng)分法（FAS）：適用于急性疼痛評(píng)估行為疼痛評(píng)估量表：適用于無(wú)法交流的患者重癥I

5、CU患者疼痛評(píng)估（COPD）功能活動(dòng)評(píng)分法 （FAS）評(píng)估在深呼吸、咳嗽、翻身、下床活動(dòng)或進(jìn)行物理治療時(shí)，疼痛對(duì)功能活動(dòng)的影響主要適用于急性疼痛評(píng)估評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： A-未受限：功能活動(dòng)未因疼痛受限 B-輕中度受限：功能活動(dòng)因疼痛輕中度受限 C-重度受限：功能活動(dòng)因疼痛而嚴(yán)重受限翻身： 輕松地翻過(guò)去-A 因?yàn)樘弁?，翻身?dòng)作遲緩，但仍能翻過(guò)去-B 病人因?yàn)閯×姨弁礋o(wú)法翻身-C咳嗽： 輕松地咳嗽-A 因?yàn)樘弁?，咳嗽?dòng)作不能流暢完成，但仍可 以完成-B 因?yàn)樘弁?，咳嗽無(wú)法進(jìn)行-C行為疼痛評(píng)估量表 基礎(chǔ)：疼痛的生理反應(yīng)，如姿勢(shì)，哭泣，呻吟 等包括5個(gè)子項(xiàng)目，單項(xiàng)0-2分?？偡郑?-10分適用：無(wú)法配合完成護(hù)

6、理評(píng)估的成人及嬰幼兒不適用人工氣道患者 分值項(xiàng)目 0 1 2臉部肌肉&表情 臉部肌肉放松 臉部肌肉緊張，皺眉，臉部肌肉扭曲經(jīng)常或一直皺眉，緊咬牙床 休息 安靜，表情安詳，肢體活動(dòng)正常 偶然有些休息不好，并改變體位 經(jīng)常休息不好，頻繁改變體位，如改變四肢和頭部體位 肌緊張 肌張力正常，肌肉放松 肌張力增加，手指或腳趾屈曲 肌肉僵硬 發(fā)聲 無(wú)異常發(fā)聲 偶然發(fā)出呻吟聲、哼聲、哭泣或啜泣聲頻繁或持續(xù)地發(fā)出呻吟聲、哼聲、哭泣或啜泣聲 安撫 滿足的，放松的 通過(guò)談話、分散注意力得到了安撫很難通過(guò)撫摸、談話得到安撫舉 例某患者，男，81歲，老年癡呆癥5年表現(xiàn)：常常皺眉，晚間睡眠持續(xù)時(shí)間2-3小時(shí)，醒來(lái)后經(jīng)過(guò)

7、一段時(shí)間才能再次入睡。有時(shí)伴下肢蹬床、手握拳動(dòng)作。經(jīng)常發(fā)出呻吟聲，有時(shí)經(jīng)過(guò)家人的輕聲安慰后，可安靜些 F:2 + R:2 + M:1 + V:2 + C:1 = 8 鎮(zhèn)痛不足CCPOT量表-用于急危重病人的疼痛評(píng)估 疼痛評(píng)估時(shí)間1、所有腫瘤患者入院8小時(shí)內(nèi)完成疼痛評(píng)估2、用藥后評(píng)估時(shí)間：靜脈：15分鐘 肌注、皮下：30分鐘 口服：60分鐘3、長(zhǎng)期使用止痛藥物每24小時(shí)評(píng)估1次4、芬太尼透皮貼一般8-12小時(shí)起效 疼痛作為第五項(xiàng)生命體征疼痛強(qiáng)度 疼痛曲線圖阿片類藥物的不良反應(yīng)與對(duì)策 臨床上用于治療癌痛的藥物1 “弱”阿片類藥2 輔助鎮(zhèn)痛藥4非甾體類抗炎藥 “強(qiáng)”阿片類藥3 非甾體抗炎藥 臨床上常

8、用：布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚、阿司區(qū)林 主要針對(duì)輕度和中度的癌痛，其對(duì)骨轉(zhuǎn)移性癌痛效果較好。 給藥途徑：口服為主。 主要副作用：胃腸道刺激、肝腎功能損傷等。 因該類藥物具有安全限制劑量，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)劑量，不要長(zhǎng)期、大劑量使用。 “弱”阿片類藥物 臨床上常用：可待因、曲馬多、奇曼丁、 強(qiáng)痛定等。 給藥途徑：口服、皮下注射等。 副作用：便秘、惡心、嘔吐、頭暈等。 “強(qiáng)”阿片類藥物 臨床上常用：?jiǎn)岱?、嗎啡控釋片、羥考 酮、芬太尼透皮貼劑等。 給藥途徑：口服、皮下注射、皮膚外貼 等。 副作用：便秘、惡心、嘔吐、頭暈等。 輔助止痛藥 臨床上常用：地塞米松、強(qiáng)的松、安定等。 從藥理學(xué)角度上說(shuō)并非真正的止痛藥 單

9、獨(dú)使用或與止痛藥聯(lián)用時(shí)卻有助于減緩疼痛。 按時(shí)、足量遵醫(yī)囑服用止痛藥物！ 不要擅自減量或加量!阿片類藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、便秘自主神經(jīng)系統(tǒng) 口干癥、尿潴留、體位性低血壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 嗜睡、認(rèn)知能力下降、幻覺(jué)、譫 妄、呼吸抑制、肌陣攣、顛癇、 痛覺(jué)過(guò)敏皮膚癥狀 瘙癢、多汗惡心、嘔吐發(fā)生率在10%-40%，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多在4-7天緩解預(yù)防措施：胃復(fù)安 惡心、嘔吐治療措施尋找病因，對(duì)癥處理輕度選用胃復(fù)安或或氟哌啶醇、氯丙嗪，較重時(shí)用恩丹西酮等不能耐受時(shí)，改變用藥途徑或減少阿片類用量或換用藥物便秘預(yù)防措施多飲水，多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)養(yǎng)成有規(guī)律排便的習(xí)慣緩瀉

10、劑：適量用通便藥如：麻仁丸、通便靈、杜密克、番瀉葉等便秘治療措施較強(qiáng)瀉藥如：比沙可定 2-3片 口服 qd、氫氧化鎂30-60ml qd 、山梨醇30ml 起始或加大番瀉葉劑量連續(xù)三天未排大便，灌腸必要時(shí)減少阿片類藥量，合用其他止痛藥尿潴留發(fā)生率：低于5%。老年患者在同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)高達(dá)20%預(yù)防措施： 避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑 避免膀胱過(guò)度充盈 尿潴留治療措施誘導(dǎo)自行排尿，方法包括熱敷和按摩導(dǎo)尿持續(xù)難緩解的尿潴留考慮換用止痛藥過(guò)度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡預(yù)防：初次用量不宜過(guò)高，規(guī)范地進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥給予興奮劑：咖啡因100-200m

11、g，po，Q6h 哌甲酯 5-10 mg，po，tid精神癥狀常見(jiàn)人群：主要見(jiàn)于老年人及腎功能不全者 預(yù)防措施：盡量避免使用杜冷丁 治療措施：減少劑量或調(diào)整用藥阿片類藥物過(guò)量和中毒臨床表現(xiàn)：多為嗜睡、意識(shí)模糊，最嚴(yán)重的為呼吸抑制預(yù)防措施：阿片類藥物使用時(shí)從小劑量開(kāi)始逐漸加量。阿片類藥物過(guò)量和中毒治療措施咖啡因100-200mg q6h哌醋甲酯（利他林針）5-10mg q6h-12h納洛酮 加10-20ml生理鹽水中靜脈緩慢推注，必要時(shí)重復(fù)，直到恢復(fù)自主呼吸呼吸抑制應(yīng)用指征：呼吸次數(shù)降至：8次/分用法：納絡(luò)酮 0.4 + NS 10ml 每分鐘用藥0.5ml(0.02) 或納絡(luò)酮 0.4 + 5

12、% GS 250 ml 如果連續(xù)三次，癥狀仍未好轉(zhuǎn)，就考慮其他原因皮膚搔癢苯海拉明強(qiáng)的松本院常用口服阿片類藥物 四種常見(jiàn)藥物對(duì)比圖 芬太尼透皮貼 多瑞吉部位：軀干或上臂未受刺激及未受輻射的平整皮膚表面上，最好選擇無(wú)毛發(fā)部位，不是哪痛貼哪時(shí)間：使用時(shí)手掌用力按壓2分鐘，注意邊緣部位注意事項(xiàng)：1、避免使用多瑞吉部位直接與發(fā)熱源接觸：如電熱毯、熱水袋、烤燈、紅外線治療儀等。2、多瑞吉停用后繼續(xù)觀察24小時(shí)，尤其出現(xiàn)不良反應(yīng)患者。癌痛治療常見(jiàn)誤區(qū)1、止痛治療只要能使疼痛部分緩解即可2、長(zhǎng)期服用麻醉性止痛藥會(huì)“成癮”、增加用藥劑量意味著 “成癮”了3、注射藥物（如哌替啶）比口服藥物止痛效果更好癌痛治療常

13、見(jiàn)誤區(qū)4、服用大劑量的阿片類藥物會(huì)中毒5、不到萬(wàn)不得以時(shí)不能使用阿片類止痛藥6、嗎啡劑量越大，說(shuō)明病情進(jìn)展7、一旦使用阿片類藥物，就可能終身需要用藥誤區(qū)一：止痛治療只要能使疼痛部分緩解即可緩解疼痛是提高晚期癌痛患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵止痛治療的最低要求是達(dá)到無(wú)痛睡眠, 真正意義上提高癌痛病人生活質(zhì)量的要求,應(yīng)包括:無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息、無(wú)痛活動(dòng)誤區(qū)二（1）：長(zhǎng)期服用麻醉性止痛藥會(huì)“成癮” 增加用藥劑量意味著成癮“成癮性” ：是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用大量國(guó)內(nèi)外臨床研究表明，癌痛治療工作的開(kāi)展使阿片類止痛藥用量出現(xiàn)

14、明顯增加的趨勢(shì)，然而阿片類的濫用人數(shù)卻呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，阿片類止痛藥物醫(yī)療用藥并未增加阿片類藥物濫用的危險(xiǎn) 誤區(qū)二（2）：長(zhǎng)期服用止痛藥會(huì)“成癮”、 增加用藥劑量意味著成癮服用阿片類藥物一段時(shí)間后，患者可能需要增加藥物的劑量，這是由于疼痛強(qiáng)度增加了，或是產(chǎn)生了藥物耐受對(duì)劑量需求的增加并不是嗎啡“成癮”的信號(hào)。隨著疾病的緩解，疼痛減輕，嗎啡藥物劑量是可以逐步減少的誤區(qū)三：注射藥物（哌替啶）比口服藥物效果更好阿片類藥物口服途徑比注射途徑給藥更少產(chǎn)生依賴性使用哌替啶存在以下問(wèn)題哌替啶的止痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng)，而且具有潛在神經(jīng)毒 性及腎毒性作用哌替啶口服吸收利用率

15、差，多采用肌肉注射給藥，與首選口服的止痛原則不符。WHO已將哌替啶列為癌癥疼痛治療不推薦的藥物誤區(qū)四：服用大劑量的阿片類藥物會(huì)中毒W(wǎng)HO“ 三階梯止痛”的基本原則強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥, 阿片類藥物應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要給予正確劑量的用藥, 否則會(huì)導(dǎo)致用藥劑量的不足阿片類藥物沒(méi)有封頂劑量, 恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝渴侵冈谧饔脮r(shí)間內(nèi)既能充分鎮(zhèn)痛又無(wú)不可耐受副作用的劑量誤區(qū)五：不到萬(wàn)不得以不能使用阿片類止痛藥疼痛長(zhǎng)期得不到有效緩解，會(huì)影響病人的睡眠、食欲，減低病人的抵抗力，從而使腫瘤有進(jìn)一步發(fā)展的機(jī)會(huì)疼痛大多可通過(guò)口服藥物得到很好的控制誤區(qū)六：?jiǎn)岱葎┝吭酱螅f(shuō)明病情越重疼痛是一種“主觀”感受，具有顯著的差異性相同的疼痛強(qiáng)