椎管內麻醉常見并發(fā)癥預防及處理

1、椎管內麻醉常見并發(fā)癥預防及處理椎管內麻醉定義椎管內麻醉是將局麻藥注入椎管內的不同腔隙從而使脊神經所支配的相應區(qū)域產生麻醉作用，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉兩種，后者包括骶管阻滯。椎管內麻醉并發(fā)癥定義指椎管內注射麻醉藥物及相關藥物所引起的生理反應、毒性作用以及技術操作給機體帶來的不良影響。椎管內麻醉阻滯失敗的原因麻醉選擇欠妥脊柱畸形 間隙狹窄 韌帶鈣化 過度肥胖過去已多次穿刺對手術部位范圍估計不準不能完全消除牽拉反射 手術對肌松要求高不能耐受此方法患者不能合作有藥物過敏 高敏反應者操作不當體位、定位、 操作失誤，損傷血管、神經、穿破硬膜，置管困難導管誤入靜脈、椎間孔、蛛網(wǎng)膜下腔導管脫出

2、、扭折、受壓、阻塞，硬膜外腔內注入過多氣體、液體，管理不佳局麻藥選擇、使用不當給藥方式不當輔助用藥不當腰-硬聯(lián)合阻滯的特點神經阻滯充分，作用時間不受限制局麻藥用量小，中毒反應發(fā)生率低頭痛發(fā)生率低，可行硬膜外鎮(zhèn)痛“不接觸”技術可避免無菌性蛛網(wǎng)膜炎等并發(fā)癥 椎管內麻醉并發(fā)癥12藥物毒性相關并發(fā)癥3穿刺置管相關并發(fā)癥椎管內阻滯相關并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥全脊髓麻醉 惡心嘔吐 尿潴留 3216異常廣泛的脊神經阻滯451椎管內阻滯相關并發(fā)癥局麻藥的全身毒性反應馬尾綜合征短暫神經癥（TNS） 321腎上腺素的不良反應 42藥物毒性相關并發(fā)癥出血 感染硬膜穿破后頭痛神經機械性損傷脊髓缺血性損傷

3、和脊髓前動脈綜合征導管折斷或打結 其他：粘連性蛛網(wǎng)膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等123765483穿刺與置管相關并發(fā)癥椎管內血腫椎管內麻醉常見并發(fā)癥處理1、嚴重低血壓麻醉后低血壓的定義為：低于術前基礎值30%或收縮壓絕對值低于90mmHg。 國內外大量臨床實踐證明，椎管內麻醉前注入一定量晶體液或膠體液可減少麻醉后低血壓的發(fā)生率，因此椎管內麻醉時必須補充足夠的液體應視為常規(guī)。 對于高血壓、冠心病的病人實施椎管內麻醉時發(fā)生血壓下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血壓應用去甲腎上腺素或苯腎上腺素為主，盡量避免使用麻黃素與多巴胺。 2、局麻藥的全身毒性反應原因：一次用量相對或絕對過大、藥物作用部位血

4、管豐富或誤入血管是主要原因，年老、體弱等是易發(fā)因素。 輕度：嗜睡眩暈、多語、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙、HR增快，短時可自性恢復。重度：神志喪失，面部及四肢肌震顫，驚厥，BP升高、HR增快，呼吸困難，缺氧，繼而心肌抑制BP下降、HR減慢，甚至心跳呼吸驟停呼吸循環(huán)衰竭致死。處理： 立即停止用藥；呼吸道維護和管理：吸氧，面罩加壓給氧，氣管插管人工呼吸；控制驚厥、抽搐，防止發(fā)生意外：可靜脈應用安定0.10.2 預防：不要超過局麻藥一次限量 局麻藥 阻滯方法 限量 普魯卡因 局部阻滯 1000 mg 丁卡因 表面麻醉 40 mg 神經阻滯 80 mg 利多卡因 表面麻醉 100 mg 神經阻滯 400

5、mg 局部浸潤 400 mg 布比卡因 神經阻滯 150 mg 左旋布比卡因 神經阻滯 150 mg 羅哌卡因 神經阻滯 250 mg注藥前回吸避免反復穿刺3、硬膜穿破后頭痛(PDPHA)、麻醉操作技術因素仍是穿破硬膜的主要原因，、有硬膜外麻醉史和硬膜外腔的結構異常也是穿破硬膜的常見原因,特別對于脊柱畸形和椎管內粘連的病人更易發(fā)生，、高位硬膜穿破的幾率也較低位要高。硬膜穿破的后果主要是腦脊液外漏所引起的，國際頭痛協(xié)會對PDPHA的定義是:在腰穿以后7天內出現(xiàn)頭痛并在14天后消失。直立位15min內頭痛加劇，平臥后30min內消失或緩解。疼痛一般發(fā)生于前額部和枕部。頭痛發(fā)生的時間一般在2天內，也

6、有約25%的病例在3天后出現(xiàn)。Vandam和Dripps對8460例接受腰麻的病人的頭痛持續(xù)時間進行隨訪，有72%的病人頭痛在7天內緩解。PDPHA的其他伴隨癥狀還有惡心、嘔吐、視覺障礙、聽覺改變、骨骼肌癥狀（頸部強直、肩痛）等。Vandam和Dripps認為視覺障礙的主要原因是外展神經麻痹，Lybecker觀察到PDPHA患者中視覺障礙的發(fā)生率為14%，原因是眼球的運動神經(第III、IV和VI對顱神經)出現(xiàn)暫時性麻痹而引起眼肌功能障礙。聽力損害主要是低頻范圍，可能因為腦脊液流失使壓力下降，這種壓力改變傳導至內耳使內耳的淋巴液失平衡引起。治療方法：低顱壓性頭痛，絕對臥床，靜脈補液，早期進食和

7、飲水。必要時給予激素、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥輔以針炙、中藥治療等。硬膜穿破后頭痛的治療4、神經損傷主要原因還是與直接穿刺置管損傷，藥物毒性損傷，硬膜外血腫和脊髓神經缺血有關。主要表現(xiàn)為單側肢體的感覺和運動障礙，出現(xiàn)的癥狀包括：單側下肢麻木，單側的小腿，足部，臀部或腰背部一處或多處出現(xiàn)麻木、疼痛，感覺異常，下肢無力，行走困難，關節(jié)運動受限和排尿排便障礙等。其中以麻木、疼痛和感覺異常的脊神經后根損傷癥狀為多。馬尾綜合征馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平以下神經根受損為特征的臨床綜合征，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會陰部感覺缺失和下肢運動功能減弱。（1）局麻藥鞘內的直接神經毒性（2）壓迫性損傷：如硬

8、膜外血腫或膿腫（3）操作因素損傷。馬尾綜合征病因 馬尾綜合征的危險因素 由于局麻藥的神經毒性目前尚無有效的治療方法，預防顯得尤為重要：（1）連續(xù)脊麻的導管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深；（2）采用能夠滿足手術要求的最小局麻藥劑量,嚴格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定； （3）脊麻中應當選用最低有效局麻藥濃度。（4）注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25至8）不得超過8；馬尾綜合征的預防 一旦發(fā)生目前尚無有效的治療方法，可以下措施輔助治療：（1）早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經等藥物；（2）后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等手段；（3）局麻藥神經毒性

9、引起馬尾綜合征的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。馬尾綜合征的治療短暫神經癥（TNS）癥狀發(fā)生于脊麻作用消失后24小時內，在6小時到4天消除大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側或雙側臀部疼痛，50%100%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍體格檢查和影像學檢查無神經學陽性改變,發(fā)生率：變異很大，利多卡因脊麻發(fā)生率高（4%33%），而布比卡因脊麻則極少發(fā)生。截石位手術發(fā)生率高達30%36%，仰臥位則為4%8%。TNS的臨床表現(xiàn) 目前病因尚不清楚，可能的病因或危險因素如下： （1）局麻藥特殊神經毒性：利多卡因脊麻發(fā)生率高； （2）患者的體位影

10、響：截石位手術發(fā)生率高于仰臥位 （3）手術種類：如膝關節(jié)鏡手術等； （4）穿刺針損傷、坐骨神經牽拉引起的神經缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等因素。TNS的病因和危險因素 盡可能采用最低有效濃度和劑量的局麻藥液TNS的預防 （1）椎管內阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時，應首先排除椎管內血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療；（2）最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；（3）對癥治療：包括熱敷、下肢抬高等；（4）如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；（5）對非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。TNS的治療 治療：神經系統(tǒng)損傷后的治療目前主要是對癥處理?？R西平對于緩解神經性疼痛具有一定的效果，早期

11、高壓氧治療有利于神經系統(tǒng)的恢復，但療效并不十分肯定。一旦出現(xiàn)神經系統(tǒng)并發(fā)癥，脊髓CT及核磁共振掃描對于損傷部位的定位及定性和盡早采取相應治措施具有積極的意義。椎管內血腫，應盡早采取外科手段進行處理，否則可能導致神經系統(tǒng)永久性的損傷。肌電圖及感覺誘發(fā)電位對于診斷神經系統(tǒng)損傷的程度及具體部位具有重要的參考價值。局麻藥的最低有效濃度及最小有效劑量經過積極治療后,大多數(shù)患者的預后一般較好,表現(xiàn)為暫時性神經癥狀(TNS),癥狀多出現(xiàn)在術后24h,也有的病例癥狀出現(xiàn)較晚,在術后35天才出現(xiàn),一般持續(xù)23天,在一周左右好轉,其中1周內恢復者占62%.Faccenda報道暫時性神經損傷的發(fā)生率為0.010.8

12、%,永久性神經損傷的發(fā)生率為0.020.07%, 硬膜外麻醉后的神經損傷明顯輕于脊髓麻醉.椎管內麻醉所致神經系統(tǒng)并發(fā)癥三個月以上不恢復者定為嚴重并發(fā)癥，一年內恢復者定為暫時性損傷，一年后仍不恢復者定為永久性損傷。5、椎管內麻醉引起的寒戰(zhàn) 麻醉患者散熱增加當鼓膜溫度下降幅度接近0.5時，則開始發(fā)生寒戰(zhàn)只有非阻滯區(qū)的骨骼肌產生收縮 。原因:環(huán)境溫度過低，且消毒面積過大，術中輸注大量冷液體或溫度較低的庫存血，以及用大量的冷鹽水反復沖洗腹腔等 預防及處理 :手術間室溫應保持在25左右，濕度應保持在40%60%之間，輸入預熱液體，術前及術中用藥。吸氧 。加以區(qū)別過敏 。美國局麻學會2003年抗凝病人實施

13、椎管內麻醉操作指南：血小板低于5萬/mm3的病人不可實施椎管內麻醉；應用低分子肝素的病人，停藥后24小時后方可進行椎管內麻醉； 椎管內置管同時應用低分子肝素的病人，應停用低分子肝素后24小時后方可拔除導管。椎管內導管拔除至少1小時后可使用肝素治療；椎管內麻醉（硬膜外置管）后至少1小時后方可應用肝素；應用華法令的病人應在停藥后5-7天，應用華法令拮抗劑24小后，應用氯比格雷病人應停藥8天以上方可實施椎管內麻醉。凝血功能檢查指標：INR（國際標準化比率）50%時可實施椎管內麻醉?？诜⑺蛊チ值确晴摅w抗炎藥不視為禁忌，可實施椎管內麻醉。上述病人術后應嚴密觀察病人下肢運動情況，如果懷疑有硬膜外血腫的可能，應盡早進行CT或核磁共振等影象檢查，一旦證明有硬膜外血腫，應盡早進行外科干預，防止發(fā)生嚴重不良預后。椎管內麻