抗菌藥物管理工作制度

1、 附件： XXXX大學(xué)XXXX醫(yī)院抗菌藥物管理工作制度為促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）、2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號）、廣東省衛(wèi)生廳2012年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案（粵衛(wèi)辦201227號）和關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見的通知（粵衛(wèi)辦201171 號）要求，制定本制度。（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。臨床科室負責(zé)人是科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人?？剖覒?yīng)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和科室管理的重要內(nèi)容納入工作安排；科室和醫(yī)

2、療組層層落實責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制；明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標，醫(yī)院與臨床科室負責(zé)人繼續(xù)簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)，并作為科室主任綜合目標考核以及醫(yī)務(wù)人員晉升、評先評優(yōu)的重要指標。（二）發(fā)揮職能科室管理作用，建立抗菌藥物合理使用長效管理機制。在醫(yī)務(wù)科的總體協(xié)調(diào)下，醫(yī)院感染管理科負責(zé)落實抗菌藥物分級管理制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥動態(tài)管理控制和住院患者微生物送檢情況的督導(dǎo)檢查。藥劑科負責(zé)抗菌藥物采購供應(yīng)管理、抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評及圍手術(shù)期預(yù)防用藥監(jiān)控等專項工作。醫(yī)療質(zhì)量管理科負責(zé)抽查檢審抗

3、菌藥物使用病歷記錄分析，并將抗菌藥物專項檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量公示考評。信息科負責(zé)完善抗菌藥物分線管理相關(guān)審核程序，協(xié)助抗菌藥物相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。機關(guān)和各職能科室通過加強管理、嚴格監(jiān)督，對全院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用行為進行檢查和干預(yù)，嚴格控制抗菌藥物的不合理使用。（三）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M定期對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額；使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種；住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率；特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、

4、急診抗菌藥物處方比例。 （四）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。感染性疾病科、檢驗科和藥劑科的檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，應(yīng)在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（五）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)院遵照省衛(wèi)生廳制定的抗菌藥物分級管理目錄，我院制定了中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（2012版），對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并

5、嚴格執(zhí)行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。（六）加強抗菌藥物購用管理。醫(yī)院對抗菌藥物供應(yīng)目錄進行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進入抗菌藥物供應(yīng)目錄。嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)院的抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）向廣東省衛(wèi)生廳備案。醫(yī)院確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過上述規(guī)定，向省衛(wèi)生廳提出申請，并詳細說明理由。由省衛(wèi)生廳核準申請增加的抗菌藥物品種品規(guī)的數(shù)量種類后執(zhí)行采購。因特殊治療需要，醫(yī)院需使用

6、抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。 （七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。醫(yī)院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排

7、名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良事件等情況，及時調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。臨床醫(yī)生根據(jù)臨床檢驗科標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，進一步提高治療性使用抗菌藥物微生物樣本的送檢率，限制級抗菌藥物微生物樣本送檢率50%，特殊級抗菌藥物微生物樣本送檢率80%。檢驗科積極開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施；定期公布全院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和細菌耐藥監(jiān)測情況，督促和指導(dǎo)臨床科室合理應(yīng)用抗菌藥物。（九）抗菌藥物使用率及使用強度控制在合理范圍全院住院患者

8、抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間原則上控制在術(shù)前30分鐘至2小時，抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。全院I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者通常不預(yù)防使用抗菌藥物（有應(yīng)用適應(yīng)癥的除外）。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（十）嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物

9、調(diào)劑資格管理。醫(yī)院對醫(yī)師藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。 （十一）落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)院組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及外科I類切口手術(shù)和介入診療病例。醫(yī)院根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物和不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核

10、的重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預(yù)且無正當理由的，醫(yī)院取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復(fù)。（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。醫(yī)院定期對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行匯總，對臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行調(diào)查統(tǒng)計，對于未達到相關(guān)目標要求并存在嚴重問題的，召集科室主任進行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果在全院通報。（十三）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。各臨床科室應(yīng)按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、