護(hù)理文書書寫

1、關(guān)于護(hù)理文書的書寫第一張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床護(hù)理文書的概念 是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評估、判斷患者護(hù)理問題，以及為患者解決問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。第二張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月 護(hù)理文書范疇反映住院患者病情和治療護(hù)理過程的各類記錄：體溫單、入院評估單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行單、護(hù)理會診單、知情同意書等。保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄： 患者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護(hù)理不良事件報(bào)告單第三張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床護(hù)理

2、文書書寫的基本原則有利用保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簡明扼要、清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄。明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。第四張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確及時(shí)完整。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯(cuò)字上改正（并簽名），不得采用刮粘涂等方法掩蓋或去除原來的字。因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記第五張，PPT共二十頁，創(chuàng)作

3、于2022年6月護(hù)理病歷入院病人評估表 健康教育計(jì)劃單 護(hù)理記錄單出院病人評估表?？谱o(hù)理單第六張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)代謝排泄活動(dòng)睡眠感知覺角色關(guān)系健康管理基本資料入院病人評估單出院病人健康教育表第七張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月健康教育計(jì)劃單出院指導(dǎo)出院：執(zhí)行日期9:00_質(zhì)控日期9：15（注：醫(yī)囑開出出院時(shí)間9;15）死亡：執(zhí)行日期9:00_質(zhì)控日期9：00第八張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月患者由xx科轉(zhuǎn)入，口唇甲床青紫，左手淺靜脈留置針固定通暢，帶入個(gè)引流管均固定通暢，腹部傷口外敷料干潔，骶尾部皮膚潮紅患者煩躁不安，報(bào)告xx醫(yī)生，予藥物鎮(zhèn)靜并約束雙

4、上肢，向家屬做好約束帶使用的解釋，其表示理解（詳見約束帶使用告知書）骶尾部皮膚潮紅，予鹽水清洗，水膠體敷料保護(hù)高級責(zé)任護(hù)士查房 曾兆慧高級責(zé)任護(hù)士曾兆慧查房示： 護(hù)理記錄單模板第九張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月胃管留置胃管，接負(fù)壓引流出墨綠色胃液尿管留置尿管，引出淡黃色尿液氣管插管協(xié)助醫(yī)生行經(jīng)口（鼻）氣管插管術(shù)接呼吸機(jī)輔助呼吸深靜脈協(xié)助醫(yī)生行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)穿刺點(diǎn)無滲血危機(jī)值上報(bào)Cvp體溫血糖已告知xx醫(yī)生囑觀察第十張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月?？圃u估單跌倒護(hù)理單Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單Picc維護(hù)單壓瘡（傷口）護(hù)理單第十一張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月表

5、格式護(hù)理記錄單危重病人護(hù)理查房要求護(hù)士長每周查房1-2次并有記錄高級責(zé)任護(hù)士每周查房1次并有 記錄第十二張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月表格式護(hù)理記錄單書寫注意事項(xiàng)描述不準(zhǔn)確、未量化。對病情變化，治療效果缺乏連續(xù)性動(dòng)態(tài)的追蹤記錄。主觀判斷無客觀依據(jù)。醫(yī)生與護(hù)士的記錄不一致。法律意識淡薄。記錄缺失，不及時(shí)。護(hù)理記錄內(nèi)容重復(fù)或不全。 第十三張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單不僅記錄患者的體溫，還包括：脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時(shí)間等為便于查看，患者在住院期間放在病歷的最前面。第十四張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單楣欄項(xiàng)目用藍(lán)黑鋼筆

6、填寫姓名、年齡、科別、病室、入院日期和住院號填寫入院日期一欄時(shí)，每頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只寫日，如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開始，則應(yīng)填寫年、月、日?！白≡喝諗?shù)”從入院第一天開始寫，直至出院用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫至十天。若在十天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停第一次手術(shù)日期，改寫-0，1，2連續(xù)填寫10天止轉(zhuǎn)科：由轉(zhuǎn)入科室護(hù)士在楣欄原病區(qū)后加箭號“”并寫上轉(zhuǎn)至的病區(qū)。eg：病人從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入Icu（病區(qū)：消化內(nèi)科Icu），并在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱向頂格填寫“轉(zhuǎn)入幾時(shí)幾分”(12小時(shí)制)。轉(zhuǎn)床：在原床號后加箭頭“”如：15 8第十五張，PPT共二十頁

7、，創(chuàng)作于2022年6月 40橫線以上內(nèi)容填寫1.用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫：入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時(shí)間 2.轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)入時(shí)間之間的豎折號占一格。入院九時(shí)十分出院十時(shí)十分手術(shù)二時(shí)三十分轉(zhuǎn)出四時(shí)十五分轉(zhuǎn)入十二時(shí)五分死亡一時(shí)十分體溫單第十六張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單T曲線描繪符號：口溫為“”，腋溫為“x”，肛溫為“”每小格為0.2 按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于35-42之間，相鄰體溫以藍(lán)線相連體溫低于35 ，則在35 以下用黑（藍(lán)）筆寫上“體溫不升”物理降溫半小時(shí)后測量的體溫以“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用“-”與降溫前溫度相連第十七張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月P曲線描繪符號：以“ ”表示、每小格為2次/分相鄰脈搏以紅線相連脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再在外劃“”脈搏短絀時(shí)，心率以“”表示，相鄰心率用紅線相連，中間不劃斜線。R曲線描繪 呼吸用數(shù)字表示，用藍(lán)黑鋼筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開，先上后下，上下均貼線。人工輔助呼吸的病人用藍(lán)黑筆在35 以下，相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)頂格寫上“ 輔助呼吸 ”或“ 停輔助呼吸 ”。第十八張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單下欄內(nèi)容的填寫下欄各項(xiàng)除皮試陽性用紅筆填寫（+）外，其余均用藍(lán)黑筆填寫。(病歷夾，臨囑，體溫單