婦科腫瘤的治療06年-黃曼尼

1、婦科(fk)惡性腫瘤的治療中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦瘤科 黃曼妮共一百七十七頁(yè)主要(zhyo)內(nèi)容宮頸癌的臨床特點(diǎn)宮頸癌的預(yù)后因素宮頸癌治療的選擇宮頸癌的放射治療宮頸癌的綜合(zngh)治療簡(jiǎn)單介紹其他婦科腫瘤放射治療共一百七十七頁(yè)子宮頸癌(z n jn i)的流行病學(xué)子宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個(gè)最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤( xng zhng li)。我國(guó)近年來(lái)宮頸癌發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但仍占婦科惡性腫瘤首位。近年來(lái)年輕婦女宮頸癌發(fā)病呈上升趨勢(shì)。宮頸癌高危因素目前主要集中HPV感染方面的研究。發(fā)病年齡：15-85歲，高峰年齡：50歲左右。共一百七十七頁(yè)HPV and Cervical Neo

2、plasiaHR HPV 16,18,31,33,35,45,51,52,56,58,59,68,73,82MR HPV 26,53,66LR HPV 6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81, CP6108 Munoz, N Eng J Med, 2003, 348:518共一百七十七頁(yè)宮頸上皮內(nèi)病變 到宮頸癌的演變(ynbin)過(guò)程CIN1CIN2CIN3（原位癌） 早浸癌浸潤(rùn)癌是一個(gè)由量變到質(zhì)變、漸變到突變(tbin)的漫長(zhǎng)過(guò)程共一百七十七頁(yè)宮頸(n jn)上皮內(nèi)病變的診斷細(xì)胞學(xué)檢查(jinch)HPV陰道鏡檢查活體組織學(xué)檢查共一百七十七頁(yè)宮頸上皮內(nèi)病變(bngbi

3、n)的治療觀察物理治療藥物(yow)治療手術(shù)共一百七十七頁(yè)宮頸癌的診斷(zhndun)臨床癥狀婦科檢查影像(yn xin)診斷病理診斷共一百七十七頁(yè)宮頸癌的臨床(ln chun)癥狀陰道分泌物增多陰道接觸性出血陰道不規(guī)則出血晚期(wnq)伴隨下腹痛、肛門下墜、下肢水種、腰痛等。共一百七十七頁(yè)宮頸癌的病理(bngl)診斷鱗狀細(xì)胞癌 （90以上）腺癌（ 5左右）混合癌（腺鱗癌 ） 5以下(yxi) 罕見(jiàn)癌共一百七十七頁(yè)宮頸癌的蔓延(mn yn)與轉(zhuǎn)移 宮體(n t) 宮旁宮頸宮旁 陰道共一百七十七頁(yè)宮頸癌的分期(fn q)國(guó)際(guj)婦產(chǎn)科聯(lián)盟 (International Federation

4、 of Gynecology and Obsterics, FIGO) 1994年會(huì)議規(guī)定： ：局限于宮頸。 ：陰道未達(dá)下1/3，宮旁未達(dá)盆壁。 ：陰道達(dá)下1/3或?qū)m旁達(dá)盆壁，無(wú)近處器官浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移。 ：近處器官浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。共一百七十七頁(yè)宮頸癌的分期(fn q) IA1深度(shnd) 3mm，寬度 7mm共一百七十七頁(yè)宮頸癌的分期(fn q) IA23mm 深度(shnd)5mm，寬度4 cm者可選擇如下治療： 根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣； 盆腔體外放療+腔內(nèi)治療+含有(hn yu)順鉑的同步化療（A點(diǎn)劑量85Gy）；盆腔體外放療+腔內(nèi)治療（A點(diǎn)劑量758

5、0Gy）+含有順鉑的同步化療+輔助性子宮切除術(shù)。共一百七十七頁(yè)早期宮頸癌治療指南(zhnn)建議 NCCN 2004年術(shù)后病理(bngl)證實(shí)盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性、宮旁受侵或切緣陽(yáng)性者應(yīng)行輔助盆腔放療聯(lián)合包含順鉑的同步化療，如果陰道切緣陽(yáng)性，還應(yīng)進(jìn)行陰道腔內(nèi)放療。僅有深部間質(zhì)浸潤(rùn)或淋巴血管間隙受侵者術(shù)后予以輔助盆腔放療和陰道腔內(nèi)放療。 共一百七十七頁(yè)各期宮頸癌的治療(zhlio)中晚期宮頸癌共一百七十七頁(yè)放療(fn lio)在宮頸癌治療中的優(yōu)勢(shì)放療對(duì)原發(fā)灶及淋巴結(jié)的癌細(xì)胞均能破壞。 陰道、宮腔呈一自然可腔隙，可置入放射源 直接(zhji)針對(duì)病灶。陰道穹窿部及宮頸本身對(duì)放射線的耐受性明顯高于其它器官

6、。高危器官（膀胱，直腸），可用填塞方法向外推移，遠(yuǎn)離放射源，減少受量，減少并發(fā)癥。目前放療技術(shù)及設(shè)備的普及。共一百七十七頁(yè)放射治療原則(yunz) 適當(dāng)?shù)闹委煿ぞ哌m宜(shy)的照射范圍足夠的照射劑量均勻的劑量分布合理的照射體積個(gè)別對(duì)待 共一百七十七頁(yè)中晚期宮頸癌的放射治療遠(yuǎn)距離放療(fn lio)共一百七十七頁(yè)目前(mqin)常用的體外放療方式垂直照射適形照射調(diào)強(qiáng)放療放射野的設(shè)計(jì)(shj)根據(jù)宮頸癌的臨床特點(diǎn)、病人的具體情況而定。共一百七十七頁(yè)體外照射(zhosh)劑量 總量：45-50GY;(30GY后分野照射(zhosh)）每次量：DT：1.8-2.0GY每周5次，腔內(nèi)治療當(dāng)日一般不給體

7、外照射共一百七十七頁(yè)放射(fngsh)野范圍靶區(qū)應(yīng)當(dāng)包括子宮，宮頸，宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如閉孔、骶前、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。IIIa期病人(bngrn)包括全部陰道。共一百七十七頁(yè)放射(fngsh)野范圍盆腔矩形野界限： 上界：L5上緣水平，下界(xi ji)：閉孔下緣（IIIa期病人除外）外界：在真骨盆最寬處外1.5-2.0cm。共一百七十七頁(yè)放射(fngsh)野范圍 四野箱式野界限： 上下界(xi ji)與盆腔矩形野相同前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同病人而定）后界：包括全部骶骨。共一百七十七頁(yè)放射(fngsh)野范圍盆腔六邊形野界限：上界：L3-4之間水平下界：閉孔下緣（III

8、a期病人除外(chwi)）外界：在真骨盆最寬處外1.5-2.0cm。共一百七十七頁(yè)放射(fngsh)野范圍下界：恥骨聯(lián)合(linh)下4-5cm野的大小15-1814-15cm前后兩野對(duì)穿共一百七十七頁(yè)放射(fngsh)野范圍共一百七十七頁(yè)放射(fngsh)野范圍共一百七十七頁(yè)放射(fngsh)野范圍盆腔野上界在L5-S1，丟失(dis)： 髂總分叉淋巴結(jié)38.7%， 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)98.9%。野上界在L3-4，包括全部髂總分叉淋巴結(jié)共一百七十七頁(yè)放射(fngsh)野范圍共一百七十七頁(yè)體外垂直照射放療(fn lio)設(shè)野方法常規(guī)(chnggu)盆腔前后兩平行野六邊形野（包括主動(dòng)脈下段），適合

9、部分IB-IIB期以上患者.若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受侵者，依局部情況，擴(kuò)大照射野。 共一百七十七頁(yè)適形放療(fn lio)適合用于復(fù)發(fā)病灶照射(zhosh)國(guó)外替代傳統(tǒng)的BOX野用于常規(guī)宮頸癌放療。共一百七十七頁(yè)IMRT總量：50GY每次量：DT2.0GY每周5次如何有效與腔內(nèi)治療目前(mqin)尚未成熟。共一百七十七頁(yè)IMRT共一百七十七頁(yè)IMRT共一百七十七頁(yè)IMRT共一百七十七頁(yè)IMRT共一百七十七頁(yè)IMRTIMRT用于宮頸癌的經(jīng)驗(yàn)尚未成熟。GTV、CTV、PTV沒(méi)有成熟經(jīng)驗(yàn)。目前只有少樣本(yngbn)的文獻(xiàn)報(bào)道。是否能替代頸距離放療目前尚有爭(zhēng)議。IMRT體外放療如何與近距離放療有效結(jié)合，有

10、待于臨床研究。共一百七十七頁(yè)中晚期宮頸癌的放射治療近距離放療(fn lio)共一百七十七頁(yè)前言(qin yn)計(jì)算機(jī)技術(shù)和影像學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用，極大的促進(jìn)(cjn)了外照射技術(shù)的發(fā)展，如人們所熟悉的CT模擬技術(shù)，三維治療計(jì)劃，三維適形調(diào)強(qiáng)照射技術(shù)等，在放射治療臨床中的應(yīng)用和逐步完善，至使放射治療進(jìn)入了一個(gè)嶄新的令人振奮的時(shí)代，即三維放射治療時(shí)代。共一百七十七頁(yè)前言(qin yn)在近距離治療中，根據(jù)CT，MR，超聲等三維影像學(xué)圖像資料，正向或逆向設(shè)計(jì)插植計(jì)劃，并給出相對(duì)于患者解剖位置的劑量分布，這一技術(shù)已在多種部位腫瘤的近距離治療中應(yīng)用(yngyng)，是近十年來(lái)近距離治療不斷發(fā)展的重要標(biāo)志，并

11、被認(rèn)為是21世紀(jì)近距離治療的主要方法之一。共一百七十七頁(yè)腔內(nèi)治療(zhlio)發(fā)展史自1903年Margaret C1eaves用鐳治療宮頸癌后，1914年及1919年相繼建立了腔內(nèi)治療宮頸癌的斯德哥爾摩及巴黎方法。 1960年Henschne及其同事(tng sh)提出了遠(yuǎn)程低劑量率后裝技術(shù)。 共一百七十七頁(yè)腔內(nèi)治療(zhlio)發(fā)展史斯德哥爾摩法：不同長(zhǎng)度的宮腔管和不同寬度的板狀陰道盒。1914年巴黎法：宮腔管（33.3mg）和置于穹窿的陰道容器（13.3mg）。1919年曼切斯特法：有巴黎法演變而來(lái)，宮腔管和陰道容器有各種( zhn)型號(hào)，并提出A、B點(diǎn)概念。共一百七十七頁(yè)斯德哥爾摩方法

12、(fngf)示意圖 共一百七十七頁(yè)巴黎(b l)方法示意圖 共一百七十七頁(yè)曼徹斯特(mn ch s t)系統(tǒng)共一百七十七頁(yè)腔內(nèi)治療(zhlio)發(fā)展史 雷療手工(shugng)后裝機(jī)機(jī)械化低劑量率后裝機(jī)機(jī)械化高劑量率后裝機(jī)共一百七十七頁(yè)腔內(nèi)治療(zhlio)發(fā)展史低劑量率后裝腔(zhun qin)內(nèi)治療機(jī)中劑量率后裝腔內(nèi)治療機(jī)高劑量率后裝腔內(nèi)治療 共一百七十七頁(yè)腔內(nèi)治療(zhlio)發(fā)展史第一代高劑量后裝機(jī)： 由曼切斯特法或巴黎法演變而來(lái)，當(dāng)時(shí)對(duì)膀胱、直腸(zhchng)置管監(jiān)測(cè)，劑量不超過(guò)A點(diǎn)的60%。第二代高劑量后裝機(jī)： X光模擬機(jī)拍片劑量參考點(diǎn)輸入計(jì)算機(jī)優(yōu)化三維立體的高劑量率后裝機(jī)： C

13、T模擬機(jī)拍片劑量參考點(diǎn)輸入計(jì)算機(jī)優(yōu)化共一百七十七頁(yè)Brachytherapy Planning共一百七十七頁(yè)國(guó)內(nèi)較為廣泛(gungfn)使用的后裝機(jī)Selectron（荷蘭(h ln)）Buchler（西德）國(guó)產(chǎn)共一百七十七頁(yè)近距離治療用放射源(逐漸(zhjin)使用低能量短半衰期放射源)應(yīng)用傳統(tǒng)現(xiàn)在將來(lái)腔內(nèi)治療 低劑量率226Ra137Cs, 192Ir 241Am,192Ir, 169Yb 高劑量率60Co60Co, 192Ir169Yb, 192Ir組織間插植治療 手工插植226Ra137Cs, 192Ir 后裝插植-192Ir 高劑量率-192Ir169Yb, 192Ir永久性插植 常

14、用劑量率222Rn198Au198Au, 131Cs 超低劑量率-125I, 103Pd125I, 103Pd共一百七十七頁(yè)各種( zhn)放射源的特點(diǎn)放射源 鐳226 鈷60 銫137 銥192 放射比度 2.1 1 900 27.5 9 000(Cicm3) 最高3.8 1.17 0.662 0.2960.612 半衰期(年) l 590 5.3 33 0.2(74天) 特點(diǎn) 半衰期長(zhǎng),劑 能量(nngling)高 ， 比度小半衰期短， 量恒定，衰 防護(hù)困難， 不能用于比度大目前廣變產(chǎn)生氡氣， 比度大，可高劑量率泛應(yīng)用于高劑比度小，已為用于高劑量后裝治療量率后裝及組臨床所淘汰率后裝治療織間

15、照射 共一百七十七頁(yè)腔內(nèi)治療(zhlio)的劑量率低劑量率-A點(diǎn)劑量率為1-3cGy/min（ 0.62GY/hour）高劑量率-A點(diǎn)劑量率為20cGy/min （12Gy/hr)中劑量率-A點(diǎn)劑量率為3-20cGy/min (2-12Gy/hr)共一百七十七頁(yè)近距離治療(zhlio)的劑量學(xué)特點(diǎn)靶體積獲得(hud)高劑量照射，正常組織劑量很低（距離平方反比效應(yīng)）共一百七十七頁(yè)腔內(nèi)治療(zhlio)劑量參考點(diǎn)A-末端上2cm，外2cm。B-末端上2cm， A 點(diǎn)外3cm(5).F-頂端(dngdun)外2cm。宮頸口-末端。宮底-頂端延長(zhǎng)線外1cm膀胱直腸共一百七十七頁(yè)腔內(nèi)治療(zhlio)劑

16、量參考點(diǎn)共一百七十七頁(yè)盆腔(pnqing)淋巴結(jié)的梯形定位圖共一百七十七頁(yè)盆腔(pnqing)淋巴結(jié)的梯形定位下界：骶骨(dg)1-2結(jié)合中點(diǎn)連接恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)連線的中點(diǎn)，向左右旁開(kāi)6cm。上界：腰4椎體中點(diǎn)左右旁開(kāi)2cm。上底二端：腹主動(dòng)脈旁下方淋巴結(jié)。梯形二側(cè)邊中點(diǎn)：髂總淋巴結(jié)。共一百七十七頁(yè)參考(cnko)體積較之既往一個(gè)(y )平面上幾個(gè)參考點(diǎn)的劑量學(xué)不同。參考體積（ICRU 38#報(bào)告規(guī)定） 通過(guò)A點(diǎn)之等劑量面包繞的體積 （容器，放射源的配置不同，參考體積的形狀，大小不同）用長(zhǎng)，寬，高三個(gè)徑線描述。共一百七十七頁(yè)參考(cnko)體積示意圖共一百七十七頁(yè)基于(jy)影像學(xué)的近距離治療

17、流程圖基于(jy)CT圖像的施用器重建 基于CT圖像的施源器重建 優(yōu)化三維劑量分布CT圖像定義PTV 和敏感器官CT 引導(dǎo)植入施用器劑量分布評(píng)估實(shí)施治療 計(jì)劃系統(tǒng)共一百七十七頁(yè)腔內(nèi)治療(zhlio)注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。放置宮腔管一定(ydng)要達(dá)宮底。陰道容器與宮腔管放置根據(jù)腫瘤具體情況、儀器設(shè)備而定。認(rèn)真進(jìn)行紗布陰道填塞。陰道源與宮腔源的布源是要合理，既要照顧陰道、宮頸、宮底腫瘤，同時(shí)盡量減少膀胱和直腸受量。共一百七十七頁(yè)腔內(nèi)治療(zhlio)共一百七十七頁(yè)腔內(nèi)治療(zhlio)的單次量(Orton,總結(jié)56個(gè)醫(yī)療中心）平均單次劑量：7.452.0GY平均治療次數(shù)：4.820.21 注：

18、單次量低，并發(fā)癥低；單次量高，并發(fā)癥高； 降低單次量則增加分割(fng)次數(shù)，這涉及到設(shè)備人 力及患者的可接受性。 共一百七十七頁(yè)腔內(nèi)治療(zhlio)的總量A 點(diǎn)：35-42GY共一百七十七頁(yè)HDR腔內(nèi)近距離治療(zhlio)單次量與并發(fā)癥關(guān)系 (Orton 1991)并發(fā)癥類別發(fā) 生 率A點(diǎn)劑量/次 7GYA點(diǎn)劑量/次7GY重 度1.283.44中 度+重度7.5810.51共一百七十七頁(yè)LDR常規(guī)腔內(nèi)Ra療及HDR后裝治療(zhlio)(部分)療效比較% 期別 本科病例 國(guó)際(guj)年報(bào)21期 LDR HDR LDR HDR I 92.8 2/2 70.5 71.0 II 82.8 7

19、6.2 59.7 65.9 III 62.8 46.8 44.9 43.4 IV 16.7 1/5 17.8 21.2 注: LDR組:采用我科1959年1月-1966年12月宮頸癌常規(guī) Ra療2131例 (北京型Ra容器) HDR組: 采用我科1984年報(bào)10月-1987年12月宮頸癌后裝 治療 248例 (北京型后裝機(jī)) 共一百七十七頁(yè)體外與腔內(nèi)治療的配合(pih)方式按體外與腔內(nèi)治療時(shí)間順序分：先體外后腔內(nèi)先腔內(nèi)后體外目前多用體外和腔內(nèi)同期(tngq)進(jìn)行共一百七十七頁(yè)體外與腔內(nèi)治療(zhlio)的配合方式按體外與腔內(nèi)治療所給予A點(diǎn)劑量分腔內(nèi)為主體外為主目前(mqin)常用體外與腔內(nèi)作用

20、近似共一百七十七頁(yè)我院宮頸癌常規(guī)(chnggu)放療(體外放療)射線能量：6mv-x線放射(fngsh)范圍：盆腔六邊形野垂直照射，上界在腰3-4之間，8cm,下界在閉孔下緣，12cm，野最寬處在骨盆最寬處開(kāi)15-16cm源皮距，前后對(duì)穿劑量：DT45-50Gy，DT1.8Gy/日次，每周5次完成DT25-30Gy后，改中間擋鉛410cm，每周4次，同時(shí)進(jìn)行腔內(nèi)治療，其他條件不變。共一百七十七頁(yè)我院宮頸癌常規(guī)(chnggu)放療(體外放療)射線能量：6mv-x線 增加能量放射范圍：？劑量：DT45-50Gy，DT1.8Gy/日次，每周5次源皮距，前后(qinhu)對(duì)穿等中心，四野完成DT25-

21、30Gy后，改中間擋鉛410cm，每周4次，同時(shí)進(jìn)行腔內(nèi)治療，其他條件不變。共一百七十七頁(yè)我院宮頸癌常規(guī)(chnggu)放療WD機(jī)腔內(nèi)治療: 1-2次陰道盒，源旁1cm 10-24Gy，作用局部腫瘤消除。 5-6次宮腔管，A點(diǎn)35-42Gy。Selectron腔內(nèi)治療：陰道容器與宮腔管同時(shí)進(jìn)行(jnxng)，一般6次， A點(diǎn)35-42Gy。腔內(nèi)治療一般在體外完成DT25-30Gy后開(kāi)始。 共一百七十七頁(yè)宮頸癌綜合(zngh)治療共一百七十七頁(yè)宮頸癌綜合(zngh)治療同步(tngb)放化療chemoradiotherapy 共一百七十七頁(yè)宮頸癌同步(tngb)放化療 1999年美國(guó)推出由GOG

22、(the Gynecologic Oncology Group)、RTOG(the Radiation Therapy Oncology Group)、SWOG (the South West Oncology Group)執(zhí)行(zhxng)的 5個(gè)以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果，顯示同步放化療能提高生存，減少死亡危險(xiǎn)。奠定了化療在宮頸癌綜合治療中的地位，被NCI(the National Cancer Institute)推薦為宮頸癌治療的新標(biāo)準(zhǔn)。共一百七十七頁(yè)宮頸癌5組同步(tngb)放化療隨機(jī)研究研究組分期病人例數(shù) 藥物 生存率P值CT+RT RT放化療與放療RTOG

23、 9001*IB2-IVA388CF 73 58 0.004GOG 123*IB2369C 83 740.008SWOG 8797*IA2-IIA243CF 80 630.01化療方案比較GOG 85IIB-IVA368CF versus H55 CF 43 H0.018GOG 120IIB-IVA526C versus H66.4 C 49.7 H0.004GOG 120CFH versus H67.0 CFH 49 .7H0.002C: ciplatin； F: 5-FU；H: hydroxyurea。* 具有高危因素。共一百七十七頁(yè)GOG（85） J Clin Oncol 1999, 1

24、7: 1339-1348368例IIB-IVA無(wú)腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌進(jìn)行同步放化療研究。研究組DDP（50mg/m2，d1、d29）加5-FU(4g，d2-5、d30-33)與羥基脲(80mg/kg，每周兩次口服)對(duì)比。結(jié)果(ji gu)無(wú)進(jìn)展和總生存率DDP+5-FU組高于羥基脲組，中位隨診時(shí)間8.7年，生存率分別為55%、43%。 共一百七十七頁(yè)GOG（120）N Engl J Med 1999,340: 1144-1153526例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IIB-IVA宮頸癌隨機(jī)分成三組進(jìn)行分析(fnx)。第一組DDP40 mg/m2，每周一次，共六周。 第二組DDP50 mg/m2，d1,d29

25、 +FU 4g，96小時(shí)滴入，d1,d29 + 口服羥基脲2 g/m2，每周二次，共六周。 第三組口服羥基脲3 g/m2，每周二次，共六周。共一百七十七頁(yè)GOG（120）N Engl J Med 1999,340: 1144-1153結(jié)果(ji gu)接受含DDP綜合治療的兩組病人，無(wú)進(jìn)展生存率及生存率均高于單純口服羥基脲綜合治療組。中位隨診時(shí)間35月，局部進(jìn)展分別是19%、20%和30%，2年無(wú)進(jìn)展生存分別是67%、64%及47%，總生存率分別是66.4%、67.1%和49.7%。 共一百七十七頁(yè)GOG（123）N Engl J Med 1999, 340: 1154-1161369例無(wú)淋巴

26、結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸(n jn)腫瘤直徑4cm IB的病人進(jìn)行隨機(jī)分組研究。研究組體外放療加腔內(nèi)放療累計(jì)A點(diǎn)量75GY和B點(diǎn)量55GY，在體外放療中同時(shí)進(jìn)行DDP40mg/m2，每周一次，共六周，放療后3-6周輔助全宮切除術(shù)。中位隨診時(shí)間36個(gè)月，生存率研究組高于對(duì)照組，分別是 83%和74%。共一百七十七頁(yè)RTOG（9001）-1N Engl J Med 1999, 340: 1137-1143388例IB-IVA（IB宮頸腫瘤直徑(zhjng)5cm）宮頸癌進(jìn)行隨機(jī)分組研究。研究組盆腔加腹主動(dòng)脈旁體外放療45GY，DDP+5FU輔助化療兩周期，再接受1-2次低劑量率腔內(nèi)放療。中位隨診時(shí)間43月，5年

27、生存率73%和58%，無(wú)進(jìn)展生存率67%和40%，局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率單純放療組高于輔助化療組?；熃M急性副作用高于單純放療。 共一百七十七頁(yè)RTOG（9001） -2J Clin Oncol 2004,22: 872-880 8年總生存率、無(wú)病生存率同步放化療組均高于單純放療(fn lio)組，分別是67%及41%、61%及36%。局部失敗率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率同步放化療組均低于單純放療組，分別是18%及35%、20%及35%。兩組晚期副作用相似。共一百七十七頁(yè)SWOG（8797）J Clin Oncol 2000,18: 1606-1613243例手術(shù)后有高危(o wi)因素的IA2、IB和IIA

28、宮頸癌進(jìn)行術(shù)后放療與術(shù)后放化療對(duì)比研究。這組研究與其他四組不同，化療采用DDP+5FU，于放療期間給與兩療程，放療結(jié)束后再用兩療程。結(jié)果放化療組與單純放療組的無(wú)進(jìn)展生存率分別是80%和63%，生存率化療組也優(yōu)于單純放療組。共一百七十七頁(yè)Roberts KB Int J Cancer 2000,90: 206-223160例IB-IVA宮頸鱗癌病人，采用絲裂霉素C（15mg/m2，放療第一、六周靜脈注射(jn mi zh sh)）作為輔助化療進(jìn)行隨機(jī)研究。中位隨診時(shí)間46月，輔助化療組與單純放療組相比，4年無(wú)病生存率、局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別是71%比44%、78%比63%、85%比6

29、1%?；熃M只有輕微的血液毒性，顯示絲裂霉素C作為輔助化療是可行的 。共一百七十七頁(yè)Thomas G Gynecol Oncol 1998,69: 137-145234例IB-IVA（IB或IIA宮頸腫瘤直徑5cm或病理證實(shí)(zhngsh)盆腔淋巴結(jié)浸潤(rùn)）宮頸癌病人，放療期間增加5Fu化療進(jìn)行四組隨機(jī)研究。第一組常規(guī)放療，第二組常規(guī)放療合并5Fu，第三組超分割放療，第四組超分割放療合并5Fu。中位隨診時(shí)間59個(gè)月，四組5年生存率分別時(shí)45%、53%、58%和61%， 認(rèn)為放療期間增加5Fu 對(duì)5年生存率無(wú)改善。 共一百七十七頁(yè)P(yáng)earcey R J Clin Oncol 2002,20: 96

30、6-972253例宮頸腫瘤5cm或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IB-IVA宮頸鱗癌進(jìn)行(jnxng)隨機(jī)研究。輔助化療采用DDP40mg/m2周療。中位隨診時(shí)間是82個(gè)月，無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和3年級(jí)5年生存率無(wú)區(qū)別（69%比66%，62%比58%）。認(rèn)為放療期間輔助順鉑周療，在盆腔控制和生存率上未顯示出益處，而應(yīng)集中精力于放療細(xì)節(jié)上。共一百七十七頁(yè)同步(tngb)放化療放療期間同時(shí)進(jìn)行化療，而放療不間斷。在同步放化療中放療與化療相互之間的作用機(jī)理目前尚不十分清楚。最初，放療合并化療的目的是放療控制局部病灶，而化療控制放射野外的亞臨床病灶和轉(zhuǎn)移病灶。然而，隨著臨床的應(yīng)用，結(jié)果(ji gu)證明同步放化療除了使腫

31、瘤縮小和消滅微小轉(zhuǎn)移病灶之外，他們之間具有協(xié)同作用。共一百七十七頁(yè)同步(tngb)放化療理論依據(jù)因?yàn)槟[瘤細(xì)胞在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，處于不同細(xì)胞周期的腫瘤細(xì)胞對(duì)放射敏感性不同，同步放化療后使不同細(xì)胞周期的腫瘤細(xì)胞同步化，如5-FU，順鉑（DDP），紫杉醇類等藥物能夠抑制微管解聚，可使腫瘤細(xì)胞停滯于G1/S期，有助于增強(qiáng)(zngqing)腫瘤的放射敏感性。放療主要作用于處于G1/S期的細(xì)胞，而部分化療藥是針對(duì)G2/M期的細(xì)胞周期特性藥物，二者合用可以同時(shí)對(duì)處于不同細(xì)胞周期時(shí)相的腫瘤細(xì)胞發(fā)揮作用。共一百七十七頁(yè)同步(tngb)放化療理論依據(jù)化療也能通過(guò)直接腫瘤細(xì)胞毒性、腫瘤細(xì)胞周期同步化和抑制亞致死放射

32、修復(fù)來(lái)增加放射劑量反應(yīng)曲線的梯度，以達(dá)到增加腫瘤細(xì)胞死亡化療可抑制放療間期腫瘤細(xì)胞的再增殖(zngzh)化療可抑制放療后腫瘤細(xì)胞的亞致死性損傷修復(fù)?；熆梢种颇[瘤細(xì)胞的再群體化，減少放療后的復(fù)發(fā)。共一百七十七頁(yè)同步(tngb)放化療優(yōu)點(diǎn)同步放化療避免了延遲盆腔(pnqing)放療時(shí)間。 共一百七十七頁(yè)早期(zoq)宮頸癌同步放化療GOG 123# 共一百七十七頁(yè)早期(zoq)宮頸癌同步放化療Morris等比較(bjio)放療和放化療的隨機(jī)III期試驗(yàn)270例局部腫瘤5cm或有盆腔淋巴結(jié)受累的IBIIB期患者，隨機(jī)分在放療組和放化療組。放療方案在兩組中略有不同：?jiǎn)渭兎暖熃M的放射野為盆腔野加腹主動(dòng)

33、脈野（上界延伸至第1、2腰椎之間），放化療組的放射野僅為盆腔大野兩組的放療劑量相同，體外放療45Gy，聯(lián)合腔內(nèi)放療，A點(diǎn)的總劑量為85Gy化療方案為順鉑40mg/m2 /天，第14天，5-FU 4g，96小時(shí)靜脈滴注，間隔3周重復(fù)，共3療程結(jié)果：放化療組的5年生存率明顯高于單純放療組（77% vs 58%，P=0.002）。共一百七十七頁(yè)宮頸癌綜合(zngh)治療新輔助(fzh)化療neoadjuvant chemotherapy共一百七十七頁(yè)新輔助(fzh)化療新輔助化療是一種連續(xù)治療方法，在放療前或術(shù)前先給1-3療程化療。目的是使腫瘤對(duì)化療產(chǎn)生反應(yīng)，減少腫瘤負(fù)荷和消滅(xiomi)微小轉(zhuǎn)移

34、病灶。化療藥物和放射線作用于腫瘤細(xì)胞的不同亞群，化療后使腫瘤細(xì)胞周期同步化。共一百七十七頁(yè)新輔助(fzh)化療新輔助化療的療效很不確切。由于治療(zhlio)前腫瘤體積大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后因素之一，同時(shí)認(rèn)為新輔助化療比同步放化療毒性少，因此有部分作者贊同進(jìn)行新輔助化療。目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道新輔助化療對(duì)局部腫瘤近期反應(yīng)明顯，但對(duì)生存率無(wú)改善。共一百七十七頁(yè)宮頸癌新輔助化療(hu lio)隨機(jī)研究作者例數(shù)方案化療反應(yīng)率 生存率CT/RT (%)RT (%)P值Napolitano V192BOP8178.673.2NSTattersall MH 260EpP7247700.02Sundfor

35、K 94 PF 53 38 40 NSKumar L 177 BIP 70 3843 NSTabata 61 BOMP 72 43 52 NSSouhami L 107 BOMP 47 23390.02Leborgne F 130 BOP 68 3849 NSB: bleomycin; P: cisplatin; Ep: epirubicin; F: 5-FU; I: ifosfamide; O: vincristine; M: mitomycin C;共一百七十七頁(yè)宮頸癌新輔助(fzh)化療（ Napolitano U）Napolitano U等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，比較傳統(tǒng)治療方法(fng

36、f)（單純手術(shù)或單純放療）與NAC聯(lián)合手術(shù)或放療的結(jié)果192例Ib2 IIb期宮頸癌患者隨機(jī)分為NAC組和單純手術(shù)或單純放療組（CO組）NAC為順鉑、VCR和BLM三藥化療，共3療程共一百七十七頁(yè)宮頸癌新輔助(fzh)化療（ Napolitano U）隨訪5年以上，結(jié)果顯示，NAC組和CO組中Iba期的5年生存率各是78.6%和73.2%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組的5年無(wú)瘤生存率各是77.1%和64.3%，差異顯著（P0.05）。兩組中IIb期的5年生存率各是68.7%和64.3%，5年無(wú)瘤生存率為56.2%和57.1%，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異因而研究者認(rèn)為，宮頸癌對(duì)NAC反應(yīng)良好，能夠使更多的患者(hu

37、nzh)接受手術(shù)治療。共一百七十七頁(yè)宮頸癌新輔助(fzh)化療（ Napolitano U）5年生存率 5年無(wú)瘤生存率 Iba期 IIbIba期 IIb NAC組 78.6%*68.7%*77.1%#56.2%*CO組 56.2%*64.3%*64.3%#57.1%*共一百七十七頁(yè)Meta-analysis European Journal of Cancer 2003 (39): 2470該分析是由宮頸癌新輔助化療薈萃分析協(xié)作組（Neoadjuvant Chemotherapy for Cervical Cancer Meta-analysis Collaboration）對(duì)21項(xiàng)關(guān)于宮頸癌

38、新輔助化療的隨機(jī)性臨床研究進(jìn)行的薈萃分析將NAC聯(lián)合放療或手術(shù)分別相應(yīng)地與單純放療或手術(shù)的療效相比較，目的在于評(píng)價(jià)NAC對(duì)于局部晚期宮頸癌的作用(zuyng)納入這項(xiàng)分析的各項(xiàng)臨床研究于1975年1月至2000年9月間進(jìn)行，包括2,074例患者，隨訪時(shí)間為1.59.0年。 共一百七十七頁(yè)Meta-analysis European Journal of Cancer 2003 (39): 2470結(jié)果顯示：與單純(dnchn)局部治療相比，化療周期14天或DDP的劑量強(qiáng)度25 mg/m2/w的NAC有益于延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間（風(fēng)險(xiǎn)比HR=0.83, 95% 可信區(qū)間CI=0.691.00, P=

39、0.046）；反之，化療周期長(zhǎng)于14天或者DDP的劑量強(qiáng)度不足25 mg/m2/w的NAC則不會(huì)給患者的預(yù)后帶來(lái)好處（HR=1.35, 95% CI=1.111.14, P=0.002）。 共一百七十七頁(yè)Meta-analysis European Journal of Cancer 2003 (39): 2470另外，為了比較NAC加手術(shù)(shush)與單純根治性放療的療效，對(duì)其中5項(xiàng)臨床試驗(yàn)（共872例患者）進(jìn)行了薈萃分析存活患者的中位隨訪時(shí)間3.99.0年在NAC聯(lián)合手術(shù)組的453例患者中死亡166例，而單純放療組419例患者中死亡202例與單純放療相比，NAC加手術(shù)可使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低35

40、%，5年生存率上升的絕對(duì)值為14% 共一百七十七頁(yè)Meta-analysis European Journal of Cancer 2003 (39): 2470雖然各項(xiàng)研究的設(shè)計(jì)和結(jié)果之間存在(cnzi)一些差異，但總的結(jié)果表明NAC能給患者的預(yù)后帶來(lái)明顯的益處(HR=0.65，P =0.0004)。但同時(shí)應(yīng)注意化療周期和劑量對(duì)療效的影響。共一百七十七頁(yè)宮頸癌綜合(zngh)治療術(shù)前放療(fn lio) 共一百七十七頁(yè)術(shù)前放療(fn lio)宮頸癌是放療敏感性腫瘤，因此對(duì)于巨塊型或陰道受累較多等合并不良預(yù)后因素的早期宮頸癌可考慮術(shù)前放療，以縮小腫瘤，提高完全(wnqun)切除的可能性，降低癌

41、細(xì)胞活性及術(shù)中播散。 共一百七十七頁(yè)術(shù)前放療(fn lio)術(shù)前放療多采用腔內(nèi)放療，劑量一般為全程腔內(nèi)放療劑量的1/31/2，約20Gy30 Gy一些學(xué)者給予(jy)全量腔內(nèi)放療和/或體外放療劑量的1/2（30GY左右），但通常都低于全量放療。 術(shù)前腔內(nèi)放療可縮小局部病灶，提高手術(shù)切除率，但對(duì)盆腔淋巴轉(zhuǎn)移無(wú)顯著改善。共一百七十七頁(yè)術(shù)前放療(fn lio)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦科）對(duì)于IbIIa期患者中合并不良預(yù)后因素的宮頸癌，給予術(shù)前腔內(nèi)放療(fn lio)劑量約20Gy30 Gy術(shù)前放療2周后行宮頸癌根治術(shù)46例IbIIa期患者5年和10年生存率分別為95.6%和86.0%。共一百七十七

42、頁(yè)術(shù)前放療(fn lio)（Resbeut）Resbeut 等報(bào)道(bodo)192例Ia2IIa期患者接受60 Gy的近距離照射后手術(shù)71.3%的患者病理學(xué)CR，其中Ia2期為85.7%，Ib1期72.9%，IIa期為40%Ib1期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9%，IIa期則為30%。9例（4.6%）盆腔復(fù)發(fā)。總的無(wú)瘤生存率為91.2%，其中Ia2期為96.2%，Ib1期91%，IIa期為84.4%共一百七十七頁(yè)術(shù)前放療(fn lio)（Charvolin Jy）Charvolin Jy等研究了術(shù)前放療的療效。314例IBIIB期宮頸癌患者入組，局部腫瘤4cm者（占82%）給予腔內(nèi)放療，6065Gy局

43、部腫瘤大于4cm者則先進(jìn)行體外放療36Gy，然后腔內(nèi)放療30Gy。放療后6周行根治性手術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)。放療后腫瘤完全消除者占64%，5年和10年生存率分別(fnbi)為81%和70%。該研究獲得了滿意的療效，但應(yīng)考慮到其研究對(duì)象中局部腫瘤4cm者占絕大多數(shù)的原因。對(duì)于術(shù)前放療的方式、劑量以及對(duì)生存率的影響均有待進(jìn)一步研究。共一百七十七頁(yè)宮頸癌綜合(zngh)治療術(shù)前放化療 共一百七十七頁(yè)術(shù)前放化療 （Modarress M）Modarress M等比較了術(shù)前化療和術(shù)前放化療治療IbIIb期巨塊型宮頸癌的療效。共有60例患者入組術(shù)前化療組的方案為：順鉑（DDP）50 mg/m2 ，長(zhǎng)春新堿（VCR）1 mg/m2，每710天重復(fù)給藥，共3個(gè)療程(liochng)。術(shù)前放化療組：DDP化療50 mg/m2，每周給藥一次；盆腔體外放療45 Gy。 共一百七十七頁(yè)術(shù)前放化療（Modarress M） 手術(shù)在所有術(shù)前治療結(jié)束(jish)后46周時(shí)進(jìn)行。兩種治療的毒性反應(yīng)均較輕微，在放化療組出現(xiàn)2例膀胱生殖道瘺，有4例發(fā)生長(zhǎng)期腎盂積水，需要應(yīng)用輸尿管支架。術(shù)前達(dá)到完全或部分臨床緩解的患者比例在兩組中沒(méi)有顯著差異。術(shù)后病理檢查結(jié)果表明，二組患者殘存腫瘤的大小沒(méi)有差別但是相比之下，化療組中具有殘