ERCP操作經(jīng)驗體會

1、1眾所周知，ERCP目前是消化內(nèi)科介入治療的頂級技術(shù)。這項技術(shù)的問世與不斷提高、發(fā)展，已經(jīng)使大量的膽胰疾病患者避免了手術(shù)，通過微創(chuàng)的方法獲得了有效治療。我國的ERCP技術(shù)已逐步普及，目前許多縣級醫(yī)院都可以開展這項技術(shù)。但ERCP技術(shù)畢竟是一項高風(fēng)險、操作難度很大、對操作醫(yī)師的理論知識、操作技能、經(jīng)驗有很高要求的醫(yī)療技術(shù)。在美國，ERCP操作是被做為手術(shù)同等對待的。前段時間，本版的單人腸鏡操作體會交流帖引起了大家的熱烈反響，回帖很多，使大家獲得了許多收獲。但迄今尚無系統(tǒng)討論ERCP操作經(jīng)驗的帖子。因此本人在此開設(shè)專帖，請大家踴躍討論有關(guān)ERCP的各種話題。討論內(nèi)容包括：一、ERCP操作技巧交流；

2、二、ERCP典型病例討論；三、少見、典型的ERCP圖片交流；四、自己在從事ERCP工作中的經(jīng)驗與教訓(xùn)。等等，但也不限于上述。歡迎大家踴躍發(fā)言！2難點：1、胃畢II式術(shù)后病人的十二指腸鏡操作、乳頭插管；2、十二指腸憩室內(nèi)乳頭病人的ERCP操作；請各位高手賜教。另，一點小經(jīng)驗：1、EST時，盡量避免做無效切開（即只放電，看見冒煙，但切開力度不大），這樣說明高頻電頻率不夠，往往造成乳頭部位水腫，影響胰管引流，導(dǎo)致高淀粉酶血癥甚至胰腺炎。2、可以用鼻膽引流管，根據(jù)不同的需要，制作膽管支架，先端用手術(shù)刀片打上側(cè)孔，放在熱水中塑型。一可節(jié)約費用，二可靈活選擇長度。3請各位高手能否提示下如何順利插入十二指腸

3、鏡到降段，最好能配圖，我代各位新手謝謝了4如何拉鏡子？請詳細說明，謝謝！5曾跟隨李文教授規(guī)范學(xué)習(xí)，現(xiàn)在能獨立完成基本操作，個人下鏡體會，進咽部由于先端較圓滑，故較容易插入，進鏡4050cm左右，左右擺動鏡身尋找胃小彎，找到胃小彎后稍進鏡可進入胃體部，一定要少送氣，此時可見到前后胃壁比較貼近，形成一條扁平的縫隙，抬大鈕進鏡，落日征進鏡后，如視野一片紅，稍稍退鏡同時向右轉(zhuǎn)鏡身后可見降段，看著對側(cè)腸壁向右轉(zhuǎn)鏡身輕輕拉直鏡身，有時不用旋轉(zhuǎn)鏡身也能拉直，有機會在傳一些詳細圖片。個人感覺v系列鏡子不如t系列。希望對大家有所幫助，總之要把中心定在屏幕中間最下方。6一點小經(jīng)驗Q希望斑竹能給加分）T管引流的病人

4、，若行ERCP插管困難，可經(jīng)T管插入導(dǎo)絲逆行入十二指腸腔內(nèi),用圈套器自活檢孔道取出導(dǎo)絲,再進行造影管等其他操作同時感謝樓上的介紹7ERCP的確不容易做，插管技術(shù)過關(guān)后其它問題相應(yīng)好辦了，見過一些90歲的老人，膽道結(jié)石梗阻，但那乳頭耷拉著，又有水腫，又軟塌塌的，連開口都不好找，預(yù)切開都不好下手，風(fēng)險大，算了吧。在我們?nèi)∈幸话愫苌傩写笄虚_，還是小心為好，但也出現(xiàn)了在拉結(jié)石過程中使用拉鏡的方式（在天津南開醫(yī)院進修時看見范主任和唐主任經(jīng)常用這一招，雖然他們告誡我們要慎重使用，不要學(xué)他們，但我們有時也忍不住用）而致結(jié)石嵌頓，不過我們用圈套器把它弄出來了，虛驚一場。做ERCP和做單人結(jié)腸鏡一樣，要達到非

5、常自如地控制鏡子那么長的鏡子要很好地控制鏡頭那需要比較深厚的基本功，在操作中慢慢體會，用心地去做就會得心應(yīng)手。8難點：1、胃畢II式術(shù)后病人的十二指腸鏡操作、乳頭插管；、十二指腸憩室內(nèi)乳頭病人的ERCP操作；對于難點1有兩個小辦法：1、先使用前視鏡找到吻合口，區(qū)分輸入和輸出襻，在輸入襻找到十二指腸乳頭，通過內(nèi)鏡留置一斑馬導(dǎo)絲，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入十二指腸鏡，即可找到乳頭。2、也可先用銀夾標記輸入襻，再行十二指腸鏡檢查。9曾在四軍大西京醫(yī)院學(xué)習(xí)ERCP,現(xiàn)在能獨立完成基本操作，個人鏡下體會，進咽部盲進已經(jīng)要慢，避免患者惡心影響后面得操作，慢扣大扭進入食道，回旋扭自然，鏡身左旋向下，進鏡4050c

6、m左右，一定要少送氣，此時扣大鈕進鏡并左旋看到幽門后，推大鈕落日征進鏡后，如視野一片紅，稍稍退鏡同時推大鈕向右轉(zhuǎn)鏡身后可見降段，向右轉(zhuǎn)鏡身扣大扭輕輕拉直鏡身，此時大越60cm，整個過程講究順應(yīng)性，但胃鏡操作要已經(jīng)熟煉，插管是不要盲目得亂插，避免乳頭痙攣水腫。10一點小經(jīng)驗T管引流的病人，若行ERCP插管困難，可經(jīng)T管插入可通導(dǎo)絲得細軟管（如營養(yǎng)管）逆行入十二指腸腔內(nèi),退道絲，聰明刀頂住細軟管后進斑馬導(dǎo)絲，隨退細軟管邊進用聰明刀，成功完成插管,再進行其他操作。11開展ERCP要求內(nèi)鏡醫(yī)師能熟練操作十二指腸側(cè)式鏡，我們的體會是將十二指腸側(cè)式鏡調(diào)整大旋扭，上抬90度，側(cè)式鏡即成為直視鏡，操作迎刃而解

7、。其次進十二指腸后采用拉直法很快找到乳頭，調(diào)整乳頭位置、內(nèi)鏡與乳頭距離、插管的方向和角度,插管前要仔細觀察乳頭開口,插管時需輕、快、準,如造影管與所要造影的膽管或胰管不形成夾角,只需輕輕插入造影管即可成功,膽管多向上、位于11,12點方向,胰管多呈水平,位于2,3點方向,胰管插管時只需插入數(shù)毫米即可顯影,膽管插入時有時有落空感或輕松感,如只需了解膽管疾病,可將導(dǎo)管插深一些,這樣即可避免造影劑外溢,又能避免造影劑返流入胰管而致的腹痛及化學(xué)性胰腺炎。切忌盲目亂插或用力插管,因用力不當會促使Oddis括約肌痙攣,使導(dǎo)管插入困難,甚至損傷乳頭開口處粘膜,粘膜充血、水腫或少量出血,而使插管失敗。從膽、胰

8、管的解剖學(xué)來看80%以上有共同通道,但其共同通道的長短、與乳頭開口的角度以及膽胰管匯合的角度各異,在實際操作中要完全做到選擇性造影是有難度的，只有在實踐中不斷提高。常見的治療性ERCP未成功的原因有:膽總管內(nèi)結(jié)石過大、過硬，未能碎石成功。結(jié)石超過20mm,大多須進行內(nèi)鏡下機械碎石治療，小于10mm的結(jié)石，經(jīng)EST切開后，可以經(jīng)網(wǎng)石籃取石。碎石未成功的5例，直徑都超過20mm。拉取結(jié)石時應(yīng)避免使用暴力向外拉內(nèi)鏡，這樣容易造成壺腹部撕裂損傷，應(yīng)采用“插鏡右旋向下”的聯(lián)合動作使用方向與膽管的軸線方向一致，有利于結(jié)石的取出，取石順序應(yīng)遵循“先下后上、先小后大”的原則，避免一次套取過多的結(jié)石引起取石籃在

9、乳頭部嵌頓。膽總管內(nèi)結(jié)石過大、過硬,未能碎石成功，可先置入一根塑料膽道支架，經(jīng)過3-6個月的引流，一般結(jié)石會有所縮小，再行碎石易成功，如一次取不凈，可數(shù)次進行，取凈為止。放置金屬支架，支架定位必須準確，釋放前可略深一點，釋放過程中可不斷后拉調(diào)整。內(nèi)引流管或鼻膽管要在明確膽總管狹窄的性質(zhì)、程度后,再選擇合適的器材和方法,耐心操作,不要強行通過狹窄管道,以免損傷膽管、出血、甚至穿孔。提高逆行胰膽管造影術(shù)的安全度，減少并發(fā)癥是開展治療性ERCP成功的重要因素。12向各位前輩請教一下，本人做ercp共16例，但有1例病人不能將鏡身拉直，請教大家有那些情況，影響鏡身拉直，如何處理，在此小弟先謝過大家了。

10、131懷疑慢性胰腺炎的病例，在注射造影劑之前應(yīng)常規(guī)拍攝腹部X線片（或CT），以了解胰腺區(qū)域有無異常密度影。2重度慢性胰腺炎的病例，往往胰管開口附近有狹窄，插管及顯影較為困難，應(yīng)反復(fù)調(diào)整插管部位及角度，必要時先行膽管括約肌切開，然后仔細辨認胰管開口。3應(yīng)盡可能做到胰管深部插管，輕度加壓造影，以確保胰管末梢及分支胰管能清晰顯示。4應(yīng)強調(diào)常規(guī)顯示膽道系統(tǒng)，既可幫助排除膽源性胰腺炎的可能，如發(fā)現(xiàn)膽總管下段特征性變化，又可有助于診斷的確立。5發(fā)現(xiàn)胰管嚴重病變，通常需行主胰管引流，否則術(shù)后可能加重或誘發(fā)胰腺炎的發(fā)作，可行鼻胰管引流，術(shù)后觀察數(shù)日，無特殊可予拔除。14我們做ERCP最怕出現(xiàn)胰腺炎，造影時我們

11、可以先進斑馬導(dǎo)絲，判斷是膽管方向后再注射造影劑，這樣可減少胰腺炎產(chǎn)生的概率。現(xiàn)在造影一般都喜歡用聰明刀，可以多一個調(diào)整方向的措施，同時造影后如發(fā)現(xiàn)結(jié)石較大，需要切開時可減少一個步驟，可直接乳頭切開。不知各位戰(zhàn)友做ERCP時網(wǎng)籃用多久丟棄，有一次我們一個網(wǎng)籃大概用的時間太久了，取石進居然在斷了，結(jié)石和網(wǎng)籃都嵌頓在乳頭那了，真是要命！一般的異物鉗或圈套器套不牢，后來還用碎石網(wǎng)套住斷端拔出，真是險！還是上面說的不要隨便拔鏡取石。15簡單談下造影劑的使用問題，希望大家補充，也希望版主能給俺加分，謝謝牢記造影劑置換概念，（抽取膽汁，注射造影劑），避免膽道感染和胰腺炎的發(fā)生在更換導(dǎo)絲的時候，注意造影管內(nèi)殘

12、留造影劑或鹽水，若導(dǎo)管在胰管內(nèi)，若為潤滑導(dǎo)絲，注射鹽水，極容易造成胰腺炎。3嚴重膽道梗阻病人，若未解決通暢引流問題之間，不要注射造影劑，可根據(jù)術(shù)前MRCP結(jié)果及術(shù)中導(dǎo)絲行徑判斷梗阻部位及治療方法。4若梗阻病人未解除梗阻而注射造影劑，應(yīng)立即行PTCD或中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，16幾點建議：1懷疑胰膽管的共同通道過長時，應(yīng)囑病人轉(zhuǎn)動體位以排除膽胰管重疊所致的假象；2共同通道超過15mm即可確診；如不足15mm，應(yīng)動態(tài)透視或連續(xù)攝片觀察，如壺腹收縮運動區(qū)明顯短于共同通道，仍可確診。測量共同通道長度時應(yīng)考慮到包括乳頭收縮段的長度，較為簡便且精確的辦法是：將一金屬頭的導(dǎo)管放在乳頭口外攝片，測量金屬標記到膽胰管匯合

13、處的長度。17有關(guān)選擇性插管造影的體會，幾點建議，希望版主一定給加分。1，胰管選擇法：胰管開口的解剖位置在乳頭開口的右下方，易于顯示。但在病理情況下有時必須顯示而又難顯示時，即用胰管選擇法。其方法是，術(shù)前將導(dǎo)管尖端塑削平直，輕輕用力抬舉器，操作者右斜身將導(dǎo)管從開口下緣3點位置淺插入，易于顯胰管。2，膽管顯影法：操作者塑導(dǎo)管尖端呈上翹14度角，去彎拉直鏡身后，使導(dǎo)管與腸腔平行向開口左上角上翹插入開口，從開口左上角邊緣下壓粘膜插入，導(dǎo)管與開口中心相接觸時，用抬舉器直接插入，均可避開胰管開口和進入膽管時避免肌性膈的阻擋。插管時如發(fā)現(xiàn)乳頭旁漏口，從漏口插管極易顯膽管。18插管造影的技巧：對準開口，拉直

14、窺鏡至門齒6070cm，視野在1012點方位對準開口插管，如此反復(fù)多次不能對準開口，應(yīng)將窺鏡退回胃腔重新進入十二指腸予以調(diào)整。對不準開口的原因，常因鏡身在胃腔內(nèi)彎曲太多呈e型倒勾狀。糾正的方法是，當鏡身已進100200cm才到達十二指腸窺見乳頭時，向上彎曲鏡端，小旋紐右彎曲鉤住腸壁的一部分退鏡，會使乳頭和開口由遠變近，由上變下，越退越清楚地去彎拉直法，重新對準開口插管，是選擇性膽管造影的最好方位。希望版主一定給加分！19我在上海進修ERCP,覺得，所有的操作關(guān)鍵在于心態(tài)的把握。只有心態(tài)穩(wěn)定，所學(xué)習(xí)的及書上看到的，才能發(fā)揮出來，甚至有創(chuàng)新。而操作技巧，一定是在基本操作穩(wěn)定后才能表現(xiàn)出來的。據(jù)我所

15、知，僅插管，在不同的地方，使用的器械先后及造影劑的使用均不相同。因此，基本功非常重要。20一點經(jīng)驗：1、進鏡一般不難，勾型胃有時很難越過胃脊；手術(shù)或腫瘤易引起球部變形，通過幽門較難。2、插管時一定要先仔細觀察，不要盲目插管，以避免乳頭水腫痙攣，盡量拉近乳頭插管。位置方向書上有。3、插管前，可先插入導(dǎo)絲，在刀頭上露出12mm，淺插后調(diào)整方向，導(dǎo)絲可直接插入膽管或胰管，成功率較高。4、不要盲目使用造影劑，根據(jù)病情，注入少量造影劑達到診斷目的即可。尤其在膽道梗阻時應(yīng)注意。5、盡量避免雙顯影除非有必要。以減少手術(shù)后發(fā)生胰腺炎的機會。6、切開時方向一定要掌握好，不要盲目切開，尤其在插不上管時切開乳頭，一

16、定要慎重，盲目切開不一定有利于插管。7、切開乳頭時，根據(jù)機器不同，調(diào)整好電切刀頻率，盡量淺插逐漸切開，不要深插切開，這樣切開較慢，組織損傷較大，容易造成術(shù)后水腫。8、重視術(shù)后引流，有條件盡量引流，減少術(shù)后并發(fā)癥。一點經(jīng)驗，希望加分！有機會上傳圖片！21這里的人氣還是不怎么旺，畢竟ERCP做的人不是很多，這也不難理解，即使是很多三甲醫(yī)院也沒有較好開展。一方面技術(shù)難度，不是一下子能搞起來的，不象單人結(jié)腸鏡，搞不好還可以換回雙人嘛，即使做不到回盲部也能看到部分結(jié)腸，ERCP做不成功就是不成功，比較容易產(chǎn)生挫敗感，風(fēng)險也比較大一點。還需要放射科的支持，沒有C臂吃放射線可不少，特別是剛開始階段。有C臂也

17、要吃不少，真是讓人頭痛。還有ERCP并不象心內(nèi)科，冠心病病人還是很多的，適應(yīng)癥有泛濫的趨勢，而且收費比ERCP高多了，二甲醫(yī)院開展基本是虧本。三甲醫(yī)院大部分也不見得賺錢，你說那個領(lǐng)導(dǎo)舍得花那么多錢投入?？剖乙灿谐杀竞怂?，沒有錢賺的事誰去做，還冒著比較大的風(fēng)險呢。我自己做了那么多年下來也覺得沒意思了，對身體傷害大，還沒有什么好處，也沒價值體現(xiàn)，放射科還有放射補貼和放射假，我們有什么？什么也沒有。22插管方向選擇相關(guān)因素：1抬鉗器2大小鈕進出鏡子左右旋轉(zhuǎn)鏡身5左右鈕6吸給氣*右旋鏡身，左打鈕，可以轉(zhuǎn)換乳頭軸向希望版主加分，謝謝23有關(guān)深部膽總管插管困難：結(jié)石的乳頭部嵌頓或腫瘤的侵潤均可影響膽總管的

18、深插管，在這種情況下，往往表現(xiàn)為乳頭球部膨大，開口受膽總管壓力的影響，朝向下方，普通導(dǎo)管不易插管成功，可選用較硬的附件，也可選用乳頭切開刀插管，便于調(diào)整方向，又有一定的硬度，容易成功。若仍困難，則可用針狀切開刀，從乳頭上方隆起處向上下切開。版主怎么扣了我的加分呢？三分變成了二分了，哎！24乳頭插管時多用“短鏡拉直狀態(tài)”，但有時在乳頭位置調(diào)整不好，切開刀方向與膽總管軸走向不一致時，我們也用“大彎胃”操作，即向下推鏡，使鏡頭靠近乳頭，調(diào)整好角度插管。253200584wrote:如何拉鏡子？請詳細說明，謝謝！側(cè)視鏡進咽喉部較胃鏡容易，進入食道后如無阻力則可放心深插，距門齒4050cm時可充氣，將內(nèi)

19、鏡大鈕上推，鏡頭就可見胃腔黏膜，順著黏膜方向前進很快見到胃角，說明前進方向正確。進幽門時見小半個開口（落日現(xiàn)象）就可到十二指腸，右旋鏡身即可進入降部，看見乳頭時就可拉鏡，拉鏡前將小旋鈕右旋固定。拉鏡一定要慢，看見乳頭逐漸靠近鏡頭，再調(diào)整，使乳頭位于視野舒服位置即可。請版主加分，謝謝！26任何操作達到一定水平更要重視細節(jié)，ERCP及延伸的操作也是如此，本人感覺在復(fù)雜膽道梗阻時一定要引流充分，不是只要放進支架就行，否則即使放進支架也容易導(dǎo)致感染，尤其對于肝門部梗阻導(dǎo)致左右肝管阻塞，單純一側(cè)引流雖然解決黃疸，但是往往不易完全糾正感染。27乳頭開口在憩室邊緣時，乳頭切開取石后再次發(fā)生結(jié)石，再次取石乳頭

20、以最大范圍切開，治療上除了再復(fù)發(fā)再取石，有沒有避免再復(fù)發(fā)或減少復(fù)發(fā)的方法，現(xiàn)在每1年復(fù)發(fā)1次.28小生也來說說自己的認識：ERCP插管最重要的有兩條，一是調(diào)整乳頭位置和開口，做到（和內(nèi)鏡像）面對面，其次就是切開刀的軸向和膽管的軸向保持一致（軸對軸）.在開口頂部11點方向插管.我看到很多初學(xué)者找到乳頭后就急不可耐，對著開口就插，也不管是不是軸對軸了.掌握這兩條我想對大家可能會有所幫助的.（重要經(jīng)驗，斑主加分?。?9也說二句:本人目前還算新手，看了不少的書，也看了不少高手的操作，等鏡子到了自己手里就發(fā)硬，最近有點進步，說出來，算共勉？發(fā)現(xiàn)開始做的時候最大的問題是心理問題，表現(xiàn)在胃竇不肯進鏡，緊張后

21、更不敢把幽門變扁（由圓形扁半圓形），到了十二指腸后左右鈕不太敢動，惶論什么拉鏡、取直、找軸線等等。30我也是新手，05年看了很多，06年學(xué)習(xí)了4月，現(xiàn)在有些體會，幾個月下來，感覺消化內(nèi)鏡有幾項是頂級技術(shù),如ERCPEUS雙氣囊小腸鏡,學(xué)好不是一朝一夕的事情，要經(jīng)過痛苦的失敗，才到柳暗花明的境界下面是我的一些體會，可能不是很全面，有機會我再寫些一首先是進鏡，十二指腸鏡是側(cè)視鏡，先端部圓型，進咽喉部不難，可以盲進，有時要向下打一點大鈕就到食管，再右手旋下鏡身，大鈕上打，可以看到半個腔，特別是近賁門部要看清楚，方便進胃體有好的胃鏡，特別是腸鏡基礎(chǔ)的戰(zhàn)友，下面的操作要相對容易些看到胃底及胃體上部，一般

22、看到腔后，往右拐進去，少注氣，繼續(xù)循腔進鏡，看到鏡身和胃竇，看到半個幽門進球部，現(xiàn)在要小心了，因為不知道有無潰瘍及畸形等，李教授建議我們可以先看個胃鏡不要太用力進鏡，進球部后可以稍后退，看到腔后再進鏡，不要急，沉住氣循腔進鏡，否則易穿孔有腸鏡基礎(chǔ)的可較易拐過上角繼續(xù)前進，看到副乳頭，主乳頭，也有人看到副乳頭就可以拉鏡了我習(xí)慣小鈕上打，大鈕下打，拉鏡，不固定小鈕，可以微調(diào)旋鈕，看到腸腔，主乳頭就會自己找上來的剩下的是，擺好乳頭，固定小鈕，旋鏡身，調(diào)大小鈕，操作部等一系列微調(diào)動作，一個目的利于插管好了，以后再交流吧！31有哪位進到十二指腸找不到乳頭，本人碰到2例32求助，誰有“梁永昌著.經(jīng)內(nèi)鏡逆行

23、胰膽管造影操作技巧”這本書，大家共享一下如何？多謝了我實在找不到哪里去買，33問先行者，網(wǎng)籃取石嵌頓取不出有何方法，請指教。謝謝。34剪斷普通取石網(wǎng)籃，取出外鞘，換應(yīng)急碎石網(wǎng)籃碎石后取出。若仍不行，中轉(zhuǎn)手術(shù)好了，35好長時間沒發(fā)貼了，一直忙??！我搞ERCP有七年了，從中感觸良多！我做了超過1500例，現(xiàn)在我可以講我對ERCP操作沒有恐懼感了，因為書上講的每一個并發(fā)癥我都遇到過了，剛開始我是這樣搞的，科里ERCP主任不是很支持，因為并發(fā)癥太多，我的前輩做時經(jīng)常發(fā)胰腺炎，我是和外科搞好關(guān)系（非常重要）外科在做膽道手術(shù)前先做ERCP，做不成功可以開刀，我先學(xué)放鼻膽管，不做切開，不做取石，除非嵌頓。2

24、000年我做了77例，我和主任搞的，我沒有進修過，但我用導(dǎo)絲插管，不注射造影劑。（好處并發(fā)癥少?。?001年我們請龔彪，胡兵會診，開始切開取石。一年做了178例，切開例數(shù)有三分之一，而且把病人大半放在自己科里，這一年有不少胰腺炎，我自己做自己治療并發(fā)癥。（各位想象一下這中間的艱辛?。?002年我們繼續(xù)上述方法，并發(fā)癥明顯減少了，名聲走響了，做了275例，好開心！2003年雖然病人不少，但我們遇到了大出血，穿孔等重大并發(fā)癥，怎么辦，各位同道記?。鹤约旱氖乱欢ㄒ约航鉀Q！我記得大出血的那位病人光輸血就有9100ml，我們把他硬救過來了。回想為什么會有那么大的并發(fā)癥，有幾點原因：1.ERCP指征不嚴

25、。2.病史問診不詳細（有一個病人服用阿斯匹林，但血常規(guī)，凝血功能正常，切開后大出血）3.切開太大，野蠻操作，我看到上面戰(zhàn)友講結(jié)石取不出時拉鏡，很危險，我看到龔彪這樣做過，我這樣做取出確非常困難因為拉鏡是違反解剖常理的操作。防嵌頓有兩個方法：一用氣囊在膽管下段注氣到與結(jié)石差不多大小外拉，如果很方便拉出氣囊就可以取石了。二不要硬拽，送鏡結(jié)石不出來，稍回拉鏡身看開口見不到結(jié)石建議各位戰(zhàn)友把結(jié)石放回膽道，想其他方法如用碎石網(wǎng)籃或擴大開口。好了，望各位戰(zhàn)友指教。共同探討！36大家討論了不少操作心得，下面是否可以討論一些典型的病例？歡迎大家提供自己的得意之作。本人先拋磚引玉。本病例為老年女性，因反復(fù)右上腹

26、痛入院。造影見膽總管內(nèi)巨大結(jié)石，幾乎充滿整個膽總管中下段。因患者一般情況不佳，故予ERBD,改善癥狀。請大家討論對這種巨大結(jié)石，有什么好的辦法？37行ERBD后膽汁引流通暢，患者臨床癥狀改善。我講講個人看法：首先我支持版主做法，理由患者年齡大，一般情況差，結(jié)石又多，甚至有時乳頭旁有憩室腔，如果硬取有以下缺點：1.切開要大切開，如果有乳頭旁有憩室腔，解剖變異較大，出血風(fēng)險明顯增大。2.用碎石網(wǎng)籃取時間較長，有時要二次取石，無疑增加病人風(fēng)險。3.碎石，二次取石無疑增加了病人住院費用，延長病人在院時間，增加院感機會。放置塑料支架卻有以下優(yōu)點：1.手術(shù)風(fēng)險明顯下降，放置支架后可以達到膽管減壓目的，有明

27、顯療效。2.支架置入后可以很快出院，降低費用，病情好轉(zhuǎn)可以再取石。3.更換也比較方便，有人（比如龔彪）講放置支架有使結(jié)石縮小的功效。友情建議斑竹可以放置塑料雙支架，這樣可以延長再堵時間。這么大的結(jié)石碎石網(wǎng)碎石效果可能不理想，碎石網(wǎng)雖然比較大，但這患者結(jié)石占滿整個膽道，還撐得蠻大的，碎石網(wǎng)很難套住，患者不是惡性腫瘤病人，放置支架只是權(quán)宜之計，可以考慮液電碎石，不過我沒有這方面的經(jīng)驗，不知是否可行，可考慮腹腔鏡或開腹手術(shù)治療。我看到上面戰(zhàn)友講結(jié)石取不出時拉鏡，很危險，我看到龔彪這樣做過，我這樣做取出確非常困難，因為拉鏡是違反解剖常理的操作。哈哈！發(fā)現(xiàn)很多戰(zhàn)友對我講的那個拽鏡子挺有經(jīng)驗的，的確大家還

28、是不要用，危險的很！當時在南開進修時范主任還在，李文剛從美國回來，對李文那是佩服得很！現(xiàn)在好象去了天津市人民醫(yī)院，當時他們能從造影形態(tài)看出是軟結(jié)石還是硬結(jié)石，經(jīng)驗非常豐富，不是我們一下子學(xué)得到的，還是要按規(guī)范來操作。4105年在上海長海醫(yī)院學(xué)習(xí)了4月，操作至今有些體會:1、進鏡中可調(diào)整大旋扭即可見前方腔道,少注氣，落日征過幽門,到球部后右旋鏡身,即可進入降部，看見乳頭時就可拉鏡，拉鏡一定要慢，看見乳頭逐漸靠近鏡頭，再調(diào)整，使乳頭位于視野舒服位置即可。2、看到乳頭后不能盲目插管，一定要仔細觀察，判斷膽管方向保持插管軸線后再進行操作。3、在插管困難，進行乳頭預(yù)切開時，有時鏡下視野不清沖水時，注意造

29、影管不能過于靠近乳頭，因可導(dǎo)致液體進入黏膜下乳頭水腫，導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎發(fā)生，我就曾經(jīng)碰到。4、插管后可插入導(dǎo)絲透視判斷造影管是否在膽管，減少胰管顯影。5、乳頭切開時判斷好方向及距離，注意高頻電功率，避免無效切割導(dǎo)致乳頭水腫。6、取石時，可右旋鏡身-大鈕向下-插鏡配合，有時可右旋鏡身-插鏡即可。7、操作完畢，要注意造影劑排泄，如果排泄不暢要及時行ENBD，避免膽管炎、胰腺炎發(fā)生。保持良好的心態(tài)，有利于操作。一點經(jīng)驗，希望向高手學(xué)習(xí)。42再發(fā)一個圖片，患者為多發(fā)膽總管結(jié)石，鏡下可見乳頭口側(cè)巨大憩室。因造影劑溢入憩室內(nèi)，X光片上除膽管內(nèi)結(jié)石影，尚可見憩室顯影。行ERCP時?？梢姷饺轭^旁憩室或憩室內(nèi)乳頭

30、。讓人思考的是：1、憩室與膽管疾病是否有相關(guān)性，如果有，兩者之間因果關(guān)系如何？2、憩室內(nèi)乳頭常導(dǎo)致ERCP操作的困難增大，如插管困難、EST切開大小受限等，有什么好的解決方案？43求助:各位戰(zhàn)友:剛學(xué)習(xí)回來不久,做了5個病人,器械不是很多,前天用聰明刀切的時候,切了1/4就燒斷了,凝的指數(shù)是45,這把刀才用了2次,很可惜.病人等著急用,奧林巴斯重復(fù)用的刀還沒有到貨.我想買COOK.ENDO-FLEX,或BOSTON的,請戰(zhàn)友向我推薦一下，價格多少？當然要便宜點的,否則領(lǐng)導(dǎo)要不同意的謝謝!44俺拽過一些鏡子,也沒出現(xiàn)大麻煩.可能是因為解剖方向雖不理想但腸壁柔軟可以改變方向.還請高手再介紹一下拽鏡

31、子的事.謝謝!再請介紹怎樣判斷軟硬結(jié)石.謝謝!45我談?wù)劙桑?.憩室與膽管疾病是否有相關(guān)性，我查了一下，好象都談到有關(guān)，我們遇到的憩室與膽管疾病的關(guān)系有多大，好象沒有硬指標。臨床上也是一個值得探討的話題。2.憩室與乳頭的確有關(guān)，而且我遇到的憩室腔發(fā)生在老年人比例較大。如果找不到乳頭，但是看到憩室腔，一定要在憩室腔內(nèi)找，我一直認為憩室腔內(nèi)乳頭的插管不僅是我的痛，而且是我們做ERCP的人共同的痛。也是我們必過的坎。插管技巧：*1.乳頭開口在憩室腔的正中下和右下，那我們要笑了，插進去就是膽管，比較容易插，而且切開視野也清楚，12點方向切，我個人認為不要切開到根部，遇到大結(jié)石用碎石方法。*2.乳頭開口

32、在憩室腔的左下，插鏡時要盡量用電刀挑起乳頭，鏡身左側(cè)回旋少許，必要時稍稍拉一下鏡身，還不成功，可以用超滑導(dǎo)絲，（我看到藍慶民是脫手套親自旋），在插管成功后，切開沿乳頭11點方向教好。可以做到大切開（我也看到藍慶民做到）。*3.乳頭在憩室腔下方由左向右橫臥乳頭，有時開向內(nèi)側(cè)，（這我認為成功是需要本領(lǐng)的），你要先把乳頭開口壓出憩室腔，再插，再向左旋，再挑，再松抬鉗器，你反復(fù)用上述方法，要耐心，至于切開的話不是非常難。個人看法，望大家指正。46正在德國漢堡大學(xué)內(nèi)鏡中心（soehendra）處研修，今日遇到一例胰腺分裂癥（不全型）主乳頭插管未果，改從副乳頭插入胰管，導(dǎo)絲從主乳頭轉(zhuǎn)出，接至體外，沿此導(dǎo)絲

33、插入主乳頭自此完成主副雙胰管支架大開眼界這里確實有獨到之處很多小的器件設(shè)備非常使用插管技術(shù)與國內(nèi)截然不同主要以心內(nèi)科導(dǎo)管用的彎頭導(dǎo)絲完成插管和左右肝管的超選管用！很多感受，無以言表47ERCP對技術(shù)要求較高，建議先進修，掌握基礎(chǔ)知識，適應(yīng)癥，操作步驟，多看、多問，在老師指導(dǎo)下體會，熟能生巧嘛。48設(shè)備、器械很重要，沒有齊全的附件可選擇，很多事做不了，深有體會，基層醫(yī)院難啊。49再來談?wù)劃h堡內(nèi)鏡中心。其實并不大，共45個操作間，在國內(nèi)頂多是一省級規(guī)模，但這里確實是歐洲最負盛名的內(nèi)鏡中心之一單看其發(fā)明的東西就略見一斑以治療為主所有病人均麻醉，得普利麻醫(yī)生自己打針，護士或進修生幫助給藥！沒有麻師！5

34、0其實你看他們的操作，按我們的觀點，水平真的一般他們并不太講究操作的觀賞性，不太重視速度！但講究的是效果！所以你看他們的動作，按龔彪的觀點，費動作太多但結(jié)局則比較好，不達目的不罷休！達不到目的，他們就要問為什么？結(jié)果許多發(fā)明和協(xié)助操作的器件就出來了！51我想這可能就是東西方的文化差異了，人家是橫向思維，而我們是縱向可惜這個世界是以西方文化為主導(dǎo)的我們只能以人家的價值觀為標桿，這樣才有可比性（我并不寵洋）！人家就看重創(chuàng)新！再看看我們，其實單就手上的技術(shù)，我們和日本都是全世界頂級的（ERCP我們，ESD日本）所以我們沒必要枉自菲薄！但我們僅此而已你看長海，東方肝膽，每年多少ERCP啊，但出了多少東

35、西呢？長海還好，文章近年水平很高了（有AJG的），但全國呢？太可惜了，當然，這也和國情有關(guān)我們沒多少時間搞！總之，我們臨床水平不亞于西方，但創(chuàng)新和科研這塊，可就大大落后了什么時候我們主導(dǎo)世界了，就以我們的價值觀為標桿了，發(fā)明個小設(shè)備小器件有什么了不起？你和我比比手上的硬工夫！我就用這些東西，還非給你做成不行！這才叫本事，呵呵！我常常聽外科醫(yī)生講，什么美國日本著名醫(yī)生不過如此等等言論，做什么什么手術(shù)要多長多長時間，而我們才用多長時間等等你聽到過嗎？我想，最理想的就是我們的手加他們的大腦！52醫(yī)院剛開展ERCP，今天連著兩個插不進膽管，真是郁悶。請問大俠操作多長時間開始有感覺質(zhì)的飛躍？醫(yī)院就我一個

36、人做，真是惴惴不安啊。內(nèi)鏡下膽管插管不成功的病例應(yīng)該很多吧，原因很多：操作技巧不夠或不熟練；患者個體差異（憩室內(nèi)乳頭等）；還有一部分是因為病情疑難所致，如惡性梗阻、乳頭腫瘤、膽管癌等，造成膽管插管困難，甚至已插管入膽管，但導(dǎo)管或?qū)Ыz無法進一步進入總膽管上段或左右肝管，無法進一步治療（放支架等），臨床上遇到此種情況，可能大多會選擇經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術(shù)（PTCD）吧，可PTCD有很多弊端：增加感染機會、膽汁流失至免疫功能下降、增加患者痛苦等。因此，出現(xiàn)了一種新技術(shù)：內(nèi)鏡與超聲聯(lián)合對接技術(shù)。（我老板已經(jīng)做了很多例，效果不錯）具體講就是先行PTCD放置導(dǎo)絲或?qū)Ч芙?jīng)膽總管進入十二指腸腔，然后內(nèi)鏡下用導(dǎo)管或

37、導(dǎo)絲與之對接（線穿針or針穿線），進而進行下一步治療，放置支架等。有條件的不妨一試哈。前輩真是幸運，能親自到藍教授的內(nèi)鏡中心學(xué)習(xí)。藍教授的現(xiàn)場操作看過多次了。但是像我這樣三乙醫(yī)院的醫(yī)生，沒有學(xué)院背景恐怕沒您這種機會了。真希望你能多發(fā)點那邊的資料。藍教授的視頻很多，要是能上傳些就好了（純粹為了學(xué)習(xí)，不會盜用）。十二指腸憩室的病人真的做到不少了。不知道斑竹是否同意在下的觀點，很多臨床診斷為膽總管結(jié)石的病人，常常只是憩室炎。因為這些病人B超也常會掃到膽總管下端結(jié)石（可能就是憩室內(nèi)的食物殘渣），而我們ERCP造影膽管顯影良好，無擴張，無充盈缺損。56剛做了一例膽總管結(jié)石合并十二指腸憩室的病人，乳頭位于

38、憩室內(nèi)緣5點，膽管走行經(jīng)憩室底部，插管尚順利，造影膽總管擴張，膽總管末端約23cm膽管充盈不好，嘗試行EST中切開，切開后取石網(wǎng)籃無法插入膽管，改變方向、角度均不成功，只好切開刀及導(dǎo)絲重新插管，又費了不少周折插入膽管，保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用波士頓取石網(wǎng)籃取石，氣囊阻塞造影膽總管末端充盈良好，考慮憩室壓迫導(dǎo)致膽總管末端開始時充盈不好，乳頭切開后膽管插入困難也應(yīng)和憩室壓迫有關(guān)。此例最大的收獲是如果膽管走行經(jīng)過憩室底部，乳頭切開后務(wù)必要保留導(dǎo)絲，用可通過導(dǎo)絲的網(wǎng)籃取石。57ERCP是一項難度和風(fēng)險均很高的技術(shù)，我已經(jīng)獨立做了近20例，進鏡、插管、造影、放置引流管沒什么問題，但總感覺在電切乳頭時有點力不從

39、心，因為我們醫(yī)院只有我能做ERCP，在進行這項工作時遇到問題我無從依靠，所以每到電切這個環(huán)節(jié)就感到心里虛虛的，不是刀控制的不好以致電切過程顯得拖泥帶水，就是切的長度偏于保守，總是害怕切漏了，由此我認為一項操作性的技術(shù)在理論上掌握了并不等于你在實踐中就一定能做到或做好，確實需要量的積累，另外我真心地盼望ERCP技術(shù)成熟、病人量大的一些醫(yī)院能對那些已經(jīng)有能力開展ERCP但技術(shù)力量薄弱的醫(yī)院進行技術(shù)援助或加強人員培訓(xùn)。58漢堡大學(xué)內(nèi)鏡中心：因為牽涉到知識產(chǎn)權(quán)的問題，再就是他們動態(tài)錄像都是小影帶，我沒辦法考到電腦上。抱歉！59呵呵，剛才看了一下來這里學(xué)習(xí)人員的留言本，來seohendra這里學(xué)習(xí)的醫(yī)生

40、來自世界各地，亞洲各地都有。日本，印度，新馬泰菲等，還有臺灣的。南美（巴西，墨西哥，哥倫比亞等）居然也都到這里。歐洲也有，象意大利，希臘等，多數(shù)是學(xué)EUS-FNA的。呆半年以上才有動手機會。60大家要是對藍教授這邊的信息感興趣，可以登錄 HYPERLINK 這是漢堡3所最大的醫(yī)院3個消化科開創(chuàng)的內(nèi)鏡俱樂部，每年11月第2個周末舉辦一次內(nèi)鏡會議。06年來了2700人左右，規(guī)模挺大的。希望年青有志的消化科醫(yī)生多學(xué)習(xí)專業(yè)外語（達到能聽懂，能交流的水平），多留意一下歐美的信息，爭取到歐美著名內(nèi)鏡中心進修學(xué)習(xí)。61再來簡單介紹一下漢堡大學(xué)內(nèi)鏡中心:是單獨的科室,共有5個內(nèi)鏡間,一個診斷室,一個治療室（胃

41、腸息肉等）,一個EUS室廠個ERCP室，另一個是seohendra教授和另一個老醫(yī)生專用的.seohendra教授只有周3做ERCP,平時都在他那個專用房間（病人專門找他看的）另有一個消毒室廠個休息室共有醫(yī)生9人，另有4-5個消化科醫(yī)生來做ERCP.ERCP和EUS（EUS-FNA）每天都做5個左右設(shè)備精良（包括眾多的小配件）和良好和諧的人際關(guān)系按下不表.我想給我印象最深的是:1.質(zhì)量第一,他們總是不厭其煩地觀察病變,特別仔細,用時很長,2單說技術(shù)層面，最重要的是他們的導(dǎo)絲是日本TERUMO公司的RADIFOCUS,GUIDEWIREM型彎頭導(dǎo)絲（可能是心內(nèi)用的）,有不同直徑.插管時導(dǎo)絲稍出,

42、待接近乳頭后捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲,在左右膽管超選時也用此導(dǎo)絲.成功率非常高.由于病人控制的好（全麻）,所以幾乎全部能完成預(yù)期任務(wù).國內(nèi)同行不妨將此作為一種輔助方法,尤其是插管和左右肝管超選困難時可以試試（毫無保留的說出,斑竹加1分!）3因為這里是塑料支架的發(fā)明地,所以偏好用之全是自己做塑料管可以買的到有各種規(guī)格,10F的10多歐1米前端稍細,所以通過狹窄段相對容易我最多見過一個病人放5條支架.導(dǎo)管他們常規(guī)用7F,前端稍細.也是自己做（本人已購買10m,10F塑料管）,另外,他們的預(yù)切開用的刀和我們的針式刀不一樣,（可惜我沒法上傳照片）,相信大伙也看見soehendra教授用過也是自己做的（斑竹，再加1分啊

43、!）.3切息肉:他們一般不用注射方法，因為他們的圈套器是單股鋼絲，據(jù)他們說不會切到固有肌層扁平息肉多用圈套器結(jié)扎后切除.4這里EUS比較多，而且多是胰腺方面的.FNA每天都得有3-4個.5壺腹乳頭部腫瘤切除:比較多見，我來這里1個月，已經(jīng)看到4例了.62對了,這里治療慢性胰腺炎比較出名,病人也多,還有一個房間和一個醫(yī)生專門做體外碎石（胰腺）.這里胰腺分裂和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）也比較常見63謝謝linlu前輩這些珍貴的信息。關(guān)于那個導(dǎo)絲，以前在藍教授在國內(nèi)表演的時候鐘燕教授也說到了它的優(yōu)點，我還以為是歐洲出的，沒想到原來是*。另外，我想請教前輩，關(guān)于硬化性膽管炎，ERCP檢查時有啥特別需

44、要注意的嗎？有時候造影劑打得少了，容易出現(xiàn)假陽性，打多了又怕術(shù)后膽管炎厲害。64現(xiàn)在看來總的趨勢,診斷性ERCP越來越少，所以診斷清楚的PSC也是不主張做ERCP的，他們這里一般都是做治療，比方PSC有肝門部膽管狹窄引起阻黃等再有一小部分是經(jīng)治醫(yī)生可能對診斷沒把握,要進一步取得膽管系統(tǒng)的影像資料而行ERCP.因為一般行ERCP前都做過CT甚至MRCP,應(yīng)當仔細閱片對重點觀察部位做到心中有數(shù).ERCP插管成功后導(dǎo)絲想辦法到達目標膽管再注射造影劑，根據(jù)實時顯像情況決定造影劑的用量.另外,這里造影劑內(nèi)常規(guī)加入慶大（我們也是）.65感謝linlu博士，謝謝給我們的一些國外ERCP信息！我在長海學(xué)習(xí)的E

45、RCP,他們造影劑內(nèi)好象常規(guī)不加入慶大，聽說東方肝膽是加慶大的，具體劑量是多少呢？有沒有一些循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)？是不是每個病人都用呢？還是選擇性的應(yīng)用？請linlu博士回答一下，謝謝。在長海學(xué)習(xí)的時候，就聽劉楓博士提起你（因為我老家也是山東的，現(xiàn)在東莞市人民醫(yī)院，歡迎你以后來我院指導(dǎo)工作），現(xiàn)在山東的ERCP數(shù)量，你們做的很多，以后請linlu博士多多指教。66非常郁悶，前幾天做了1例取石，膽管2.5cm,MRCP及造影均見1結(jié)石，就是撈不出，最后還是手術(shù)切開取石.現(xiàn)在回顧教訓(xùn),主要是乳頭切開不夠,取石籃插入困難.67這一次到濟南看梁永昌教授為cook公司做短導(dǎo)絲交換系統(tǒng)的演示，看到了梁教授不幸把

46、一例膽管癌侵及十二指腸的病人做穿孔了，梁教授沒有刻意隱瞞，而是在事后仔細分析事情發(fā)生的原因，并給學(xué)員提出忠告。這讓我又一次感受到了ERCP的風(fēng)險，也更注重操作中的謹慎，在過了球部短縮鏡身時一定要看著腔慢慢拉鏡子，要仔細感受鏡感，不能圖一時之快，給病人帶來痛苦，給自己帶來遺憾。68ERCP做了多年，個人覺得技術(shù)需要多練、多看、多思考，每個病人的情況都有所不同，書本是不能囊獲所有的，現(xiàn)場的討論和解決收獲是最大的。附上一篇文章，看看也許會有收獲。69我覺得ERCP這個技術(shù)是個熟練工種,一定要多做,理論學(xué)得再好,動手機會少也不行.而且還要有好的助手配合才行.再有就是要有用得順手的器械,比如導(dǎo)絲呀,網(wǎng)蘭

47、呀等等.70gzkxh你好，這邊的造影劑是50ml一瓶，加8萬單位慶大，至于有沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)我沒考查過，也沒詢問過這邊的人.國外也并不是每一步驟都有循證的吧?我不清楚,不知哪位大俠能知道更多國外真實的情況?71病人在發(fā)病期間來月經(jīng)，是否放置鼻膽管改善癥狀后等月經(jīng)干凈再行EST等相關(guān)治療？72說一千到一萬都是紙上談兵，病例數(shù)量是很重要的基礎(chǔ)，操作到一定的病人數(shù)量，再加上自己的悟性，只要不是傻子，都能作好。ERCP沒有那么神秘！73沒有機會到德國，也沒有機會到上海做ERCP。但是，在朋友們的指導(dǎo)下，我也做了超過200例。沒有想象的那么難。重要的是，先有良好的胃腸鏡基礎(chǔ)。另外，在學(xué)ERCP之前，

48、好好看一下這方面的書，這都是前輩們的經(jīng)驗，你需要幾十年才可能在實踐中學(xué)習(xí)到的。在這基礎(chǔ)上，找一個有經(jīng)驗的師傅帶一帶，做上幾十例應(yīng)該就上手。ERCP雖難，也不是傳說中的那么難。如果說它難掌握，也正是ERCP的魅力所在吧。74最近碰到一個難題：碰到兩個膽總管多發(fā)結(jié)石！病史均有數(shù)年，進鏡一看發(fā)現(xiàn)乳頭都很腫大，象是慢性乳頭炎！開口看看挺好，可就是插不進！其中一例用針刀預(yù)切開插進去了，機械碎石后大部分取出，可是有個大約0.5*0.5cm的網(wǎng)籃套住后在膽總管下端嵌頓，就是拉不出（乳頭切開約1cm）只好放回！重新用碎石器又難以套??！估計下端有炎性狹窄，可造影顯示狹窄不明顯！另一個是預(yù)切開后還是插不進！括約肌

49、很厚很厚！碰上有慢性乳頭炎或伴有乳頭炎性狹窄的真是難搞！哪位高手有何經(jīng)驗？75看見大家擁躍發(fā)言，本人也不禁躍躍欲試。最近我再次到導(dǎo)師那里回爐學(xué)習(xí)ERCP。很慚愧，本人無法到什么北京或長海學(xué)習(xí)，只在一家省級醫(yī)院進修。但那里一年也有近1000例的ERCP手術(shù)量，由于導(dǎo)師的關(guān)照，一期下來，本人也上手了80多例，成功了20余例?，F(xiàn)談?wù)劺R問題：十二指腸鏡進入降部找到乳頭后，右旋小角鈕至最右，再順鐘向旋轉(zhuǎn)鏡身，同時緩慢向外拉直鏡身至距門齒70CM左右，稍微左旋小角鈕即可見乳頭正面像，這時可以準備插管了。76時間過得真快,轉(zhuǎn)眼兄弟來漢堡就滿3個月了.總的感覺就是,整個社會要比我們文明,先進的多.誠實和信任

50、是支撐整個社會的基石.感覺這兩點無處不在,無時不在.其實我們國家這幾年發(fā)展是很快的,像北京上海等大城市,高樓大廈比歐洲,起碼比柏林,漢堡,慕尼黑多得多.看起來也更現(xiàn)代化.但從整個系統(tǒng)看,或者說從細節(jié)上看,我們則差得太多了.醫(yī)療同樣如此.有些東西不是我們不努力,而是整個醫(yī)療體制和社會（或者說患者自己）的經(jīng)濟狀況達不到那個水平.是的,我們有高檔MRI,CT,B超和內(nèi)鏡,而且我們病人的數(shù)量更多.但我覺得我們還處在一個拼數(shù)量的初級階段.就像我們中國的產(chǎn)品,量大便宜,但始終上不了檔次,打不出品牌來（起碼目前是這樣）.單就消化內(nèi)鏡來講,有什么難不難的,人家會做,咱就會做.但我們很多人（包括我自己）就是為了

51、做而做,注意力過多的放在了內(nèi)鏡的操作上,他們好像已經(jīng)超過這個境界了,更多的是把內(nèi)鏡作為一個工具和手段,所以注意力主要集中在病人或者疾病身上.可以經(jīng)?？吹竭@里常規(guī)胃鏡檢查時對某處粘膜產(chǎn)生疑問,然后換成NBI和放大內(nèi)鏡反復(fù)觀察腺管開口等,有時甚至再換個超聲內(nèi)鏡檢查,還要取檢送病理.反正我自己平時遇到類似情況,只要別忘記取檢就可以了.決不會如此仔細細致.或許所有操作包括手術(shù)都存在類似的問題,即我們講求速度快,動作漂亮,所謂干凈利索.而他們可能講求目標,即診斷要明確,治療要徹底.有很多東西我是非常羨慕的,比方說,這里沒有這檢查那開會的,做醫(yī)生做的很單純,醫(yī)生就是醫(yī)生,護士就是護士,大家都在用心把自己的

52、工作做好,人際關(guān)系也很簡單,責任很明確,大家都是平等的,誰也不用互相提防誰,也不用恭維討好之類,有什么問題真誠及時的反映和溝通.絕不會當面說好,背后使絆.每個醫(yī)護人員的自制力都挺強,沒看到需要別人提醒或督促才干什么事的.而且我相信這里也應(yīng)該有規(guī)章制度,但由于人人都自覺遵守,而且都能按規(guī)章制度的要求做好,所以反倒感覺這里好像沒有什么制度一樣.一個字:爽!另外,這邊病人和醫(yī)護人員之間那才叫和諧呢.相互非常尊重和客氣.病人一般也都非常尊重和相信醫(yī)生的意見.很少見到家屬和陪人,術(shù)前談話友好仔細,聲音全是靜悄悄的術(shù)前的各種準備,各種表格絕不會遺漏.病人告醫(yī)生?打罵醫(yī)生?那簡直不可想像!三人行必有我?guī)?這

53、一點都不是客套話,因為科學(xué)面前人人平等,所以我不認為到過德國或上海就一定意味著做的好相反，沒出去學(xué)過，只要有決心把ERCP做好就一定能做好，我堅信這一點,但必定得為此多付出些辛苦和勤奮.否則只是奢談.胡亂說了半天，其實他們和我們一樣，同樣干消化內(nèi)鏡，同樣是胃鏡腸鏡ERCP,基本上同樣的檢查用同樣的內(nèi)鏡,同樣的操作步驟,所以,說起來也沒有多大的區(qū)別,我總的感覺是差別在理念上,差別在細節(jié)上.而就這一點點差距,是不是就差很多呢?好比百米運動員,能跑進11秒的人很多,但能進10秒的就太少了,那就是頂尖的了,差距不過就那么一點點,但就是這一點點差距也就差大了,那就有質(zhì)的差別了.又好像同發(fā)達國家相比,我們

54、也有互聯(lián)網(wǎng),有高速公路,有神舟飛船,有磁懸浮,但我們?nèi)匀皇前l(fā)展中國家.醫(yī)療系統(tǒng),消化系統(tǒng)或者消化內(nèi)鏡同樣如此:我們有內(nèi)鏡,我們有X光機，我們能做ERCE但在ERCP,在內(nèi)鏡這門學(xué)問上，我們有多少創(chuàng)新呢，做出了多少貢獻呢?我們還沒脫離學(xué)習(xí)和模仿階段,只不過是重復(fù)應(yīng)用罷了.也許再過若干年,等我們真正富強了,許多醫(yī)療制度和氛圍更趨合理,我們水平會更高,文章會更真更好,會有許多創(chuàng)新,我們就哪里都不用去,坐在家里等別人上門來學(xué)習(xí)了.77深有體會，不知是否我們的經(jīng)濟的發(fā)展太過短暫，全社會的人都很浮躁，都在為一點利益而彼此產(chǎn)生敵意而彼此提防，不知何時才能改變，給我們的內(nèi)心也多一份寧靜。78lin博士看來在漢

55、堡深有體會，醫(yī)師和技師還是有區(qū)別的，本人也認為做內(nèi)鏡不圖快和所謂的漂亮，發(fā)現(xiàn)問題解決問題才是根本.謝謝共享,請以后多多聯(lián)系.79對于兒童ERCP大家做的最小年紀的是多少歲，有什么經(jīng)驗和體會？80我在長?？匆姷牟∪四挲g最小的是8歲，而且是成人鏡子做的，沒有問題，該病人患的是慢性胰腺炎。不知更小的病人是否能做??？81上周做ERCP又碰到一個小乳頭，這次我有點準備了，因為以前碰到失敗過幾次。對于小乳頭的插管，普通切開刀頭端較粗，插管較困難，且經(jīng)常插得血淋淋，到后來都不知道開口在哪！各個公司都有一些對付小乳頭的工具，這次我用普通造影導(dǎo)管，用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)插進去后進了兩次胰管，因為造影導(dǎo)管比較軟，超選時不

56、太好把握方向，所以這時別急，因為開口插進后較前大了些，再換用三腔的切開刀，注意，三腔的頭端比二腔的細，也圓滑，容易插管。結(jié)果這個小乳頭的病人，膽總管有三個結(jié)石，大小都在1cm之內(nèi)，我15分鐘就解決了問題！82任何操作都是熟能生巧的，關(guān)鍵還是多做。ERCP開展困難主要是因為費用大，并發(fā)癥嚴重，導(dǎo)致剛學(xué)會的醫(yī)師不敢多做。我見過許多學(xué)過ERCP的醫(yī)師，理論知識都沒問題，但實際操作就不怎么樣了。一問原因，大家都明白：學(xué)習(xí)班、進修班時有上級醫(yī)師保駕，回到自己醫(yī)院就沒這保險了。難??！ERCP的成功關(guān)鍵我覺得有三：1.進境至十二指腸，找到乳頭選擇性插入需要顯影得管道（大多數(shù)情況下是膽管）乳頭擴約肌的切開如果

57、能以上三步都能基本做到，那就沒有大問題了，至于做好，做得漂亮，那就是時間的證明了。83謝謝各位老師所講的體會。我是學(xué)護理的男生在內(nèi)鏡室剛工作一年，想考技師求教各位老師應(yīng)該怎樣考呢。謝謝各位老師了。84doczhang75wrote:任何操作都是熟能生巧的，關(guān)鍵還是多做ERCP開展困難主要是因為費用大，并發(fā)癥嚴重，導(dǎo)致剛學(xué)會的醫(yī)師不敢多做。我見過許多學(xué)過ERCP的醫(yī)師，理論知識都沒問題，但實際操作就不怎么樣了。一問原因，大家都明白：學(xué)習(xí)班、進修班時有上級醫(yī)師保駕，回到自己醫(yī)院就沒這保險了。不怎么同意樓上意見。我倒覺得，現(xiàn)在很多醫(yī)師看起來做是沒有問題了，但理論知識，尤其對新的知識，非常匱乏。而且作

58、為一個好的ERCPist，豐富的理論知識是非常重要的，也是你能成長的基礎(chǔ)。85諸位確實是嘔心瀝血，學(xué)有所成。我是新手，請教一個問題：在十二指腸，右旋小旋鈕（或者叫上打小旋鈕），視野右移，左旋小旋鈕，視野左移，與相對運動相反，誰能解釋一下，謝謝。再者，拉鏡時，需要不需要同時做右旋鏡身或左旋鏡身的動作？或者做所謂的“甩鞭動作”問題粗淺，請勿見笑，謝謝！86談一下我學(xué)ERCP的體會！1理論知識非常重要，尤其在你沒有實踐知識的時候?，F(xiàn)在無論去長海還是東方肝膽學(xué)，都不可能有很多實踐的機會，但我們可以把理論知識學(xué)的很好！理論知識的巨大作用就是讓我知道自己在做什么，應(yīng)該怎樣做，做的過程中可能會出現(xiàn)什么情況，

59、怎么處理！舉個例：有一次，有個急性化膿性膽管炎病人，理論告訴我們要做ENBD，而且這種病人很好做，因為炎癥的原因，乳頭開口都很大，很好插，做進去一看，果然插管成功，造影一看，膽管擴張，直徑約2.5cm，下段一個直徑約2cm多的結(jié)石，快填塞膽總管了，重新進導(dǎo)絲的時候，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲被結(jié)石堵住，怎么也上不去，這時候理論告訴我可以用切開刀深插管，因為這種大石頭肯定不會被切開刀頂進肝內(nèi)膽管的，深插管把結(jié)石往上一頂導(dǎo)絲就順利插入了，放好ENBD；第二次，碎石時又遇見問題，因為石頭太大，連碎石網(wǎng)籃都套不住，只能套住一個邊，理論告訴我這種結(jié)石應(yīng)該液電或激光碎石較好，但這些儀器一般醫(yī)院都不備的，也用不起啊，呵呵！只

60、能套住一個邊碎，理論告訴我網(wǎng)籃可能會損壞；結(jié)果幾次碎石后，大結(jié)石變成了幾個大約1cm的小塊，網(wǎng)籃也嚴重變形（經(jīng)驗：初學(xué)著碰到巨大結(jié)石還是不要動手的好，要碎的話也應(yīng)選擇硬質(zhì)網(wǎng)籃而不是我們常用的較軟的記憶網(wǎng)籃?。┑珟讉€小石頭也只取出一半，有兩個大約1cm左右的網(wǎng)籃套住就是拉不出，差點嵌頓！第三次做時，我想繼續(xù)碎，但1cm的石頭碎石網(wǎng)籃還不太容易套住，而且想想開口切開的足夠大，應(yīng)該能拉出！理論告訴我可能下端有輕度狹窄，于是用柱狀氣囊擴張后，結(jié)果就把結(jié)石拉出來了！剛開展時，有個高手在旁保駕固然好，可很多地方?jīng)]這個條件，我開始做時就沒人保駕，但我做不成功絕不去蠻干！而且理論知識告訴我碰到那些可能出現(xiàn)并發(fā)