泌尿系結(jié)石的診治規(guī)范

1、泌尿系結(jié)石(jish)Urinary calculus合江縣人民(rnmn)醫(yī)院外二科齊正華共七十四頁第一節(jié) 概述(i sh)共七十四頁第一節(jié) 概述(i sh)泌尿系結(jié)石是腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石的總稱,是泌尿外科的常見病，男性多于女性，約4511901年考古發(fā)現(xiàn)公元前4800年古埃及木乃伊體內(nèi)膀胱結(jié)石19世紀中葉德國醫(yī)生Simon首次成功實施腎切開取石治療腎結(jié)石1980年2月體外沖擊波碎石術（ESWL）問世(wnsh)此后，各種體內(nèi)腔道碎石技術取得進展共七十四頁尿石成分(chng fn)晶體(jngt)97草酸鈣、磷酸鈣、胱氨酸尿酸、磷酸銨鎂基質(zhì)3一種類似尿粘蛋白的物質(zhì)氨基己糖結(jié)合水共七十

2、四頁結(jié)石(jish)分類：上尿路結(jié)石(jish)（腎結(jié)石(jish)、輸尿管結(jié)石(jish)）下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石 尿道結(jié)石）共七十四頁成石機制(jzh)成石物質(zhì)(wzh)尿飽和度尿結(jié)晶抑制因子尿液中外來顆粒異質(zhì)性成核晶核形成結(jié)晶生長結(jié)晶聚集結(jié)晶滯留（臨床結(jié)石）過飽和尿液中的離子不斷沉積到晶核表面晶核或結(jié)晶相互聚合形成晶體顆粒結(jié)晶或聚集體通過基質(zhì)附著于腎集合管水平細胞吸附在晶體表面的生長點，阻止結(jié)晶的成核、生長、和聚集共七十四頁代謝(dixi)異常草酸鈣結(jié)石(jish)磷酸鈣結(jié)石胱氨酸結(jié)石尿酸結(jié)石特發(fā)性、代謝性、遺傳性可能系多基因遺傳性疾病特發(fā)性、代謝性、遺傳性多系常染色體顯性遺傳多見于高尿酸

3、血癥患者先天性腎小管功能紊亂罕見的常染色體隱性遺傳共七十四頁局部(jb)因素尿路感染尿路梗阻(gngz)尿路異物共七十四頁地理環(huán)境(d l hun jn)和氣候飲食(ynsh)環(huán)境因素藥物共七十四頁患有本病的患者飲食中應：1.禁食含膽固醇高的動物肝臟(gnzng)、腎臟、腦、海蝦、蛤蟹等。2.少食含草酸、鈣高的食品，如菠菜、油菜、海帶、核桃甜菜、 巧克力、代乳粉、芝麻醬、腌帶魚等。3.最好不要喝酒、濃茶、濃咖啡飲食(ynsh)禁忌共七十四頁結(jié)石(jish)梗阻(gngz)感染合并尿液瘀滯結(jié)晶析出和沉淀共七十四頁第二節(jié)上尿路結(jié)石(jish)1）腎結(jié)石2）輸尿管結(jié)石共七十四頁第二節(jié) 上尿路結(jié)石(j

4、ish)臨床上腎結(jié)石約占上尿路結(jié)石的35，輸尿管結(jié)石約占上尿路結(jié)石的65。左右(zuyu)兩側(cè)的發(fā)生率相似雙側(cè)腎結(jié)石約占10共七十四頁共七十四頁臨床表現(xiàn)疼痛(tngtng)血尿(xu nio)并發(fā)癥癥狀共七十四頁疼痛(tngtng)程度與結(jié)石(jish)部位、大小、活動與否、有無并發(fā)癥及其程度等因素有關 腎絞痛突發(fā)性嚴重疼痛腰部或脅部開始，沿輸尿管向下放射到膀胱或睪丸疼痛多呈陣發(fā)性伴有精神恐懼、面色蒼白、坐臥不安， 惡 性、嘔吐上腹部或腰部鈍痛或隱痛大結(jié)石在腎盂、腎盞活動性小共七十四頁輸尿管結(jié)石引起(ynq)的疼痛輸尿管絞痛(jio tn)上段輸尿管結(jié)石脅腹部劇痛，并向下腹部放射中段輸尿管結(jié)石

5、絞痛位于中下腹部，右側(cè)結(jié)石 易與闌尾炎相混淆下段輸尿管結(jié)石絞痛位于下腹部，并向腹股溝、陰囊或大陰唇放射；結(jié)石在輸尿管膀胱連接處，則表現(xiàn)恥骨上區(qū)絞痛伴有膀胱刺激癥狀腎積水引起腰部脹痛共七十四頁血尿(xu nio)疼痛伴發(fā)血尿(xu nio)是腎、輸尿管結(jié)石的特征性表現(xiàn)一般輕微多為鏡下血尿少數(shù)病人唯一臨床表現(xiàn)共七十四頁尿砂少數(shù)病人(bngrn)可有間斷排出尿砂的病史其他(qt)癥狀并發(fā)尿路感染時有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿渾濁共七十四頁診斷(zhndun)結(jié)石本身的診斷 即有無結(jié)石，結(jié)石的部位(bwi)、體積、數(shù)目和形狀結(jié)石并發(fā)癥的診斷 尿路感染、梗阻程度和腎功損害等結(jié)石病因的評估共七十四頁病史極有幫助

6、腰痛與血尿相繼出現(xiàn)時應首先考慮有尿砂排出史基本(jbn)可確診了解飲食習慣、服藥史、家族史、感染史查明結(jié)石病因?qū)嶒炇覚z查(jinch)影像學檢查共七十四頁實驗室檢查(jinch)尿液檢查尿中紅細胞是提示(tsh)結(jié)石的重要證據(jù)尿中白細胞出現(xiàn)提示存在尿路感染結(jié)晶尿可推測結(jié)石的成分尿細菌培養(yǎng)可為選用抗生素提供參考共七十四頁實驗室檢查(jinch)血液檢查鈣磷鈉鉀氯尿酸肌酐尿素氮二氧化碳(r yng hu tn)結(jié)合力甲狀旁腺激素結(jié)石的病因腎功情況甲旁亢血鈣升高、血磷降低PTH升高腎小管酸中毒血氯升高、血鉀降低二氧化碳結(jié)合力降低痛風血尿酸升高共七十四頁實驗室檢查結(jié)石成分(chng fn)分析確診結(jié)石

7、性質(zhì)(xngzh)的方法制訂結(jié)石預防措施和選擇溶石藥物的重要依據(jù)有助于縮小結(jié)石代謝評估的范圍偏光顯微鏡法紅外光譜法化學定性法測定結(jié)石成分的原子團和離子直接測定結(jié)石的化合物成分直接鑒定結(jié)石的晶體成分和結(jié)構共七十四頁影像學檢查(jinch)B超腎、輸尿管結(jié)石(jish)篩選性和隨診性檢查手段特征：高回聲區(qū)伴聲影 可了解腎積水及其程度、腎皮質(zhì)的厚度 可發(fā)現(xiàn)某些與結(jié)石相關的泌尿系疾病共七十四頁KUB+IVP（正常(zhngchng)影像）共七十四頁影像學檢查(jinch)泌尿系平片診斷腎、輸尿管結(jié)石(jish)最基本的檢查方法90的腎、輸尿管結(jié)石為X線不透光結(jié)石，在KUB表現(xiàn)為高密度影共七十四頁影像學

8、檢查(jinch)IVU不但是上尿路結(jié)石的確診方法，而且是制訂治療(zhlio)方案的重要依據(jù)全面了解分腎功能狀態(tài)、尿路梗阻（積水）的程度以及與結(jié)石形成有關的泌尿系異常和潛在性局部因素共七十四頁全面了解分腎功能狀態(tài)、尿路梗阻（積水(j shu)）的程度以及與結(jié)石形成有關的泌尿系異常和潛在性局部因素共七十四頁影像學檢查(jinch)CT能分辨出0.5mm的微小結(jié)石(jish)可顯示任何成分的結(jié)石與結(jié)石有關的其他CT征象：腎或輸尿管積水、腎腫大及腎周積液共七十四頁共七十四頁治療(zhlio)清除結(jié)石(jish)保護腎功能去除病因防止結(jié)石復發(fā)目的共七十四頁1、腎結(jié)石治療方案(fng n)及原則排石療

9、法(lio f)溶石治療開放手術治療保守治療（較小的結(jié)石）取決于結(jié)石的體積外科治療（較大的結(jié)石）碎石微創(chuàng)治療共七十四頁保守(boshu)治療排石療法(lio f)化學溶石不同成分結(jié)石的防治適用于直徑0.5cm的腎結(jié)石，采用多飲水、中草藥、利尿劑、解痙劑、體位引流等適用于較小的尿酸石，低嘌呤飲食、堿化尿液、高尿酸血癥者內(nèi)服別嘌呤共七十四頁外科(wik)治療體外沖擊波碎石(su sh)術（ESWL）開放式手術治療經(jīng)皮腎鏡碎石術輸尿管鏡取石術共七十四頁ESWL已成為治療腎與輸尿管結(jié)石的首選方法（因醫(yī)師經(jīng)驗、機器性能有差異(chy)，仍需具體情況選擇）工作(gngzu)原理適應證：直徑為0.5-2.0

10、cm的腎結(jié)石1.5cm以下的輸尿管非嵌頓結(jié)石共七十四頁體外沖擊波碎石(su sh)（ESWL)(1)適應癥：1）一般用于面積小于500mm的結(jié)石，小于2cm的腎盂結(jié)石最適合碎石治療。2）腎盂結(jié)石易擊碎，腎下盞結(jié)石若腎盂-大盞角70者不易(b y)排出。3）較疏松的草酸鈣石、磷酸鎂銨石、尿酸石較易擊碎，致密的胱氨酸石難擊碎；結(jié)石與腎盂粘連難以擊碎和排出。共七十四頁體外沖擊波碎石(su sh)（ESWL)（2）禁忌癥： 1）全身出血性疾??；2）妊娠婦女；3）感染疾病活動期；4）結(jié)石以下尿路梗阻；5）老年體弱，全身情況差或嚴重內(nèi)科疾病者；6）帶心臟起搏器者；7）開放性手術(shush)有明顯優(yōu)勢，如

11、：1、雙側(cè)上尿路結(jié)石伴尿毒癥2、長期梗阻致膿腎或腎無功能3、未排出結(jié)石合并腫瘤、結(jié)核者。共七十四頁體外沖擊波碎石(su sh)（ESWL)注意事項：1）合并慢性尿路感染需使用抗生素3-4日，在靜脈滴注廣譜抗生素保護下進行碎石；2）嚴格參照各型碎石機規(guī)定的工作電壓范圍，沖擊次數(shù)液電沖擊波少于2500-3000次，電磁沖擊波少于6000次，療程間隔7-14日，一般不宜(by)超過3個療程。3）必要時插入雙J管碎石。共七十四頁經(jīng)皮腎鏡碎石(su sh)術（PCNL）主要用于治療一些(yxi)復雜性腎結(jié)石鹿角形腎結(jié)石多發(fā)性腎結(jié)石胱氨酸結(jié)石共七十四頁經(jīng)皮腎鏡碎石(su sh)共七十四頁經(jīng)皮腎鏡碎石(su

12、 sh)過程共七十四頁經(jīng)皮腎鏡碎石(su sh)（PCNL)(1)適用于較大(jio d)的腎結(jié)石、鑄型腎結(jié)石、腎盞內(nèi)多發(fā)性結(jié)石、憩室內(nèi)結(jié)石、手術或ESWL后殘留結(jié)石、腎盂輸尿管連接部（UPJ）梗阻合并結(jié)石。(2)經(jīng)皮腎鏡取石術可與體外沖擊波碎石聯(lián)合治療大的鹿角形結(jié)石。共七十四頁輸尿管鏡取石術（1）輸尿管硬鏡技術與ESWL聯(lián)合適用于腎盂結(jié)石。（2）軟性輸尿管鏡與可曲性腔內(nèi)碎石器(sh q)可聯(lián)合治療腎盞結(jié)石。共七十四頁腹腔鏡腎盂(shny)切開取石適用(shyng)于簡單的腎外型腎盂結(jié)石（鏡腹膜后腔入路）共七十四頁開放式手術(shush)治療共七十四頁開放(kifng)手術適應癥：1）復雜性腎

13、結(jié)石占據(jù)整個腎盂，伸展至多個腎盞或全鑄型結(jié)石。2）ESWL或腔內(nèi)治療失敗。3）解剖畸形需同時(tngsh)實行成形手術。4）因解剖關系不宜作ESWL或腔內(nèi)操作，如過度肥胖、嚴重肢體攣縮、不能采取所需治療體位、異位腎、腎旋轉(zhuǎn)不良、腎移植術后。5）兼有其他疾病需縮短療程，避免并發(fā)癥，需一次取石成功。共七十四頁開放(kifng)手術術式選擇： 盡可能保存腎實質(zhì)(shzh)，按具體情況選擇：腎盂切開+彈道碎石；腎實質(zhì)切開取石；結(jié)石位于高度擴張的腎盞或腎極，作腎盞或腎極切除；腎切除術只適用于腎功能嚴重受損的腎結(jié)石，合并難治感染，而對側(cè)腎功能良好者。感染性腎結(jié)石手術前后使用抗生素，盡量取盡結(jié)石，根除感染，

14、以防復發(fā)。共七十四頁開放(kifng)手術注意事項：1）施行手術或各種治療前應向患者說明各種可選療法(lio f)的優(yōu)缺點，按具體情況列舉可能發(fā)生的并發(fā)癥，如：出血、感染、殘余結(jié)石、碎石阻塞、尿路狹窄、尿瘺、腎功能受損。需要攜帶腎造瘺管或雙“J”管，必要時再次施行手術治療，甚至腎切除。取得患者完全理解，自愿，將上述情況記錄在手術同意書上，由患者簽字認可。2）術后使用抗生素至病情穩(wěn)定。3）出院前拍KUB或作B超檢查，了解有無殘余結(jié)石。作尿培養(yǎng)及腎功能檢查。共七十四頁開放(kifng)手術4）出院后定期回醫(yī)院復查。5）雙腎結(jié)石、復發(fā)性結(jié)石患者宜積極找尋病因，建議到有條件醫(yī)院作尿石危險因素分析，制定

15、預防(yfng)方案。共七十四頁2、輸尿管結(jié)石(jish)治療方案及原則治療原則：1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理梗阻嚴重側(cè)，若條件允許，可同時取出雙側(cè)結(jié)石。2）一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。3）雙側(cè)輸尿管結(jié)石或孤立(gl)腎并輸尿管結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時，診斷明確，全身情況允許，應及時手術，若病情嚴重不能手術，可試行輸尿管插管，若能通過結(jié)石可留置導管引流，否則可經(jīng)皮腎造瘺，待病情好轉(zhuǎn)后再手術。共七十四頁輸尿管結(jié)石治療(zhlio)方案及原則治療方法:1)排石療法：大多數(shù)直徑0.5cm的輸尿管結(jié)石常能自行排出，直徑1cm的結(jié)石，無尿路梗阻或感染，嵌頓時間較短，可試行中西醫(yī)排石療

16、法，但不要(byo)超過4周。2）腎絞痛治療：輸液、解痙，止痛。黃體酮、阿托品、曲馬多、吲哚美辛、雙氯芬酸鈉。3）ESWL 一般宜用于結(jié)石直徑0.5cm，嵌頓時間超過2周，合并輕-中度積水，行原位碎石，或經(jīng)輸尿管鏡用輸尿管導管將結(jié)石退入腎盂內(nèi)作ESWL。共七十四頁輸尿管結(jié)石(jish)治療方案及原則5）輸尿管鏡取石或碎石 首選輸尿管中下段結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石可用經(jīng)皮腎穿刺及輸尿管鏡順行(shn xn)取石，也可輸尿管鏡直視下碎石或推回腎盂行ESWL。6）開發(fā)手術治療：適應癥：1.結(jié)石直徑1cm，嵌頓時間較長，合并腎輸尿管積水，腎功能減退； 2.結(jié)石梗阻、尿路感染重、或合并輸尿管病變。共七十四頁

17、輸尿管鏡取石術用作中、下段輸尿管結(jié)石(jish)治療的第一線選擇共七十四頁各類型(lixng)輸尿管鏡共七十四頁共七十四頁觀看(gunkn)影像輸尿管結(jié)石輸尿管鏡鈥激光(jgung)碎石（廣醫(yī)李遜教授）共七十四頁輸尿管結(jié)石治療(zhlio)方案及原則注意事項： 1）梗阻合并急性感染，或結(jié)石梗阻無尿，尿毒癥，不宜施行取石手術者，需先于結(jié)石近側(cè)造瘺，2-3周后控制感染，腎功能恢復正常，才施行取石手術。 2）術前作X線定位； 3）結(jié)石部位管壁病變嚴重(ynzhng)或狹窄，需留置雙“J”管引流。共七十四頁第三節(jié)下尿路結(jié)石(jish)1）膀胱結(jié)石2）尿道結(jié)石共七十四頁1.膀胱結(jié)石治療(zhlio)方案

18、及原則 共七十四頁 巨大(jd)膀胱結(jié)石 印度的克什米爾，一名65 歲的患者(hunzh)取出長約15cm， 寬約13cm膀胱結(jié)石。 共七十四頁膀胱(png gung)碎石鉗共七十四頁共七十四頁膀胱結(jié)石是指人體(rnt)膀胱中有結(jié)石，因結(jié)石阻塞膀胱的尿道內(nèi)口，或刺激膀胱內(nèi)粘膜和逼尿肌，影響尿從膀胱的排泄而出現(xiàn)的病癥。 概念(ginin)：共七十四頁病因(bngyn)：1.膀胱繼發(fā)性感染 分解尿素的細菌使PH升高，產(chǎn)生草酸， 鈣，鎂等沉淀物形成(xngchng)結(jié)石2.下尿路梗阻 如尿道狹窄、先天畸形、前列腺增生等均可使小結(jié)石和尿鹽結(jié)晶沉積于膀胱而形成結(jié)石，這也是現(xiàn)今膀胱結(jié)石在男性小兒和老年人常

19、見的原因3.和營養(yǎng)有關 主要見于小兒4.膀胱中有異物 以異物為核心附著一些沉淀物形 成結(jié)石共七十四頁癥狀(zhngzhung)：膀胱結(jié)石的癥狀主要是尿痛、排尿中斷和血尿。白天活動時膀胱刺激癥狀更為明顯，夜間睡眠可減輕或消失(xiosh)。疼痛可為下腹部和會陰部鈍痛，也可為明顯疼痛，發(fā)生在排尿全過程，因活動而誘發(fā)或加重，患者常改變體位以緩解疼痛。排尿中斷，典型癥狀為排尿突然中斷并感疼痛，伴隨排尿困難和膀胱刺激癥狀。共七十四頁輔助(fzh)檢查1.實驗室檢查：尿液檢查：尿常規(guī)檢查可有鏡下血尿，有時可見較多的白細胞或結(jié)晶。尿細菌培養(yǎng)可助選擇抗菌藥物。血液檢查2.影像學檢查：X線平片B超檢查3.膀胱鏡

20、檢查：可直接觀察(gunch)到結(jié)石4.直腸指診：可觸到較大的膀胱結(jié)石共七十四頁治療(zhlio)原則：一.非手術治療 適用于結(jié)石直徑少于0.6表面光滑、無尿路感染、無感染，純尿酸或胱氨酸結(jié)石的病人。1.大量飲水：保持每日尿量大于2000ml。2.加強運動：選擇跳躍性運動可促使結(jié)石排出。3.調(diào)整飲食：根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食，含鈣結(jié)石者宜食用含纖維素豐富的食物，限制鈣，草酸成分多的食物，如牛奶，奶制品，豆制品，巧克力，堅果等含鈣高；濃茶，菠菜(bci)，番茄，土豆，蘆筍等含草酸高；尿酸結(jié)石者不宜食用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟，啤酒，豆制品。4.藥物治療：調(diào)節(jié)尿液pH,調(diào)節(jié)代謝的藥物，抗感染類藥物，中醫(yī)中藥等。共七十四頁二.手術治療： 1.解除尿梗阻 老年男性膀胱結(jié)石常因前列腺增生所致，故應在處理膀胱結(jié)石的同時因前列腺增生所致的下尿路梗阻。目前，常用的內(nèi)腔鏡前列腺切除的手段是經(jīng)尿道前列腺電切術、電汽化切除術和等離子電切