非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則抗菌藥物分線分級管理和病原學(xué)檢測

1、非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則抗菌藥物分線分級管理和病原學(xué)檢測主要內(nèi)容第一部分 非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則第二部分 病原微生物檢測第三部分 抗菌藥物分線分級管理2第一部分 非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則3一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；預(yù)防針對一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染； 限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；新增！4二、非手術(shù)患者抗菌藥

2、物的預(yù)防性應(yīng)用原則以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 2004版為“通常不宜”！2004版為“原則上不宜”！5二、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對象藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 風(fēng)濕性心臟病兒童患者經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人 芐星青霉素青霉素V 感染性心內(nèi)膜炎 心內(nèi)膜炎高?；颊?，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨芐西林 青霉素過敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎 流腦流行時托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中的密切接觸

3、者，患者家庭中的兒童 利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松 流感嗜血桿菌腦膜炎 患者家庭中未經(jīng)免疫接種的4歲兒童 有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中2歲未經(jīng)免疫的兒童 幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對象未接種疫苗時，應(yīng)對入托對象和全部工作人員預(yù)防用藥 利福平(孕婦不用) 附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用 新增：預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)推薦青霉素V或芐星青霉素。6二、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對象藥物選擇脾切除后菌血癥 脾切除后兒童 定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗 5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲 5歲：每日

4、青霉素口服，至少1年 患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血兒童(功能無脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗 5歲：每日青霉素V口服，直到滿 5歲 5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素7預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對象藥物選擇新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎 每例新生兒 四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼 肺孢菌病 艾滋病患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)200/mm3者造血干細(xì)胞移植及實(shí)體器官移植受者 SMZ / TMP百日咳 與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者 紅霉素 新生兒B組溶血性鏈球菌（GBS）感染 孕婦有GBS菌尿癥 妊娠3537周陰道和肛

5、拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖 孕婦有以下情況之一者：37周早產(chǎn)；羊膜早破18小時；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險性：克林霉素或紅霉素二、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用8實(shí)驗(yàn)室相關(guān)感染 實(shí)驗(yàn)室暴露于布魯菌高危者(接觸量多) 多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少) 每周2次血清試驗(yàn)，轉(zhuǎn)陽時開始用藥，方案同上 妊娠婦女 SMZ / TMP利福平 實(shí)驗(yàn)室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ / TMP二、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（0.1109/L）持續(xù)時間超過7天的高

6、?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。 9第二部分 病原微生物檢測10病原微生物檢測理想狀態(tài)必須在開始抗菌藥物治療前留取相應(yīng)標(biāo)本送培養(yǎng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇很難實(shí)現(xiàn) 病情危重盡快給予治療留標(biāo)本培養(yǎng) 陰性結(jié)果或假陽性結(jié)果 醫(yī)生沒有意識 患者不配合11臨床標(biāo)本采集呼吸道感染： 可收集痰、上呼吸道和支氣管沖洗液等標(biāo)本送檢 皮膚及軟組織感染： 抗菌藥物治療前應(yīng)爭取將感染部位標(biāo)本送病原學(xué)檢查，全身感染征象顯著的患者應(yīng)同時做血培養(yǎng)。慢性皮膚及軟組織感染尚應(yīng)送膿液作抗酸涂片及分枝桿菌培養(yǎng)，必要時做病理檢查。尿路感染: 給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做病原菌培養(yǎng)及藥敏

7、試驗(yàn)細(xì)菌性前列腺炎： 慢性前列腺炎患者的致病病原檢查可取前列腺液做細(xì)菌培養(yǎng)，對急性前列腺炎患者可取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)或血液培養(yǎng)作為參考12臨床標(biāo)本采集急性感染性腹瀉： 留取糞便進(jìn)行糞便常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫： 給予抗菌藥物前必須進(jìn)行腦脊液涂片革蘭染色檢查、腦脊液培養(yǎng)以及血培養(yǎng)；有皮膚瘀斑者取局部瘀斑作涂片檢查細(xì)菌。培養(yǎng)獲陽性結(jié)果后做藥敏試驗(yàn)。血流感染： 在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及感染相關(guān)其他標(biāo)本（如導(dǎo)管尖頭、尿液等）送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)感染性心內(nèi)膜炎： 在給予抗菌藥物前及時送血標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查13臨床標(biāo)本采集骨、關(guān)節(jié)感染： 留取

8、血、感染骨標(biāo)本、關(guān)節(jié)腔液進(jìn)行病原學(xué)檢查口腔、頜面部感染： 盡早進(jìn)行血液和膿液的病原微生物檢查和藥敏試驗(yàn)眼部感染：細(xì)菌性結(jié)膜炎：對經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳的患者，應(yīng)進(jìn)行結(jié)膜囊分泌物涂片及培養(yǎng)，查明病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)細(xì)菌性角膜炎：在給予抗菌藥物前，應(yīng)進(jìn)行角膜病變區(qū)刮片鏡檢、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)細(xì)菌性眼內(nèi)炎：在給予抗菌藥物前，自前房或玻璃體腔采集標(biāo)本，做涂片鏡檢、微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)14臨床標(biāo)本采集陰道感染： 取陰道分泌物作病原體檢查，通常涂片檢查即可診斷，必要時再做培養(yǎng)。宮頸炎： 取宮頸分泌物做病原學(xué)檢查盆腔炎： 采取血、尿、宮頸管分泌物和盆腔膿液等標(biāo)本做病原學(xué)檢測。腹腔感染： 在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡

9、可能留取相關(guān)標(biāo)本送病原學(xué)檢查。有手術(shù)標(biāo)本應(yīng)送檢微生物，有條件時，應(yīng)取相關(guān)部位活體組織送檢15標(biāo)本采集指征血培養(yǎng)指征： 寒戰(zhàn)、發(fā)熱（ 38）或低體溫（ 36）白細(xì)胞增多（計(jì)數(shù) *109/L），特別有“核左移”時發(fā)熱并肝脾腫大、關(guān)節(jié)疼痛危重疾?。浩つw黏膜出血、昏迷、多器官衰竭，血壓降低，C反應(yīng)蛋白升高及呼吸加快，血液病患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，血小板減少等重癥肺炎、心內(nèi)膜、骨髓、中樞神經(jīng)等重要器官感染老年菌血癥患者，可能不發(fā)熱或低體溫，如伴有全身不適、肌痛或中風(fēng)，可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征，應(yīng)行血培養(yǎng)新生兒敗血癥，因血培養(yǎng)陽性率低，應(yīng)行尿液和腦脊液培養(yǎng)肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌菌血癥的患兒（特別是2歲

10、以下的幼兒）一般多見于門診，常伴有明顯發(fā)熱（ 38.5）和白細(xì)胞增多（ *109/L ），應(yīng)行咽拭子培養(yǎng)。小兒咽部肺炎鏈球菌常與下呼吸道感染病原菌一致16標(biāo)本采集指征骨髓培養(yǎng)標(biāo)本采集指征： 骨髓培養(yǎng)和血培養(yǎng)的送檢指征基本相同，而骨髓培養(yǎng)陽性率高?？寡字委煙o效，多次血培養(yǎng)陰性，病原菌不明確時，應(yīng)行骨髓培養(yǎng)。當(dāng)骨髓炎時或長期使用抗菌藥物患者，亦應(yīng)行骨髓培養(yǎng)痰、上呼吸道和支氣管沖洗液標(biāo)本的采集指征： 當(dāng)發(fā)熱咳嗽、咳痰、痰量增多、痰中帶血或濃痰、痰有惡臭、呼吸困難等提示支氣管或肺部感染體征17標(biāo)本采集指征尿液標(biāo)本的采集指征：不明原因的發(fā)熱，感染部位不明確時有泌尿系感染癥狀：尿頻、尿急、尿痛等肉眼膿尿或

11、血尿，尿道有膿性分泌物者尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽性留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱并具備上述第四條膀胱排空功能受損、疑合并尿路感染者泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前、疑尿路感染者術(shù)前插尿管，病人清醒后主訴有尿路刺激癥狀者18標(biāo)本采集指征糞便標(biāo)本常規(guī)檢查及培養(yǎng)指征; 腹瀉： 黏液、膿、血糞便 發(fā)熱 里急后重 嚴(yán)重和持續(xù)性腹痛 有不潔飲食史，曾去過衛(wèi)生條件差的地區(qū)/腸道傳染病疫區(qū)，或與腸道 傳染病患者接觸 腸道傳染病檢疫和隔離 糞便直接涂片白細(xì)胞增多的炎性腸病 高熱驚厥：多見于嬰幼兒和小兒中毒性菌痢、即便沒有腹瀉等消化道癥狀，也應(yīng)行肛拭子送檢19標(biāo)本采集指征當(dāng)有如下指征之一，懷疑置入血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染時：靜脈

12、穿刺部位紅腫發(fā)炎或有分泌物導(dǎo)管插入處周圍皮膚紅腫熱痛并除外理化因素所致經(jīng)血管介入操作，發(fā)熱38，局部有壓痛，物其他原因可解釋長時間留置靜脈導(dǎo)管、腸外營養(yǎng)（經(jīng)深靜脈導(dǎo)管）伴不明原因發(fā)熱有以上情況之一需進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和血培養(yǎng)，應(yīng)同時在同側(cè)及對側(cè)抽血對照做血培養(yǎng)，以鑒別導(dǎo)管尖端寄植菌或?qū)е卵焊腥拘约膊?0標(biāo)本采集指征其它：懷疑白喉、百日咳、識別金黃色葡萄球菌攜帶者、預(yù)防B溶血性鏈球菌感染、免疫性疾病如機(jī)型腎小球腎炎、風(fēng)濕熱等需做鼻咽分泌物培養(yǎng)當(dāng)女性患者出現(xiàn)陰道分泌物增多，異味惡臭，外陰瘙癢、灼痛、尿頻、尿急、性交痛等生殖道感染疾病時，需留取陰道拭子、子宮頸分泌物、宮頸內(nèi)拭子、子宮內(nèi)抽吸物等送檢微

13、生物當(dāng)出現(xiàn)局部膿液，懷疑需氧菌和厭氧菌混合性感染（尤其是深部膿腫），有時即使皮膚甲溝感染也需留取膿汁及病灶滲出物送檢懷疑細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌等腦膜炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的應(yīng)采集腦脊液標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)分離鑒定感染性疾患病原學(xué)診斷不明時，有手術(shù)標(biāo)本應(yīng)送檢微生物，有條件時，應(yīng)取相關(guān)部位活體組織送檢。懷疑感染性胸膜炎、腹膜炎，關(guān)節(jié)炎或滑膜炎可取穿刺液送檢微生物。對懷疑膽道感染或傷寒、副傷寒帶菌者可做膽汁培養(yǎng)。21臨床標(biāo)本的正確采集（1）部位準(zhǔn)確：痰清潔口腔，咳深部痰 （2）時間恰當(dāng)：痰、尿清晨；敗血癥寒戰(zhàn)前（3）標(biāo)本足量：血培養(yǎng)成人10ml，嬰幼兒1-3ml （4）即采即送；如果不能，血培養(yǎng)標(biāo)本放于室溫，痰

14、、 其他體液標(biāo)本放于4冰箱。 22第三部分 抗菌藥物分線分級管理23抗菌藥物分級管理原則安全性臨床療效細(xì)菌耐藥性藥品價格一線（非限制使用）二線（限制使用）三線（特殊使用）24抗菌藥物分級管理原則抗菌藥物一線藥物（非限制性使用）二線藥物（限制性使用）三線藥物（特殊使用）1.療效肯定2.安全穩(wěn)定3.對細(xì)菌耐藥性影響較小4.價格想對較低1.療效好2.毒副反應(yīng)相對較大3.價格比較昂貴4.耐藥發(fā)展較為迅速1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)2.新研制上市的抗菌藥物3.價格昂貴4.一旦耐藥即會產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種輕度與局部感染患者首選1.嚴(yán)重感染 免疫功能低下者合并感染2.病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏

15、感1.感染病情嚴(yán)重者2.免疫功能低下者發(fā)生感染3.病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染25我院限制使用級抗菌藥物目錄通用名規(guī)格分類分級注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉1.25g/支青霉素類（復(fù)方）限制使用級1.125g/支注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉2.5g/支青霉素類（復(fù)方）限制使用級注射用美洛西林鈉2.5g/支青霉素類限制使用級3g/支注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉1.25g/支青霉素類（復(fù)方）限制使用級注射用頭孢替唑鈉1g/支一代頭孢菌素限制使用級1.5g/支頭孢克肟干混懸劑0.1g*6袋三代頭孢菌素限制使用級頭孢地尼膠囊0.1g*10粒三代頭孢菌素限制使用級注射用頭孢噻肟鈉1g/支三代頭孢菌素限制使

16、用級26我院限制使用級抗菌藥物目錄注射液頭孢他啶（國產(chǎn)）1g/支三代頭孢菌素限制使用級注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1g/支（基藥）三代頭孢（復(fù)方）限制使用級1.5g/支注射用頭孢硫脒0.5g/支一代頭孢菌素限制使用級1g/支注射用鹽酸頭孢替安0.5g/支二代頭孢菌素限制使用級1g/支注射用拉氧頭孢鈉0.25g/支其他-內(nèi)酰胺類限制使用級0.5g/支注射用頭孢米諾鈉1g/支頭霉素類限制使用級注射用頭孢美唑鈉1g/支頭霉素類限制使用級注射用乳糖酸阿奇霉素0.25g/支大環(huán)內(nèi)酯類限制使用級0.125g/支鹽酸莫西沙星片0.4g*3片四代喹諾酮類限制使用級鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液250ml：0.4g四代喹

17、諾酮類限制使用級氟康唑注射液（法國）100ml：0.2g深部抗真菌藥限制使用級伏立康唑片0.2g*10片深部抗真菌藥限制使用級27我院特殊使用級抗菌藥物目錄通用名規(guī)格分類分級注射用亞胺培南西絲他丁鈉1g/支（默沙東）碳青霉烯類特殊使用級1g/支（海正）注射用氨曲南0.5g/支單環(huán)-內(nèi)酰胺類特殊使用級注射用美羅培南0.5g/支（日本）碳青霉烯類特殊使用級注射用鹽酸去甲萬古霉素400mg/支糖肽類特殊使用級注射用伏立康唑0.2g/支深部抗真菌藥特殊使用級利奈唑胺注射液300ml：600mg惡唑烷酮類特殊使用級28抗菌藥物分級基本資格授權(quán)要求備注一線（非限制使用級）初級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師

18、每年經(jīng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)并考核合格，獲得抗菌藥物處方權(quán)接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；使用二線以上抗菌藥物必須送病原學(xué)檢查緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1 天用量特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用有下列情況之一可考慮越級應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物：感染病情嚴(yán)重者；免疫功能低下患者發(fā)生感染時；已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24 小時之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。二線（限制使用級）中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師每年經(jīng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范

19、化管理的培訓(xùn)并考核合格，獲得抗菌藥物處方權(quán)三線（特殊使用級）具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師每年經(jīng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)并考核合格，獲得抗菌藥物處方權(quán)各類抗菌藥物的使用權(quán)限29特殊使用級抗菌藥物使用管理我院特殊使用級抗菌藥物使用管理制度特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前應(yīng)做好血常規(guī)、細(xì)菌涂片或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，且微生物送檢率不低于80%各臨床科室對嚴(yán)重、難治性感染性疾病及用藥出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、二重感染等，主管醫(yī)師上報科主任應(yīng)組織科內(nèi)討論，同時邀請?jiān)簝?nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)定的至少1名特殊使用級抗菌藥物會診專家（名單見附件2）會診同意，科主任