心電圖診斷(五)精品課件

1、心電圖診斷（五）上次課主要內(nèi)容1.房室傳導(dǎo)阻滯2.左、右束支傳導(dǎo)阻滯3.典型預(yù)激綜合征4.洋地黃作用曲線5.低血鉀心電圖表現(xiàn)2本次課主要內(nèi)容1.房室肥大2.心肌梗死3.心肌缺血 3本次課主要內(nèi)容1.房室肥大2.心肌梗死3.心肌缺血 44心房肥大(Atrial Enlargement) （一）右房肥大： 肺心病、肺動(dòng)脈高壓 （二）左房肥大: 二尖瓣狹窄 （三）雙房肥大心室肥大(Ventricular Hypertrophy) （一）左室肥大 ：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄 （二）右室肥大 ：肺心病、肺動(dòng)脈高壓 （三）雙室肥大 心房與心室肥大5心房肥大導(dǎo)致心房肌纖維增長(zhǎng)變粗; 房間傳導(dǎo)束牽拉損傷心電圖上表

2、現(xiàn)的特點(diǎn)： P 波 振幅、寬度發(fā)生改變 心房肥大67主要表現(xiàn)為除極向量(振幅)增大右房肥大、aVF導(dǎo)聯(lián)中P波高尖 : 電壓0.25mV，“肺型P波”V1、 V2導(dǎo)聯(lián)P波多高尖聳立 P波直立時(shí)，電壓0.15mV P波雙向時(shí)，正向波的波幅0.20mV P波時(shí)間正常0.12s 8水平面V3V4V5V6額面IIIaVFaVRIIIaVLV1V2910主要表現(xiàn)為除極時(shí)間的延長(zhǎng)一.、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬0.12秒； P波呈雙峰型，峰間距0.04秒；“二尖瓣型P波”二. V1導(dǎo)聯(lián)中P波呈雙向波終末負(fù)向部分明顯增寬 V1導(dǎo)聯(lián)中P波終末電勢(shì)(Ptfv1) 0.04mm.s 左房肥大11水平面IIIaVFaVRV3

3、V4V5V6IIIaVLV1V2額面額面12P波時(shí)間: 0.16s 峰間距:0.06s左房肥大13雙側(cè)心房肥大P波增寬0.12sP波振幅0.25mV既表現(xiàn)為除極時(shí)間的延長(zhǎng)，也表現(xiàn)為除極向量的增大1415心肌纖維增粗、截面積增大除極電壓增高室壁增厚、心腔擴(kuò)大、心肌細(xì)胞變性致傳導(dǎo)低下激動(dòng)時(shí)程延長(zhǎng)室壁肥厚、勞損、相對(duì)供血不足復(fù)極順序改變心室肥大1617左心室肥大SRTRVSLVV5V1SR心室除極順序正常，最大綜合向量仍指向左后，使左室占優(yōu)勢(shì)的情況更加突出，QRS波群電壓明顯增高。181、左室高電壓（主要診斷指標(biāo)）（1）Rv5 2.5mV（2）Rv5+Sv1 3.5mV（女）或4.0mV（男）（3）

4、 RaVL 1.2mV(橫位心), RaVF 2.0mV(垂位心)心電圖特點(diǎn)192、QRS時(shí)間輕度延長(zhǎng)0.05s3、可出現(xiàn)心電軸左偏4、繼發(fā)性ST-T改變（以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低、T波倒置）20Rv5=3.7mV、 SV1= 1.5mV , RaVL=1.5mV 左心室肥大21右心室肥大SRVSLVV5RTTV1SR心室除極綜合向量逆轉(zhuǎn)，由左后指向右前，并出現(xiàn)心電軸右偏。22心電圖特點(diǎn)：1、QRS波群形態(tài)及電壓的改變： （1）V1導(dǎo)聯(lián)呈Rs或qR形，R/S 1；V5導(dǎo)聯(lián)R/S 1；aVR導(dǎo)聯(lián)呈qR型，R/q1； （2）RV1+SV5 1.05mV(重癥1.2mV)；RV1 1.0mV；R

5、aVR0.5mV232、QRS時(shí)間輕度延長(zhǎng)0.04s；3、心電軸右偏+110o4、繼發(fā)性ST-T改變（V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段 壓低、T波倒置；V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波直立）24RV1+SV5=1.6mV 心電軸： +110o右心室肥大25 雙側(cè)心室輕度肥大-相互抵消電壓正常化 僅有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性改變 雙側(cè)心室肥大,以一側(cè)為主-顯示一側(cè)心室肥大 多為左室肥大表現(xiàn) 右室肥大很顯著時(shí)也可僅示右室肥大 雙側(cè)心室嚴(yán)重肥大-雙室肥大同時(shí)顯示 既有左室高電壓，又有右室高電壓(如 1. 電軸右偏；2. V1導(dǎo)聯(lián)R/S1；3. RV5 2.5mV) 雙心室肥大26本次課主要內(nèi)容1.房室肥

6、大2.心肌梗死3.心肌缺血 2727心肌梗死MI 冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂、出血并血栓形成，致血管腔完全閉塞。2829301.診斷心肌梗死依據(jù)： 典型臨床癥狀、心電圖改變、心肌生化標(biāo)記物2.通常根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為： ST段抬高的心肌梗死 STEMI非ST段抬高的心肌梗死 NSTEMI 3.疑診心肌梗死時(shí)要反復(fù)做心電圖，必要時(shí)加作右胸導(dǎo)聯(lián)和左側(cè)后胸導(dǎo)聯(lián)心肌梗死(MI)311、急性心肌梗死動(dòng)物試驗(yàn)2、特征性心電圖圖形產(chǎn)生機(jī)制3、心肌梗死心電圖演變及分期4、心肌梗死的定位診斷5、心肌梗死的不典型改變與合并其他病變心肌梗死(MI)321、急性心肌梗死動(dòng)物試驗(yàn)2、特征性心電圖圖形產(chǎn)生機(jī)制3、心

7、肌梗死心電圖演變及分期4、心肌梗死的定位診斷5、心肌梗死的不典型改變與合并其他病變心肌梗死(MI)33急性心肌梗死動(dòng)物試驗(yàn) 方法：用血管鉗夾緊冠狀動(dòng)脈，持續(xù)不同時(shí) 間阻斷血流，觀察相關(guān)心肌的ECG改變。 34 短暫松鉗較長(zhǎng)松鉗更長(zhǎng)松鉗35缺血型缺血-損傷型缺血-損傷-壞死型T波倒置T波倒置T波倒置ST段抬高T波倒置ST段抬高異常Q波36心肌梗死基本心電圖表現(xiàn) (1) 缺血型改變T波倒置 (2) 損傷型改變ST段抬高 (3) 壞死型改變異常Q波，或QS波 (病理性Q波） 371、急性心肌梗死動(dòng)物試驗(yàn)2、特征性心電圖圖形產(chǎn)生機(jī)制3、心肌梗死心電圖演變及分期4、心肌梗死的定位診斷5、心肌梗死的不典型

8、改變與合并其他病變心肌梗死(MI)38 復(fù)極方向-+- 缺血型 T波改變 初期心內(nèi)膜下缺血：T波高聳而直立 （內(nèi)膜下復(fù)極延遲） 心外膜下缺血：對(duì)稱性T波倒置 （復(fù)極方向逆轉(zhuǎn)）復(fù)極方向39損傷型ST段抬高（透壁性）40 損傷型ST段抬高（透壁性）41心外膜下(透壁性)心肌損傷時(shí)，心外膜導(dǎo)聯(lián)ST段抬高心內(nèi)膜下心肌損傷時(shí)，心外膜導(dǎo)聯(lián)ST段壓低42異常Q波：Q波時(shí)間(寬度)0.04s 深度 1/4同導(dǎo)聯(lián)R波 出現(xiàn)部位：面向壞死區(qū)的部位壞死性異常Q波或QS波43壞死區(qū)喪失電活動(dòng)異常Q波（包括QS波） 異常Q波：寬度 0.04s，深度 1/4R或QS波綜合向量學(xué)說(shuō)2211QrQSV5V544窗學(xué)說(shuō)V2QS

9、V1V3 V9 V8 V745急性心肌梗死ECG的形成為置于心外膜的電極位于壞死區(qū)周圍的體表電極記錄到缺血和損傷圖形位于壞死區(qū)中心的體表電極同時(shí)記錄到缺血、損傷和壞死型特征的圖形461、急性心肌梗死動(dòng)物試驗(yàn)2、特征性心電圖圖形產(chǎn)生機(jī)制3、心肌梗死心電圖演變及分期4、心肌梗死的定位診斷5、心肌梗死的不典型改變與合并其他病變心肌梗死(MI)471、超急性期（早期）： 發(fā)病數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)（1）T波高聳直立；（2）ST段斜型抬高；（3）無(wú)異常Q波。心肌梗死心電圖演變及分期48 Dramatic ST segment elevations in leads V1 through V5 with assoc

10、iated hyperacute T-wave changes are noted.49 2、急性期(充分發(fā)展期)： 發(fā)病后數(shù)小時(shí)數(shù)天（目前認(rèn)為14d）（1）出現(xiàn)異常Q波（包括QS波）；（2）S-T段呈弓背向上抬高；（3）T波由直立變倒置。心肌梗死心電圖演變及分期50急性前間壁心肌梗死513、亞急性期(近期)： 發(fā)病后數(shù)周數(shù)月（1）異常Q波(包括QS波) ；（2）ST段恢復(fù)到基線；（3）T波對(duì)稱性倒置（冠狀T）心肌梗死心電圖演變及分期52亞急性期：ST段回到基線，T波倒置53 4、陳舊期(愈合期)： 數(shù)月數(shù)年 （1）異常Q波（包括QS波） ； （2）S-T段位于基線水平； （3）T波直立或倒置

11、。心肌梗死心電圖演變及分期5455超急性期急性期亞急性期陳舊期T波改變對(duì)稱高聳倒置倒置，變淺恢復(fù)，多直立ST段斜型抬高弓背向上抬高恢復(fù)基線恢復(fù)基線病理Q波+5657趙某，男，75歲，胸痛4h5859趙某，術(shù)后2h。601、急性心肌梗死動(dòng)物試驗(yàn)2、特征性心電圖圖形產(chǎn)生機(jī)制3、心肌梗死心電圖演變及分期4、心肌梗死的定位診斷5、心肌梗死的不典型改變與合并其他病變心肌梗死(MI)61心肌梗死的定位診斷62前側(cè)壁心肌梗塞前間壁心肌梗塞63下壁、后壁心肌梗塞心尖部梗塞64心肌梗死的定位診斷主要根據(jù)壞死型Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)確定梗死部位廣泛前壁：V1V5導(dǎo)聯(lián)，也可波及I、aVL導(dǎo)聯(lián)前間壁：V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)心尖

12、部(前壁)：V4導(dǎo)聯(lián)，也可波及V3、V5導(dǎo)聯(lián)前側(cè)壁：V5、V6導(dǎo)聯(lián)，也可波及I、aVL導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁： I、aVL導(dǎo)聯(lián)下壁：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)后壁：V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)右室：V3R，V4R，V5R651、急性心肌梗死動(dòng)物試驗(yàn)2、特征性心電圖圖形產(chǎn)生機(jī)制3、心肌梗死心電圖演變及分期4、心肌梗死的定位診斷5、心肌梗死的不典型改變與合并其他病變心肌梗死(MI)66非ST抬高性心肌梗死(NSTEMI)心肌梗死合并室壁瘤心肌梗死合并左、右束支傳導(dǎo)阻滯心肌梗死的不典型改變與合并其他病變67常見心電圖表現(xiàn)：廣泛多導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低，T波倒置，有演變，部分僅有T波倒置伴演變?cè)\斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和心肌生化標(biāo)記

13、物 非ST抬高性心肌梗死68非ST抬高性心肌梗死69心肌梗塞后室壁瘤形成70心肌梗死合并室壁瘤心肌梗死一年，V3V6導(dǎo)聯(lián)可見異常Q波， 持續(xù)ST段抬高。 心肌梗死后，ST段抬高持續(xù)半年不降，考慮合并室壁瘤， 心臟超聲和心臟導(dǎo)管造影可確定診斷。71初始向量顯示心肌梗死特征 終末向量顯示右束支傳導(dǎo)阻滯特征 心肌梗死合并右束支傳導(dǎo)阻滯7273心肌梗死合并左束支傳導(dǎo)阻滯診斷較為困難原因：左束支傳導(dǎo)阻滯影響QRS起始向量，故可掩蓋心肌梗塞的異常Q波。 左束支傳導(dǎo)阻滯的繼發(fā)性ST-T改變，可抵消心肌梗塞的原發(fā)性ST-T改變。7475小結(jié)：急性心肌梗死的ECG特點(diǎn) 異常Q波(QS波) ST段抬高 T波倒置

14、并具有動(dòng)態(tài)演變規(guī)律。特征性改變76本次課主要內(nèi)容1.房室肥大2.心肌梗死3.心肌缺血 7777 心肌缺血影響心室肌復(fù)極，出現(xiàn)ST-T的異常。 ST-T改變還可見于： 其他器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂及藥物的影響自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙繼發(fā)性ST-T改變所以在心肌缺血心電圖判斷時(shí)： 一定要結(jié)合臨床，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)改變78 （一）缺血型改變 心內(nèi)膜下心肌缺血： 對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波 心外膜下心肌缺血： 對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置心肌缺血心電圖類型79 （二）損傷型心電圖改變心內(nèi)膜下心肌損傷時(shí)，心外膜導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，心外膜下心肌損傷時(shí)，心外膜導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。80 心肌缺血臨床類型1、急性冠狀動(dòng)脈供血不足 典型心絞痛 變異性

15、心絞痛2、慢性冠狀動(dòng)脈供血不足81 心肌缺血臨床類型1、急性冠狀動(dòng)脈供血不足 典型心絞痛 變異性心絞痛2、慢性冠狀動(dòng)脈供血不足82821. 典型心絞痛（冠脈狹窄基礎(chǔ)上, 心肌耗氧量增加）發(fā)作時(shí)ST段水平壓低0.05mV，和/或 T波低平、雙向或倒置，發(fā)作后恢復(fù)正常。急性冠狀動(dòng)脈供血不足83典型心絞痛發(fā)作時(shí)ST-T變化84典型心絞痛發(fā)作時(shí)ST-T變化85病因： 短暫冠狀動(dòng)脈痙攣 心電圖表現(xiàn)： 暫時(shí)性ST段抬高，伴高聳T波 2. 變異性心絞痛868788 心肌缺血臨床類型1、急性冠狀動(dòng)脈供血不足 典型心絞痛 變異性心絞痛2、慢性冠狀動(dòng)脈供血不足8989慢性冠狀動(dòng)脈供血不足持久性ST段壓低和/或T波低平或倒置90本課重點(diǎn)1、房、室肥大2、心肌梗死的分期及定位3、典型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)91主要內(nèi)容(總論）1、心電圖臨床應(yīng)用范圍2、心電圖產(chǎn)生原理:除極復(fù)極四項(xiàng)原則3、心電各波段名稱及其代表意義（四波四段）4、心電圖導(dǎo)聯(lián)（構(gòu)成、連接方法及意義）5、心電圖的測(cè)量6、心電軸（目測(cè)法）7、鐘向轉(zhuǎn)位8、正常心電圖波形特點(diǎn)及正常值（竇形P波及胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)