醫(yī)學(xué)專(zhuān)題血?dú)夥治龅某醪浇庾x

1、血?dú)夥治龅某醪浇庾x和應(yīng)用天津市第三中心醫(yī)院ICU2021/7/20 星期二1概念 血?dú)夥治鍪侵笇?duì)各種氣體、液體中不同類(lèi)型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過(guò)程。其標(biāo)本可以來(lái)自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動(dòng)脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動(dòng)脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。2021/7/20 星期二2臨床應(yīng)用價(jià)值 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo) 動(dòng)脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo) 2021/7/20 星期二3氧合狀況的指標(biāo) pO2PaO2、PO2（動(dòng)脈血氧分壓） 是指動(dòng)脈血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力。正

2、常值一般為80100mmHg。是判斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)。O2SATSaO2、SO2（動(dòng)脈血氧飽和度） 是指動(dòng)脈血液中Hb在一定氧分壓下和氧結(jié)合的百分比。正常值：90100%。僅表示血液中氧與Hb結(jié)合的比例，雖然也作為缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)，但與pO2不同的是它在某些情況下并不能完全反映機(jī)體缺氧的情況，尤其當(dāng)合并貧血或Hb減低時(shí)。O2CTCaO2（動(dòng)脈血氧含量） 是指每100ml血液中實(shí)際帶氧量的毫升數(shù)，包括物理溶解在血液中的氧和以化學(xué)結(jié)合形式存在的氧。正常值：1821ml/dl，平均19ml/dl。能真實(shí)地反映動(dòng)脈血液中氧的含量，是較可靠的診斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)。2021/7/2

3、0 星期二4酸堿平衡指標(biāo) pH（動(dòng)脈血酸堿度） 是未分離血細(xì)胞的血漿中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。正常值：7.357.45，平均7.40。pH基本代表細(xì)胞外液的情況，是主要的酸堿失衡的診斷指標(biāo)，對(duì)機(jī)體的生命活動(dòng)具有重要意義，尤其是內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。pH直接反映機(jī)體的酸堿狀況，7.45為堿血癥，7.35為酸血癥。但pH正常也不能表明機(jī)體沒(méi)有酸堿平衡失調(diào)，還需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。pCO2PaCO2（動(dòng)脈血二氧化碳分壓） 是指以物理狀態(tài)溶解在血漿中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的張力。正常值：3545mmHg，平均40mmHg。pCO2是主要的呼吸性酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo)，?？煞从撤闻萃馇闆r。一般情況下，45mm

4、Hg是呼吸性酸中毒，而35mmHg是呼吸性堿中毒。2021/7/20 星期二5HCO3std和HCO3actSB和AB HCO3std是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在37、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合的標(biāo)準(zhǔn)條件下所測(cè)得的血漿HCO3-含量；而HCO3act是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在實(shí)際條件下所測(cè)得的人體血漿HCO3-含量。正常情況下兩者相等。正常值：2227mmol/L，平均24mmol/L。均代表體內(nèi)HCO3-含量，是主要的堿性指標(biāo)。區(qū)別在于HCO3std不受呼吸因素影響，僅僅反映代謝因素HCO3-的儲(chǔ)備量，不能反映體內(nèi)HCO3-的真實(shí)含量。而HCO3act受呼吸因素影響，反映體內(nèi)HCO3-的

5、真實(shí)含量。ctCO2T-CO2 是指血漿中以化合及游離狀態(tài)下存在的二氧化碳的總量，其中以結(jié)合形式存在的二氧化碳占絕大部分。正常值：2432mmol/L ,平均28mmol/L。ctCO2也是重要的堿性指標(biāo)，主要代表HCO3-的含量，24mmol/L時(shí)提示酸中毒，而32mmol/L時(shí)提示堿中毒。2021/7/20 星期二6BE(B)和BE(ecf)ABE和BE（動(dòng)脈血標(biāo)準(zhǔn)堿儲(chǔ)備或堿剩余和實(shí)際堿儲(chǔ)備或堿剩余） BE(B)是指在37、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合的標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1L全血或血漿滴定pH至7.40時(shí)所需的酸或堿的量；而B(niǎo)E(ecf)是指在實(shí)際條件下測(cè)定全血或血漿標(biāo)本時(shí)所需的酸或堿

6、的量。正常值：3+3mmol/L。BE(B)和BE(ecf)代表體內(nèi)堿儲(chǔ)備的增加或減少，是判斷代謝性酸堿失衡的重要指標(biāo)。如需用堿滴定，說(shuō)明血液中堿缺失（相當(dāng)于酸過(guò)剩），用負(fù)值表示，3mmol/L提示代謝性酸中毒；如需用酸滴定，說(shuō)明血液中堿過(guò)剩，用正值表示，+3mmol/L提示代謝性堿中毒。2021/7/20 星期二7其他指標(biāo) Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl（氯離子）乳酸2021/7/20 星期二8低氧血癥的判斷標(biāo)準(zhǔn) 輕度低氧血癥：50mmHgpO260mmHg，80%O2SAT90%；中度低氧血癥：40mmHgpO250mmHg，60%O2SAT80%；重度低氧血癥：pO240mmHg

7、，O2SAT60%。2021/7/20 星期二9血液氧分壓臨床意義 病理性降低：肺部通氣功能障礙，如支氣管痙攣、粘膜腫脹、分泌物增多、慢性阻塞性肺氣腫等使氣道狹窄，通氣受阻。肺部換氣功能障礙，如肺泡周?chē)?xì)血管痙攣、血管栓塞、炎癥、肺泡組織纖維化及肺不張、肺萎縮等，使肺泡組織不能有效地進(jìn)行氣體交換。氧供應(yīng)不足。Pa02731 kPa(55 mmHg)提示呼吸功能衰竭；532kPa(40mmHg)即可出現(xiàn)口唇紫紺；399 kPa(30mmHg)提示慢性肺部疾病預(yù)后不良；266kPa(20mmHg)時(shí)病人往往昏迷，有生命危險(xiǎn)；但長(zhǎng)期慢性缺氧病人和高原病人由于已耐受低氧環(huán)境，可例外。病理性增高：輸氧

8、治療過(guò)度。麻醉和呼吸功能衰竭治療過(guò)程中，由于呼吸器的使用也可造成血氧分壓升高。 2021/7/20 星期二10酸堿失衡的判斷標(biāo)準(zhǔn) 呼吸性的酸堿失衡 代謝性酸堿失衡 2021/7/20 星期二11呼吸性的酸堿失衡 pCO2：增高45mmHg，提示呼吸性酸中毒；減少35mmHg，提示呼吸性堿中毒。pH：與pCO2協(xié)同判斷呼吸性酸堿失衡是否失代償。pCO2增高45mmHg 時(shí)：7.35pH7.45代償性呼吸性酸中毒；pH7.35失代償性呼吸性酸中毒。pCO2減少35mmHg 時(shí)：7.35pH7.45 代償性呼吸性堿中毒；pH7.45 失代償性呼吸性堿中毒2021/7/20 星期二12血液二氧化碳分壓

9、的臨床意義 病理性增高：呼吸性酸中毒時(shí)，肺通氣不足，致二氧化碳儲(chǔ)留。代謝性堿中毒代償期，由于體內(nèi)堿性物質(zhì)囤積過(guò)多，使機(jī)體代償性肺通氣減慢，二氧化碳儲(chǔ)留。病理性降低：呼吸性堿中毒時(shí)，肺通氣過(guò)度，致二氧化碳排出過(guò)多。代謝性酸中毒代償期，由于體內(nèi)酸性物質(zhì)囤積過(guò)多，使機(jī)體代償性肺通氣加快，二氧化碳排出過(guò)多。 2021/7/20 星期二13代謝性酸堿失衡 需要如pH、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、ctCO2等較多的指標(biāo)協(xié)同判斷，其中以pH、HCO3act（相當(dāng)于教材上的HCO3-）、BE(ecf)（相當(dāng)于教材上的BE）三項(xiàng)指標(biāo)最重要 2021/7/20 星期二141.HCO

10、3act與BE(ecf)：主要用于代謝性酸堿失衡的診斷。而酸堿失衡的程度與其減低或增高的幅度密切相關(guān)。減低（HCO3act22mmol/L，BE(ecf)3mmol/L）提示代謝性酸中毒。增高（HCO3act27mmol/L，BE(ecf)3mmol/L）提示代謝性堿中毒。2.pH：與其他指標(biāo)一起協(xié)同判斷代謝性酸堿失衡是否失代償。代謝性酸中毒：7.35pH7.45 代償性代謝性酸中毒；pH7.35 失代償性代謝性酸中毒。代謝性堿中毒：7.35pH7.45 代償性代謝性堿中毒；pH7.45 失代償性代謝性堿中毒2021/7/20 星期二153.HCO3act與HCO3std：二者的差值，反映呼吸

11、對(duì)酸堿平衡影響的程度，有助于對(duì)酸堿失衡類(lèi)型的診斷和鑒別診斷。BE(ecf)與BE(B)之差值意義類(lèi)似。當(dāng)HCO3actHCO3std時(shí)，CO2潴留，提示代償呼酸或代償代堿。當(dāng)HCO3actHCO3std時(shí)，CO2排出增多，提示代償呼堿或代償代酸。當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均低于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性酸中毒。當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均高于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性堿中毒。4.ctCO2：與HCO3act的價(jià)值相同，協(xié)助判斷代謝性酸堿失衡。減低（ctCO224mmol/L），提示代謝性酸中毒。增高（ctCO232mmol/L），提示代謝性堿中毒。2021/7/20 星

12、期二16混合性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式原發(fā) 原發(fā)化 代償 預(yù)計(jì)代 代償失衡 學(xué)變化 反應(yīng) 償公式 極限代酸 HCO3- pCO2 pCO2=1.5HCO382.0 10mmHg 代堿 HCO3- pCO2 pCO2=0.9HCO35 55 mmHg 呼酸 pCO2 HCO3-急性:代償引起HCO3 急性30mmol/L 慢性:HCO3=0.35pCO25.58 慢性4245mmol/L 呼堿 pCO2 HCO3-急性:HCO3=0.2pCO22.5 急性18mmol/L 慢性:HCO3=0.49pCO21.72 慢性1215mmol/L2021/7/20 星期二17臨床應(yīng)用范圍 醫(yī)生根據(jù)患者病情初步判斷有缺氧和/或酸堿平衡失調(diào)者，需查血?dú)夥治觥ＥR床各科的急危重癥一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸堿失衡，原則上均需查血?dú)夥治龈櫜∏樽兓８鞣N診斷不明的疑難雜癥，查血?dú)夥治隹商崾狙豕┖退釅A平衡狀態(tài)的信息，從而可拓展思路，有助于明確診斷。2021/7/20 星期二18注意事項(xiàng) 送血?dú)夥治鲋?，先電?huà)通知檢驗(yàn)科作好準(zhǔn)備。采血量不宜過(guò)多，單查血?dú)夥治黾s需1ml，如血