臨床麻醉學(xué)教學(xué)課件非住院手術(shù)與日間手術(shù)的的麻醉

1、第三十七章 非住院手術(shù)與日間手術(shù)的麻醉 教學(xué)目的熟悉非住院病人的麻醉特點(diǎn)掌握非住院病人麻醉原則了解非住院病人的麻醉方法第一節(jié) 病人選擇與麻醉前評(píng)估目 錄一、日間手術(shù)種類二、患者的選擇三、麻醉前評(píng)估一、日間手術(shù)種類常見日間手術(shù)種類科別實(shí)施手術(shù)普通外科腫塊切除、痔切除、肛瘺切除、疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)、甲狀腺手術(shù)、靜脈曲張手術(shù)眼科白內(nèi)障手術(shù)、斜視矯正、鼻淚管再通婦產(chǎn)科宮頸楔形切除術(shù)、診斷性刮宮、高危人流、巴氏腺囊腫引流術(shù)、腹腔鏡下異位輸卵管妊娠、卵巢切除術(shù)、息肉切除術(shù)骨科關(guān)節(jié)鏡、拔釘術(shù)、腕管松解、頸椎前路手術(shù)一、日間手術(shù)種類常見日間手術(shù)種類科別實(shí)施手術(shù)泌尿外科尿道手術(shù)、包皮環(huán)

2、切、膀胱鏡檢查、膀胱電切術(shù)、激光碎石、前列腺活檢、前列腺激光切除、睪丸切除整形外科基底細(xì)胞癌切除、唇裂修復(fù)、抽脂術(shù)、乳房整形、疤痕修復(fù)、面部整形耳鼻喉科聲帶息肉、扁桃體摘除、會(huì)厭囊腫摘除喉鏡檢查二、患者的選擇患者年齡日間手術(shù)患者年齡原則上6m或70歲，但超過70歲的老年患者，如果身體情況良好，經(jīng)麻醉門診評(píng)估適合日間手術(shù)也可以納入日間手術(shù)范圍二、患者的選擇日間手術(shù)患者納入標(biāo)準(zhǔn)ASA 分級(jí)I或II級(jí)。病情相對(duì)穩(wěn)定的ASA 級(jí)患者也可納入肝腎功能，血常規(guī)報(bào)告基本正常近期無腦梗，心肌梗死，支架放置史術(shù)前血壓需控制在150/90mmHg以下，血糖控制在9mmol/L以下房顫患者心室率控制在100次/mi

3、n以內(nèi)，室性早搏控制在5次/min以內(nèi)三、麻醉前評(píng)估有無并發(fā)疾病,術(shù)前是否需要進(jìn)一步診斷或治療有無特殊麻醉顧慮（如困難氣道、惡性高熱易感人群）是否是圍麻醉期麻醉和手術(shù)并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備 目 錄一、術(shù)前檢查二、術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前檢查血常規(guī)、傳染病檢查凝血功能肝腎功、電解質(zhì)胸部X射片心電圖伴呼吸功能障礙者，還需做血?dú)夥治龌蚍喂δ軝z查術(shù)前使用阿司匹林、潘生丁、華法林等，需停藥7天以上一、術(shù)前檢查術(shù)前禁食禁飲時(shí)間無胃腸動(dòng)力障礙患者飲清液（含碳水化合物，不超過200ml）至術(shù)前4h，術(shù)前6h起禁固體食物（牛奶）控制血壓血糖等慢性病的藥物按平常正規(guī)服藥二、術(shù)前準(zhǔn)備第

4、三節(jié) 麻醉選擇與麻醉管理 目 錄一、麻醉方法二、麻醉維持三、麻醉恢復(fù)一、麻醉方法全麻：短效藥物椎管內(nèi)麻醉：小劑量，短效藥物外周神經(jīng)阻滯局麻+基礎(chǔ)/鎮(zhèn)靜一、麻醉方法全身麻醉選擇起效快、作用時(shí)間短的藥物靜脈麻醉藥異丙酚吸入麻醉藥七氟烷、地氟烷阿片類藥物適當(dāng)控制聲門上氣道：LMA減少咽喉痛、聲音嘶啞、咳嗽、喉痙攣腰麻：適用于全麻風(fēng)險(xiǎn)較高的患者優(yōu)勢(shì)：患者清醒，術(shù)后鎮(zhèn)痛挑戰(zhàn)：運(yùn)動(dòng)組織時(shí)間延長，尿潴留解決方法：小劑量縮短阻滯時(shí)間，合用芬太尼增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果硬膜外麻醉：一般不推薦作為日間手術(shù)使用一、麻醉方法二、麻醉維持維持方式采用吸入麻醉藥聯(lián)合瑞芬太尼泵注或丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼泵注，原則上不泵注肌松藥，按需間斷推

5、注，手術(shù)結(jié)束前5min關(guān)閉揮發(fā)罐或停止丙泊酚泵注，縫皮結(jié)束后停止泵注瑞芬太尼三、麻醉恢復(fù)手術(shù)室1階段PACUStep-down unit離院回家麻醉中2階段Fast-track recovery三、麻醉恢復(fù)出恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)1.患者清醒，定向力、肌力恢復(fù)正常2.各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)1h3.無異常出血或?qū)？魄闆r4.無嚴(yán)重疼痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥5.能與醫(yī)師共交流術(shù)后注意事項(xiàng)及聯(lián)系方式第四節(jié) 術(shù)后管理 目 錄一、術(shù)后進(jìn)食和術(shù)后體位二、術(shù)后鎮(zhèn)痛三、術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防四、麻醉后隨訪一、術(shù)后進(jìn)食和術(shù)后體位術(shù)后進(jìn)食麻醉蘇醒后四小時(shí)，患者神志清楚，定向力恢復(fù)，吞咽反射正常，無外科手術(shù)禁忌的非胃腸道手術(shù)患者可以開始進(jìn)食流質(zhì)

6、術(shù)后體位全身麻醉、靜脈麻醉，硬膜外麻醉后患者可取1530，頭高腳低斜坡臥位。肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流采用多模式鎮(zhèn)痛方式，使用選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs作為多模式鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥，術(shù)前和術(shù)后三天連續(xù)使用，合適的患者輔以區(qū)域阻滯，如果效果不佳可考慮追加曲馬多或阿片類藥物二、術(shù)后鎮(zhèn)痛三、術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防住院手術(shù)全麻患者的發(fā)生率30%高位因素：女性、年齡50歲，非吸煙者，既往PONV史，術(shù)后使用阿片類使用多模式預(yù)防，對(duì)PONV高?；颊弑苊馐褂梦肼樽硭?，減少阿片類藥物用量，同時(shí)給予5-HT受體拮抗劑地塞米松全麻患者麻醉隨訪在出麻醉恢復(fù)室時(shí)由麻醉護(hù)士完成其他未經(jīng)麻醉恢復(fù)室直接送返病房的患者隨訪工作在手術(shù)結(jié)束后由麻醉醫(yī)師即刻完成日間手術(shù)病人的日益增多，電話隨訪以其簡便、易行、成本低廉的優(yōu)勢(shì)日益成為日間手術(shù)病人隨訪的首選方式四、麻醉后隨訪小 結(jié)1.日間手術(shù)應(yīng)選擇對(duì)術(shù)后患者生理影響小，并發(fā)癥少的手術(shù)，手術(shù)時(shí)間以不超過兩小時(shí)為宜2.日間手術(shù)麻醉方