200gLPCV50–80%氧飽和度90-40%chestradiograph較大的病課件

1、心血管疾病外科治療基礎(chǔ) 胡建國中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心胸外科第1頁，共95頁。心內(nèi)直視手術(shù)的基本條件 心內(nèi)血液排空 心臟停止跳動 維持生命 靜止(quiet)、無血(bloodless)的手術(shù)野第2頁，共95頁。 指用一種特殊裝置暫時替代心肺工作，進(jìn)行血液循環(huán)及氣體交換的技術(shù)。這一裝置稱體外循環(huán)裝置或人工心肺裝置體外循環(huán) Cardiopulmonary bypass,CPB第3頁，共95頁。 體外循環(huán)基本裝置 血泵(pump) 無搏動泵，搏動泵 氧合器 鼓泡式，膜式 變溫器 濾過器5第4頁，共95頁。1953年Gibbon首次將CPB應(yīng)用于臨床第5頁，共95頁。2006，我國開心手術(shù)10萬例 19

2、94, 每天有約2000例開心手術(shù)，一年約65萬例1953, Gibbon 利用人工心肺機成功實施第一例 開心手術(shù)（18歲房缺女患者）1934, DeBakey 發(fā)明了滾壓式灌注泵1916, McLean 發(fā)現(xiàn)肝素（heparin ）使得血液能在人 工管道內(nèi)循環(huán)較長時間 1882, von Schraeder 制成第一個鼓泡氧合器 體外循環(huán)發(fā)展簡史第6頁，共95頁。 縱劈胸骨，切開心包 顯 露心臟 肝素化，ACT達(dá)480-600s 插升主動脈灌注管 插上下腔靜脈引流管 分別與已預(yù)充好的人工心肺機 相應(yīng)管道連接，即可開始體外 循環(huán)轉(zhuǎn)流 體外循環(huán)施行第7頁，共95頁。 現(xiàn)在常規(guī)采用血液稀釋法 預(yù)充

3、液應(yīng)考慮滲透壓、電 解質(zhì)含量和血液 稀釋度 血液稀釋度, PCV成人15% ，小兒20% 預(yù)充用的晶體液通常有乳酸 林 格氏液，生理鹽水 膠體液可選用血、血漿，白蛋白等 體外循環(huán)預(yù)充第8頁，共95頁。 血液稀釋法優(yōu)點 節(jié)省大量血液 降低血液粘滯度 改善微循環(huán) 減少紅細(xì)胞破壞 減少凝血機理紊亂 增進(jìn)腎臟排泄功能第9頁，共95頁。體外循環(huán)方法， 常溫淺低溫：32-35 Q: 2.2-2.0 L/mim/m2中低溫：28-32 Q: 1.6 L/mim/m2 深低溫：18-28 Q: 1 L/mim/m2 深低溫停循環(huán)：15-18 用于嬰幼兒心內(nèi)直視和 成人主動脈瘤手術(shù)第10頁，共95頁。心 肌 保

4、 護(hù) 心肌缺血再灌注損傷： 阻斷心臟血流致使心肌缺血缺氧，在心臟 循環(huán)恢復(fù)早期由于積留于心肌氧自由基等 有毒物質(zhì)集中大量釋放引起的心臟損害 表現(xiàn) 心臟復(fù)蘇困難 復(fù)跳后搏動無力或頑固性心律失常 術(shù)后低心排血癥、心力衰竭第11頁，共95頁。保護(hù)心肌，防止或減輕心肌缺血再灌注損傷悠關(guān)心臟手術(shù)病人的安危和療效！ 常規(guī)心肌保護(hù)措施： 藥物心停搏法第12頁，共95頁。心停搏液（Cardioplegia）的基本要素 心停搏劑 高鉀 低溫 04 基質(zhì) 調(diào)節(jié)PH值 調(diào)節(jié)滲透壓 穩(wěn)定細(xì)胞膜第13頁，共95頁。心停搏液 心停搏液作用 促使心臟迅速停搏 避免缺血性電機械做功 減少能量需要和耗損 心停搏劑 高鉀，204

5、0mmol / L 高鎂，10 20 mmol / L 普魯卡因 第14頁，共95頁。 低 溫 降低心肌代謝和能量需要 預(yù)防心肌電機械活動再生 通常04 的停搏液，心肌溫度為15 缺血安全時限超過2 小時心停搏液第15頁，共95頁。 停搏液灌注法 順行灌注法 ( antegrade Cardioplegia) 主動脈根部灌注 逆行灌注法(Retragrade Cardioplegia) 冠狀靜脈竇灌注心停搏液第16頁，共95頁。體外循環(huán)后的生理變化 代謝改變：組織灌注不足 酸中毒 電解質(zhì)失衡： 尿多 低血鉀 血液改變: RBC破壞 Pt,纖維蛋白原 術(shù)后滲血 腎、肺等功能減退第17頁，共95頁

6、。CPB術(shù)后呼吸功能不全 原因 血液中微栓 氧自由基 白細(xì)胞激活 全身炎癥反應(yīng) 所導(dǎo)致的病理改變 間質(zhì)水腫 出血 肺泡萎縮第18頁，共95頁。Cardiac I C U CPB后的處理 維持有效循環(huán)血量保持血流 動力學(xué)穩(wěn)定 輔助呼吸 及時糾正酸堿失衡電解質(zhì)失調(diào) 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染第19頁，共95頁。 先天性心臟病外科治療 Surgical Treatment of Congenital Heart Disease The Second Xiangya Hospital 第20頁，共95頁。 高肺血流 低肺血流非紫紺Acyanotic 紫紺Cyanotic 紫紺 Cyanotic(L R shu

7、nt ) (R L shunt)VSD TGA TOFPDA TAPVD Abstein anomaly ASD Tric atr Pulm atresiaAVSD Single ventricleAP Window Truncus 先心病分類第21頁，共95頁。胎兒血液循環(huán) （Fetal blood Circulation ） 卵圓孔開放 Patent oval fossa 動脈導(dǎo)管開放 Patent ductus arteriosus第22頁，共95頁。動脈導(dǎo)管未閉(Patent Ductus Arteriosus) 出生前 PDA 是正常的結(jié)構(gòu) 但出生后18 hrs 自然閉合 在復(fù)雜心臟

8、畸形中PDA 是 維持肺血流的重要通道第23頁，共95頁。 早產(chǎn) Prematurity 呼吸窘迫respiratory distress 在高緯度出生的嬰兒 導(dǎo)管開放的影響因素第24頁，共95頁。 AOPDAPA(L R Shunt) LV 負(fù)荷 LV,LA肥大，擴(kuò)大 高肺血流肺血管阻力PVR 肺動脈高壓 P H( R L Shunt) Eissenmger Syndrome Difference cyanosis 分離性紫紺 病理生理第25頁，共95頁。臨床表現(xiàn) Clinical features 反復(fù)肺部感染 Recurrent lung infection 發(fā)育不良 malnutrit

9、ion左心衰 Left heart failure 紫紺 cyanosis 小導(dǎo)管無癥狀：Asymptomatic第26頁，共95頁。 連續(xù)性機器樣雜音 Continuous or machinery type murmur P2亢進(jìn), 脈壓增寬, 水沖脈 bounding pulses 臨床體征 Signs 重度肺高壓, only systolic murmur 分流量大的病人 在心尖有舒張中期柔和雜音第27頁，共95頁。 LV肥大 雙室肥 大 RV肥大 LA 肥大ECG 第28頁，共95頁。 Radiologic Findings 主動脈結(jié)突出 Prominent aortic knob

10、左房 左室擴(kuò)大 Dilation of left atrium, left ventricle 肺門血管擴(kuò)大，肺紋理增粗 Increased pulmonary vasculature 第29頁，共95頁。可示降主動脈與肺動脈之間動脈導(dǎo)管 S ize of PDA, Qp / Qs Size of Ventricular and atrial chamber Echocardiography第30頁，共95頁。診斷 Diagnosis體征 連續(xù)性機器樣雜音心電圖胸片 Echo 第31頁，共95頁。鑒別診斷Identified diagnosis 主動脈竇瘤破裂 The ruptured ane

11、urysm of the aortic sinuses 室缺合并主動脈瓣返流 VSD with aortic valve insufficiency PDA合并重度肺高壓時，要與VSD鑒別第32頁，共95頁。 肺動脈高壓 Pulmonary hypertension 感染性動脈內(nèi)膜炎 Infective endarteritis 動脈導(dǎo)管瘤樣擴(kuò)張 Aneurysmal dilatation of the ductus 并發(fā)癥 Complications 第33頁，共95頁。治療選擇Treatment options 早產(chǎn)兒早期可試用消炎痛 Premature infants often res

12、pond to prostaglandin inhibtor, Indomethacin 癥狀嚴(yán)重的應(yīng)進(jìn)早手術(shù)Symptomatic infants with a large PDA usually require surgery as soon as possible 合并心內(nèi)膜炎的PDA應(yīng)控制感染下應(yīng)用CPB手術(shù)第34頁，共95頁。手術(shù)方法 Surgical treatment(1)左后外側(cè)切口，第四肋間進(jìn)胸切開后縱隔胸膜，肺動脈干捫及震顫明確診斷游離導(dǎo)管，注意勿損傷喉返神經(jīng)切口AoPDA第35頁，共95頁。導(dǎo)管處理 Surgical treatment (2) 結(jié)扎 Ligation 切

13、斷縫合 Cutting and suture 適于粗短導(dǎo)管夾閉 Clamping 胸腔鏡下實行第36頁，共95頁。Surgical treatment (3) 胸骨正中 切口暴露PDA Exposure PDA through Midsternal incision 指征： 合并重度肺高壓成年病人， 疑有導(dǎo)管壁鈣化的在CPB 下切開肺動脈縫合第37頁，共95頁。手術(shù)合并癥Postoperative complications 出血 Bleeding 術(shù)后高血壓 Systemic hypertension 喉返神經(jīng)損傷 Recurrent laryngeal paralysis第38頁，共95頁

14、。Interventional therapy塞子堵塞適合成年小導(dǎo)管第39頁，共95頁。房間隔缺損Atrial Septal Defect (ASD)ASD 心房間隔發(fā)育不全，遺留缺損造成血流相通第40頁，共95頁。房間隔的發(fā)生第41頁，共95頁。分類 Classification of ASD 繼發(fā)孔缺損 Ostium secundum ASD 卵圓孔型 oval fosa 靜脈竇型（上,下腔靜脈） Sinus venosus defect 原發(fā)孔型 Ostium primary ASD 第42頁，共95頁。 房缺的分流方向取決于心房壓力 心房壓力取決于心 室的順應(yīng)性 relative co

15、mpliance of the ventricles , less left ventricle compliance 分流量取決于缺損大小和心 室相對順應(yīng)性 defect size and the relative compliance of the ventricles.小齡時分流少；年齡增加，左室順應(yīng)性減小，分流增加病理生理PathyPhysiology第43頁，共95頁。 右室負(fù)荷加重 肺血流大量增加，肺血管重構(gòu)，肺血管阻力 增加，肺動脈高壓 Eisenmengers syndrome病理生理PathyPhysiology右房右室肥大第44頁，共95頁。 臨床表現(xiàn)Clinical pr

16、esentation 體檢發(fā)現(xiàn)雜音 Murmur on preschool physical exam 聽診Auscultation shows 早期通常無癥狀. 第45頁，共95頁。 肺門陰影增大 肺紋理增多 主動脈結(jié)小 肺動脈段突出 右室大 左房左室不大Radiology of ASD第46頁，共95頁。ECG 繼發(fā)孔房缺 右室肥大電軸右偏 原發(fā)孔缺損 1, 電軸左偏 2, P-R 間期延長 3, aVF主波向下第47頁，共95頁。EchocardiographyThe type , size, location of ASDQp /Qs , 肺動脈壓力 (PAP)第48頁，共95頁。 無

17、癥狀但有血流動力學(xué)改變，應(yīng)做手術(shù)， 通常在4-6歲手術(shù) 小房缺，但肺循環(huán)血流量 / 體循環(huán)量 大于 1.5倍以上亦應(yīng)手術(shù) 50歲以上高齡病人如有癥狀，只要不是逆向分流 也應(yīng)爭取手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥Surgical indication 原發(fā)孔房缺應(yīng)早日手術(shù)第49頁，共95頁。 直接縫合或加片修補A simple suture or a patch 手術(shù)方法Surgical approach第50頁，共95頁。第51頁，共95頁。介入治療Interventional treatment for ASD 適合于 小的卵原孔型( 25 ml / m2 左右肺動脈直徑之和 降主動脈的直徑 無年齡的限制，嬰幼兒根治術(shù)同樣取得好的結(jié)果 第89頁，共95頁。 切開右室前壁，切除壁束和隔束 顯露VSD, 修補缺損并將主動脈隔至左室 疏通ROVT ，自體心包片加寬ROVT，主肺動脈 小的宜一并跨瓣加寬手術(shù)基本方法第90