局麻藥中毒教學(xué)課件

1、局麻藥中毒第1頁，共29頁。1中毒原因及影響因素2臨床表現(xiàn)和分類3對(duì)策及病例分析4概念及作用機(jī)制第2頁，共29頁。Hot Tip基本概念： 血液中局麻藥的濃度超過一定水平而引起全身毒性反應(yīng)作用機(jī)制： 局麻藥是無選擇性的鈉通道阻滯劑 阻滯末梢神經(jīng)的鈉通道產(chǎn)生局麻效果 阻滯全身組織的鈉通道全身毒性反應(yīng)第3頁，共29頁。鈉通道圖第4頁，共29頁。中毒原因局麻藥逾量單位時(shí)間內(nèi)藥物吸收過快機(jī)體對(duì)局麻藥的耐受性降低藥物間的相互作用第5頁，共29頁。Company Logo第6頁，共29頁。Diagram影響因素麻醉因素：麻醉藥物種類的選擇、藥物濃度、容量、是否添加輔助藥、麻醉方式的選擇、操作是否順利、注射

2、部位、注射速度等都與局麻藥吸收相關(guān)。高危因素：高齡、缺血性心臟病、傳導(dǎo)異常、代謝性疾?。ň€粒體疾病）、肝臟疾病、嚴(yán)重貧血、代謝或呼吸性酸中毒、應(yīng)用鈉通道阻滯劑、嚴(yán)重心功能不全等情況都會(huì)增加局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)。懷孕期間酰胺類局麻藥作用變化因?yàn)樾呐K輸出、肝血流和藥物清除率有所增加，以及蛋白結(jié)合力下降。腎衰竭會(huì)使酰胺類局麻藥分布區(qū)增加，也增加了其代謝產(chǎn)物堆積。第7頁，共29頁。局麻藥中毒的表現(xiàn)和分類大體分類 立即毒性反應(yīng)：當(dāng)應(yīng)用小劑量的局麻藥后，數(shù)秒鐘即可發(fā)生反應(yīng)，多見于注入血管所致。 延遲性毒性反應(yīng)：給藥5-30min出現(xiàn)過量局麻藥注入血管外吸收所致臨床癥狀有差異，主要為中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)。

3、第8頁，共29頁。局麻藥中毒的表現(xiàn)和分類過敏反應(yīng)臨床一般分為兩類，即過敏和高敏。過敏反應(yīng)比較少見高敏反應(yīng)技校劑量即發(fā)生嚴(yán)重過敏為特敏，鑒別是高敏或是中毒的方法主要依據(jù)早期過敏反應(yīng)的表現(xiàn)。第9頁，共29頁。常見局麻藥中毒的臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性1.前驅(qū)癥狀:舌或唇麻木、頭痛、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、面紅，繼之耳鳴、視物模糊、多語興奮狀態(tài)，甚至一過性意識(shí)喪失，血壓升高、脈搏增快。2.中期（中度）:面肌抽搐、四肢顫搐、呼吸急迫、血壓升高，但脈搏洪大減慢，驚厥。嚴(yán)重時(shí)腦電圖出現(xiàn)癲癇波。3.晚期（重度）:血藥濃度進(jìn)一步升高時(shí)意識(shí)消失，呼吸減慢或停止，血壓下降中樞抑制心臟停跳。第10頁，共29頁。常見局麻藥中毒的臨

4、床表現(xiàn)中樞抑制狀態(tài) 抑制常由皮層開始向下發(fā)展至延髓，表現(xiàn)為嗜睡，痛覺喪失無反應(yīng)，意識(shí)喪失肌肉松弛，皮膚蒼白，同時(shí)血壓下降，脈搏細(xì)弱，呼吸淺慢，心血管虛脫，死亡。第11頁，共29頁。常見局麻藥中毒的臨床表現(xiàn)心臟毒性:心臟傳導(dǎo)的動(dòng)作電位和鈉通道有關(guān)因局麻藥為鈉通道阻滯藥，可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纖維的動(dòng)作電位，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，不應(yīng)期也相對(duì)延長(zhǎng)，因此出現(xiàn)PQ間期和QRS波延長(zhǎng)，出現(xiàn)竇緩、竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯。其末梢血管的變化為低濃度時(shí)血管收縮，高濃度時(shí)小血管擴(kuò)張。局麻藥對(duì)肺血管收縮作用強(qiáng)烈，右心負(fù)荷增大，可促發(fā)肺水腫。由于擴(kuò)血管作用明顯，可促使心搏停止。地卡因和布比卡因中毒時(shí)特別容易引起心血管反

5、應(yīng)，癥狀出現(xiàn)十分急驟，繼之循環(huán)衰竭死亡，而且很少發(fā)生驚厥。第12頁，共29頁。局麻藥中毒的對(duì)策預(yù)防應(yīng)用局麻藥安全劑量是關(guān)鍵，避免單次用藥過量。適量加入血管收縮劑，減慢吸收速度，應(yīng)用腎上腺素減慢吸收延長(zhǎng)阻滯時(shí)間。防止局麻藥誤入血管內(nèi)，注藥過程反復(fù)抽吸，可先注射實(shí)驗(yàn)劑量易觀察反應(yīng)。警惕毒性反應(yīng)的前驅(qū)癥狀?？刹捎眠^度通氣以提高大腦的驚厥閾值。預(yù)先給中樞神經(jīng)抑制藥，提高中毒閾值，如安定，咪唑安定。充分供氧，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。第13頁，共29頁。常用局麻藥的對(duì)比利多卡因、依替卡因、布比卡因的對(duì)比Company Logo三種局麻藥的致驚厥劑量與致循環(huán)衰竭的劑量對(duì)比第14頁，共29頁。各種常用局麻藥的藥

6、理學(xué)特征各種常用局麻藥的藥理學(xué)特征Company Logo第15頁，共29頁。局麻藥中毒的對(duì)策治療停止注局麻藥發(fā)生驚厥時(shí)注意保護(hù)病人，避免發(fā)生意外的損傷。吸氧，并進(jìn)行輔助呼吸，呼吸停止時(shí)，進(jìn)行控制呼吸或靜注肌松藥后氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣。開放靜脈，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。靜注硫噴妥鈉或咪噠唑侖或地西泮；血壓低時(shí)靜注升壓藥；若心跳停止時(shí)即行胸外按壓。第16頁，共29頁。局麻藥中毒的一般處理局麻藥中毒的一般處理Company Logo第17頁，共29頁。脂肪乳治療局麻藥中毒的機(jī)制1、脂庫理論 脂溶性的局麻藥，大量溶解到高脂的血漿中，被隔離起來，降低了組織中的局麻藥濃度。2、代謝理論 布比卡因之所以能引發(fā)

7、嚴(yán)重的心臟毒性，主要是由于其能強(qiáng)烈抑制脂肪酸在線粒體膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)，使心肌代謝異常導(dǎo)致難治性的心肌功能抑制。而脂肪乳可以在其中扮演剎車的作用，類似于胰島素-葡萄糖療法。第18頁，共29頁。不良反應(yīng)和禁忌不良反應(yīng)血液和血管：偶爾可以發(fā)生靜脈炎、血管痛及出血傾向，并偶見有靜脈血栓形成；過敏；肝臟長(zhǎng)期使用可引起肝功能障礙，可采取減量措施；循環(huán)系統(tǒng)：偶見血壓降低、心動(dòng)過速、氣促、呼吸困難、發(fā)冷等；消化系統(tǒng)：偶見惡心、嘔吐、腹瀉、口渴；其它方面有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅、浮 腫。禁忌 血栓、嚴(yán)重肝損害、凝血障礙的病人，高血脂病人，糖尿病伴酮中毒患者禁用。 第19頁，共29頁。病 例 分 享TEXTTEXTTEX

8、TTEXT【病史摘要】男性患者，58歲，術(shù)前各項(xiàng)檢查均無異常，無高血壓、糖尿病、心臟病等病史。擬擇期行“右橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”?；颊呷胧中g(shù)室后，常規(guī)監(jiān)護(hù)測(cè)得心率80次/分，血壓120/80mmhg,吸空氣時(shí)脈搏血氧飽和度98%。予鼻導(dǎo)管給氧3L/分，左上肢開放靜脈通道后，靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg及芬太尼0.05mg。行肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉，穿刺過程順利，回抽無血，遂注入局麻藥混合液1%利多卡因+0.375%羅哌卡因25ml,推藥過程中每注入5ml藥液都回抽一次，持續(xù)回抽無血液。患者清醒，未訴任何不適。第20頁，共29頁。病例分享（續(xù)前）【發(fā)作經(jīng)過】拔出穿刺針后約30秒后，患者突然訴劇烈頭

9、痛、尖叫、隨即出現(xiàn)強(qiáng)直性陣攣。立即予以面罩加壓給氧并靜脈推注丙泊酚50mg，患者抽搐停止，恢復(fù)自主呼吸，測(cè)得心率58次/分，血壓78/42mmhg，脈搏血氧飽和度99%。約90秒后患者再次出現(xiàn)抽搐，隨即心電圖顯示心搏停止，無脈搏，血壓測(cè)不到。第21頁，共29頁。治 療局麻藥中毒首發(fā)表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，對(duì)其治療措施取決于其嚴(yán)重程度。程度輕的可自行恢復(fù)若引起的肌陣攣、癲癇發(fā)作應(yīng)保持氣道通暢。由于缺氧和酸中毒均能加重局麻藥中毒并影響復(fù)蘇效果，務(wù)必保證充分供氧。靜脈給予咪唑安定或丙泊酚大多可終止癲癇發(fā)作，必要時(shí)應(yīng)用肌松劑，但要予以氣管插管控制氣道。丙泊酚能有效控制抽搐癥狀，且起效迅速。但由于其劑

10、量相關(guān)性循環(huán)抑制明顯，對(duì)于已有循環(huán)不穩(wěn)定情況的病例不作為首選。第22頁，共29頁。病例分享（續(xù)前）【搶救經(jīng)過】立即予以高級(jí)心臟生命支持，行氣管插管，機(jī)械通氣，胸外心臟按壓。此后20分鐘的高級(jí)心臟生命支持中，共計(jì)應(yīng)用了腎上腺素3mg、阿托品2mg，胺碘酮300mg以及精氨酸加壓素40u:；并逐級(jí)給予胸外單相電除顫200J、300J、360J和360J共四次。心電圖顯示多為室性心動(dòng)過速、無脈性室性心動(dòng)過速并迅速變化為室顫以及心搏停止。繼續(xù)心外按壓同時(shí)，嘗試性靜脈快速滴注20%脂肪乳100ml后，再次行360J心外電除顫，幾秒鐘后，心電圖顯示出一個(gè)竇性心搏。給予腎上腺素1mg及阿托品1mg并持續(xù)心外

11、按壓，15秒后，逐步恢復(fù)到竇性心律，心率達(dá)到90次/分，脈搏及血壓可觸及。第23頁，共29頁。病例分享（續(xù)前）【后續(xù)治療及預(yù)后】此后2小時(shí)，患者繼續(xù)輸注脂肪乳劑每小時(shí)0.5mg/kg?；颊吒]性心律穩(wěn)定，恢復(fù)自主呼吸，順利拔除氣管導(dǎo)管?；颊呱裰厩逍眩榫w穩(wěn)定，右上肢阻滯效果良好，無持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥?；颊吆筠D(zhuǎn)入ICU觀察過夜，預(yù)后良好。第24頁，共29頁。解 讀 指 南【初始關(guān)注點(diǎn)】尋求幫助氣道管理控制抽搐：首選苯二氮卓類，有心血管不穩(wěn)定的病人避免使用丙泊酚?！局委熜穆墒С！堪椿A(chǔ)或高級(jí)生命支持要求，調(diào)整藥物和盡可能延長(zhǎng)復(fù)蘇。避免使用血管加壓素、鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑和局麻藥。降低腎上腺素劑

12、量至1ug/kg。必要時(shí)可以聯(lián)系附近有心肺轉(zhuǎn)流條件的機(jī)構(gòu)。第25頁，共29頁。解 讀 指 南【盡早使用脂肪乳劑】沖擊量1.5ml/kg，超過1分鐘靜脈內(nèi)注射（約100ml）。持續(xù)輸注0.25ug/(kg.min)(約18ml/min)。對(duì)頑固性心血管虛脫者重復(fù)沖擊量1-2次。如果血壓依然低，持續(xù)輸注速率調(diào)整為0.5ug/(kg.min)循環(huán)穩(wěn)定后至少持續(xù)輸注10分鐘。推薦劑量上限：開始30分鐘脂肪乳劑量不超過10ml/kg。第26頁，共29頁。延 伸 問 題為什么局麻藥中毒出現(xiàn)心臟停搏后應(yīng)延長(zhǎng)復(fù)蘇？思路：1.首先應(yīng)明確局麻藥中毒引起的心臟停搏與其他類型的心跳驟停有很大區(qū)別。2.局麻藥中毒對(duì)心臟舒縮及心臟電生理傳導(dǎo)功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，但是對(duì)于心肌細(xì)胞等沒有直接的不可逆的結(jié)構(gòu)性破壞。3.如果能維持冠狀動(dòng)脈灌注，避免組織缺氧、酸中毒造成的間接損傷，待應(yīng)用脂肪乳劑“洗脫”濃