十二指腸病變的影像學簡析優(yōu)秀醫(yī)學教學課件

1、福建省立醫(yī)院十二指腸病變的影像學簡析第1頁，共51頁。十二指腸十二指腸腫瘤約 60%-70% 位于乳頭區(qū)， 非乳頭區(qū)腫瘤發(fā)生率低良性腫瘤占十二指腸腫瘤的 9% -25% 惡性腫瘤約占小腸惡性腫瘤的 25%-54.5% 飲水低張后薄層掃描更容易顯示病變第2頁，共51頁。臨床表現上腹部隱痛、脹痛、梗阻性黃疸（皮膚 黃染、尿色加深，皮膚瘙癢）、不全性腸 梗阻（惡心、嘔吐）、消化道出血（嘔血、 黑便）、消 瘦、乏 力 、體檢發(fā) 現 腹 部 包 塊 、腹部不適、腹瀉伴下腹部發(fā)熱。第3頁，共51頁。十二指腸乳頭：球形半球型圓錐型扁平型European Journal of Radiology 82 (20

2、13) 918 922第4頁，共51頁。四種類型比率分別占 52.9%、25.7%、14.3%、7.1%第5頁，共51頁。正常及異常表現 乳頭直徑5-10mm，大于10mm為異常以增強后同層的十二指腸壁密度作為參考，正常乳頭 表現為等密度，如乳頭出現異常強化，考慮為腫瘤 正常乳頭顯示邊緣光滑，未見分葉，若出現分葉，應 考慮腫瘤乳頭的大小與個體的年齡、性別無關第6頁，共51頁。十二指腸乳頭以動脈期最佳。在動脈期，71.4%表現為 靶征，28.6%未見靶征；門脈期及平衡期靶征會消失。第7頁，共51頁。測量十二指腸乳頭直徑：切線位；與內側壁平行第8頁，共51頁。十二指腸腫瘤良性腫瘤中以腺瘤最多見,其

3、次為良性 間質瘤和脂肪瘤;惡性腫瘤以腺癌最多,其次 為惡性間質瘤、淋巴瘤、平滑肌肉瘤及類 癌。第9頁，共51頁。十二指腸病變分類良性腫瘤腺瘤、良性間質瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、錯構瘤、胃粘膜脫垂、布 氏腺瘤、絨毛狀腺瘤、副神經節(jié)瘤惡性腫瘤腺癌、壺腹癌、惡性間質瘤、淋巴瘤、類癌、肉瘤、轉移瘤、腹膜 后惡性淋巴結侵犯非腫瘤性病變乏特氏乳頭炎性病變、重復囊腫、壁內血腫、壁膿腫、潰瘍、異位 胰腺、異位胃粘膜、胃竇粘膜脫垂、布氏腺增生、良性淋巴組織增 生癥管腔內異物管腔內血塊、管腔內結石、管腔內異物、食物、飼管美國放射學分類第10頁，共51頁。十二指腸病變粘膜來源的腫瘤：腺瘤（包括布氏腺瘤） 與腺癌粘膜下來

4、源腫瘤：間質瘤、淋巴瘤與類癌 少見或罕見腫瘤與病變第11頁，共51頁。十二指腸腺瘤來源于腺上皮，多呈息肉狀，單發(fā)，橢圓 形或圓形常見部位：十二指腸乳頭區(qū)，周圍粘膜正 常，有時帶蒂直接征象為局部腸腔內軟組織腫塊，密度 均勻，界清，輕-中度均勻強化；胰膽管擴 張，膽囊增大常是乳頭部腺瘤常見間接征 象第12頁，共51頁。M 67歲，眼黃尿黃及皮 膚黃1周術后十二指腸乳頭絨毛 狀-管狀腺瘤第13頁，共51頁。M 44歲 十二指腸壺腹部管狀腺瘤 1.2cm第14頁，共51頁。M 56歲，CT未見明確腫塊，但膽總管擴張，內鏡檢查提示壺腹部高分化管狀腺瘤European Journal of Radiolo

5、gy, 2011:80:340-345.第15頁，共51頁。十二指腸腺癌機制與黏膜下腺體豐富且膽汁中的某些膽酸 在細菌作用下的降解產物有致癌作用有關 最常見惡性腫瘤，好發(fā)于中老年人 多發(fā)生于降部乳頭周圍可伴膽管梗阻（壺腹周圍）和（或）十二指 腸梗阻可有腺瘤發(fā)展而來第16頁，共51頁。十二指腸腺癌乳頭部腫塊：腸壁結節(jié)或淺分葉腫塊突入 管腔，高分化或中高分化時密度均勻，中 度均勻強化，低中分化時其內見壞死囊變乳頭部外腺癌：腸壁偏側性不規(guī)則增厚， 形成較大軟組織腫塊，多伴壞死，腫塊向 腔內外生長，多伴腸管管腔狹窄，侵犯鄰 近組織；伴腹腔及腹膜后淋巴結多有腫大； 多呈低分化或低中分化第17頁，共51頁

6、。十二指腸腺癌中低分化或低分化者術后年有復 發(fā)或發(fā)生淋巴結轉移、肝轉移，高分化者 復發(fā)及轉移罕見第18頁，共51頁。F 59歲，畏冷、發(fā)熱5個月， 眼黃尿黃3個月十二指腸乳頭外生型粘液腺癌第19頁，共51頁。M 50歲，反復上 腹部疼痛20天余 十二指腸隆起型 管狀腺癌第20頁，共51頁。，十二指腸乳頭炎癥、腺瘤及腺癌乳頭炎梗阻表現通常不呈持續(xù) 進行性,可有間歇緩解期,膽道梗阻程度及其繼發(fā)性改變也較輕不均勻強化常由于膽道結石、胰腺 炎或壺腹周圍憩室造成腺瘤胰膽管擴張，膽囊增大 常是乳頭部腺瘤常見間 接征象輕中度均勻 強化當瘤體大于2cm，同時 出現分葉，形態(tài)不規(guī)則 需要考慮癌變腺癌可伴膽管梗阻

7、（壺腹周 圍）和（或）十二指腸 梗阻以不均勻較 明顯強化為 主可有腺瘤發(fā)展而來第21頁，共51頁。十二指腸布氏腺瘤增生的布氏腺形成小葉被纖維束及脂肪組 織分隔，包被在十二指腸粘膜下當布氏腺5 mm，無論單個或多個，均 稱作增生，當5mm，為布氏腺腺瘤 分為：孤立結節(jié)型、彌漫型良性腫瘤無惡性侵向，可歸為錯構性腫瘤 常位于十二指腸后壁，尤其為第1/2段交界 區(qū)后壁第22頁，共51頁。十二指腸布氏腺瘤 布氏腺瘤常1-2cm，孤立、表明光滑，帶蒂或不帶蒂的腫物（蒂通常CT不易發(fā)現） 表明無潰瘍無壞死，無鈣化，周圍組織無 浸潤強化類型（1）均勻強化，主要由于腺體 均勻增生；（2）不均勻強化，組織學上 對

8、應脂肪及纖維組織及退變囊變第23頁，共51頁。M 76歲，中上腹 悶痛伴不適半個 月十二指腸球部布 氏腺腺瘤第24頁，共51頁。十二指腸病變粘膜來源的腫瘤：腺瘤（包括布氏腺瘤） 與腺癌粘膜下來源腫瘤：間質瘤、淋巴瘤與類癌 少見或罕見腫瘤與病變第25頁，共51頁。十二指腸間質瘤 黏膜下的間葉源性腫瘤偏良性者多腔內外生長；惡性間質瘤瘤體大多超 過 5cm，腸壁外生性較大軟組織腫塊，寬基底， 邊緣呈分葉狀改變，邊界較清，腫瘤實質部分中 度或明顯強化；多見壞死區(qū)，可與腸管相通形成 壞死區(qū)內積氣；可見鈣化灶；病變段腸管無明顯 狹窄。第26頁，共51頁。M 70歲 體檢發(fā)現 十二指腸腫物4個 月十二指腸水

9、平段 起始部間質瘤第27頁，共51頁。M 51歲 便血3年十二指腸降段下部間質瘤第28頁，共51頁。F 48歲，中、上腹痛 3個月十二指腸水平部膨脹性生長的間質瘤， 內有液化壞死，明顯不均勻強化第29頁，共51頁。十二指腸淋巴瘤起源于腸壁粘膜下淋巴組織腸壁環(huán)壁非對稱性增厚，累及腸管范圍較長， 鄰近組織結構較少受到累及，輕中度均勻強化， 較大腫塊內可見小斑片壞死區(qū)；近半數伴淋巴 結腫大受累及腸管多無明顯狹窄，可能由于淋巴瘤浸 潤腸壁肌間神經叢，導致腸管管腔呈“動脈瘤 樣擴張”改變第30頁，共51頁。F 75歲反復嘔 吐伴消瘦2個 月十二指腸彌漫 大B細胞淋巴 瘤（生發(fā)中心 源性）第31頁，共51

10、頁。十二指腸類癌神經內分泌癌分為典型類癌、不典型類癌 及小細胞癌，組織類型上分別對應著高分 化、中分化及低分化典型神經內分泌癌屬于低度惡性腫瘤，生 長速度較慢，但腫瘤仍具有高度侵襲性以 及轉移的特性第32頁，共51頁。類癌與近端十二指腸神 經內分泌細胞主要 分布區(qū)域吻合John T. Mullen, MD,Huamin Wang, MD. et al. Carcinoid tumors of the duodenum. Surgery, 2005:12:971-977.第33頁，共51頁。十二指腸類癌大部分較小，直徑2cm；85%位于粘膜層 及粘膜下層是惰性腫瘤，很少出現遠處轉移及類癌綜合 征

11、，但如發(fā)現淋巴結轉移，需外科切除，否 則易復發(fā)當腫瘤大于2cm時會出現肌層侵犯及周圍淋 巴結轉移，只有少數1cm（13%）出現鄰 近區(qū)域淋巴結轉移第34頁，共51頁。十二指腸類癌病灶多向腔內生長的息肉樣結節(jié)，或呈壁 內腫塊，較少向腔外生長平掃呈等或稍低密度，密度均勻或不均， 少有鈣化，增強掃描動脈期病灶明顯強化， 延時期強化程度逐漸減低低分化病灶中心多伴有不規(guī)則低密度壞死第35頁，共51頁。M 53歲 反復中上 腹不適2月余 十二指腸球部神 經內分泌腫瘤第36頁，共51頁。F 45歲 體檢發(fā)現十二指腸占位1個月 十二指腸神經內分泌腫瘤（G1型）第37頁，共51頁。，十二指腸常見惡性腫瘤鑒別生長

12、方式強化方式梗阻癥狀腺癌較大者多偏側壁生 長，多伴壞死中度或明顯強化易引起腸管狹窄， 周圍組織易受侵犯惡性間質瘤絕大多數腸管外生 長實質部分強化較明 顯很少引起腸梗阻淋巴瘤累及腸管范圍較長 腫塊較密實，少見 壞死多輕 中度強化 “動脈瘤樣擴張”腸梗阻癥狀多不明 顯類癌多向腔內生長的息 肉樣腫塊樣結節(jié)， 或呈壁內腫塊動脈期病灶明顯強 化，延時期強化程 度逐漸減低好發(fā)于十二指腸球 部、降部，較少向 腔外生長第38頁，共51頁。十二指腸病變粘膜來源的腫瘤：腺瘤（包括布氏腺瘤） 與腺癌粘膜下來源腫瘤：間質瘤、淋巴瘤與類癌 少見或罕見腫瘤與病變第39頁，共51頁。十二指腸降段脂肪瘤F 63歲 胃鏡檢查發(fā)

13、現4cm時能夠造成出血，腹痛及梗阻癥狀，主要由于壓力潰瘍 或梗阻所致。具有柔軟的特性，可隨著腸蠕動而改變形態(tài)及 位置第40頁，共51頁。M 64歲 10天前進食鴨骨后腹痛，十二指腸降段 異物（鴨骨）第41頁，共51頁。F，80歲，十二指腸腔內膽石伴不全 性梗阻第42頁，共51頁。M，32歲，腹痛3 天，加重伴惡心 嘔吐2天十二指腸壁間血腫 并十二指腸梗阻第43頁，共51頁。M 62歲 體檢發(fā)現十二指腸球部平滑肌瘤第44頁，共51頁。F 65歲，體檢發(fā)現十二指 腸腫物2天，病理：十二指 腸異位胰腺，與胰腺一致第45頁，共51頁。十二指腸降段見一軟組 織塊影，與十二指腸內 側壁分界不清，增強后 強化明顯，與正常胰腺 強化相當環(huán)狀胰腺第46頁，共51頁。M75歲，反復惡心、嘔吐1年余。右腎巨