十二指腸病變的影像學(xué)簡(jiǎn)析優(yōu)秀醫(yī)學(xué)教學(xué)課件

1、福建省立醫(yī)院十二指腸病變的影像學(xué)簡(jiǎn)析第1頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸十二指腸腫瘤約 60%-70% 位于乳頭區(qū)， 非乳頭區(qū)腫瘤發(fā)生率低良性腫瘤占十二指腸腫瘤的 9% -25% 惡性腫瘤約占小腸惡性腫瘤的 25%-54.5% 飲水低張后薄層掃描更容易顯示病變第2頁(yè)，共51頁(yè)。臨床表現(xiàn)上腹部隱痛、脹痛、梗阻性黃疸（皮膚 黃染、尿色加深，皮膚瘙癢）、不全性腸 梗阻（惡心、嘔吐）、消化道出血（嘔血、 黑便）、消 瘦、乏 力 、體檢發(fā) 現(xiàn) 腹 部 包 塊 、腹部不適、腹瀉伴下腹部發(fā)熱。第3頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸乳頭：球形半球型圓錐型扁平型European Journal of Radiology 82 (20

2、13) 918 922第4頁(yè)，共51頁(yè)。四種類(lèi)型比率分別占 52.9%、25.7%、14.3%、7.1%第5頁(yè)，共51頁(yè)。正常及異常表現(xiàn) 乳頭直徑5-10mm，大于10mm為異常以增強(qiáng)后同層的十二指腸壁密度作為參考，正常乳頭 表現(xiàn)為等密度，如乳頭出現(xiàn)異常強(qiáng)化，考慮為腫瘤 正常乳頭顯示邊緣光滑，未見(jiàn)分葉，若出現(xiàn)分葉，應(yīng) 考慮腫瘤乳頭的大小與個(gè)體的年齡、性別無(wú)關(guān)第6頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸乳頭以動(dòng)脈期最佳。在動(dòng)脈期，71.4%表現(xiàn)為 靶征，28.6%未見(jiàn)靶征；門(mén)脈期及平衡期靶征會(huì)消失。第7頁(yè)，共51頁(yè)。測(cè)量十二指腸乳頭直徑：切線位；與內(nèi)側(cè)壁平行第8頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸腫瘤良性腫瘤中以腺瘤最多見(jiàn),其

3、次為良性 間質(zhì)瘤和脂肪瘤;惡性腫瘤以腺癌最多,其次 為惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤、平滑肌肉瘤及類(lèi) 癌。第9頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸病變分類(lèi)良性腫瘤腺瘤、良性間質(zhì)瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、胃粘膜脫垂、布 氏腺瘤、絨毛狀腺瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤惡性腫瘤腺癌、壺腹癌、惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤、類(lèi)癌、肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腹膜 后惡性淋巴結(jié)侵犯非腫瘤性病變乏特氏乳頭炎性病變、重復(fù)囊腫、壁內(nèi)血腫、壁膿腫、潰瘍、異位 胰腺、異位胃粘膜、胃竇粘膜脫垂、布氏腺增生、良性淋巴組織增 生癥管腔內(nèi)異物管腔內(nèi)血塊、管腔內(nèi)結(jié)石、管腔內(nèi)異物、食物、飼管美國(guó)放射學(xué)分類(lèi)第10頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸病變粘膜來(lái)源的腫瘤：腺瘤（包括布氏腺瘤） 與腺癌粘膜下來(lái)

4、源腫瘤：間質(zhì)瘤、淋巴瘤與類(lèi)癌 少見(jiàn)或罕見(jiàn)腫瘤與病變第11頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸腺瘤來(lái)源于腺上皮，多呈息肉狀，單發(fā)，橢圓 形或圓形常見(jiàn)部位：十二指腸乳頭區(qū)，周?chē)衬ふ?常，有時(shí)帶蒂直接征象為局部腸腔內(nèi)軟組織腫塊，密度 均勻，界清，輕-中度均勻強(qiáng)化；胰膽管擴(kuò) 張，膽囊增大常是乳頭部腺瘤常見(jiàn)間接征 象第12頁(yè)，共51頁(yè)。M 67歲，眼黃尿黃及皮 膚黃1周術(shù)后十二指腸乳頭絨毛 狀-管狀腺瘤第13頁(yè)，共51頁(yè)。M 44歲 十二指腸壺腹部管狀腺瘤 1.2cm第14頁(yè)，共51頁(yè)。M 56歲，CT未見(jiàn)明確腫塊，但膽總管擴(kuò)張，內(nèi)鏡檢查提示壺腹部高分化管狀腺瘤European Journal of Radiolo

5、gy, 2011:80:340-345.第15頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸腺癌機(jī)制與黏膜下腺體豐富且膽汁中的某些膽酸 在細(xì)菌作用下的降解產(chǎn)物有致癌作用有關(guān) 最常見(jiàn)惡性腫瘤，好發(fā)于中老年人 多發(fā)生于降部乳頭周?chē)砂槟懝芄Ｗ瑁▔馗怪車(chē)┖停ɑ颍┦?腸梗阻可有腺瘤發(fā)展而來(lái)第16頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸腺癌乳頭部腫塊：腸壁結(jié)節(jié)或淺分葉腫塊突入 管腔，高分化或中高分化時(shí)密度均勻，中 度均勻強(qiáng)化，低中分化時(shí)其內(nèi)見(jiàn)壞死囊變?nèi)轭^部外腺癌：腸壁偏側(cè)性不規(guī)則增厚， 形成較大軟組織腫塊，多伴壞死，腫塊向 腔內(nèi)外生長(zhǎng)，多伴腸管管腔狹窄，侵犯鄰 近組織；伴腹腔及腹膜后淋巴結(jié)多有腫大； 多呈低分化或低中分化第17頁(yè)，共51頁(yè)

6、。十二指腸腺癌中低分化或低分化者術(shù)后年有復(fù) 發(fā)或發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，高分化者 復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)第18頁(yè)，共51頁(yè)。F 59歲，畏冷、發(fā)熱5個(gè)月， 眼黃尿黃3個(gè)月十二指腸乳頭外生型粘液腺癌第19頁(yè)，共51頁(yè)。M 50歲，反復(fù)上 腹部疼痛20天余 十二指腸隆起型 管狀腺癌第20頁(yè)，共51頁(yè)。，十二指腸乳頭炎癥、腺瘤及腺癌乳頭炎梗阻表現(xiàn)通常不呈持續(xù) 進(jìn)行性,可有間歇緩解期,膽道梗阻程度及其繼發(fā)性改變也較輕不均勻強(qiáng)化常由于膽道結(jié)石、胰腺 炎或壺腹周?chē)以斐上倭鲆饶懝軘U(kuò)張，膽囊增大 常是乳頭部腺瘤常見(jiàn)間 接征象輕中度均勻 強(qiáng)化當(dāng)瘤體大于2cm，同時(shí) 出現(xiàn)分葉，形態(tài)不規(guī)則 需要考慮癌變腺癌可伴膽管梗阻

7、（壺腹周 圍）和（或）十二指腸 梗阻以不均勻較 明顯強(qiáng)化為 主可有腺瘤發(fā)展而來(lái)第21頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸布氏腺瘤增生的布氏腺形成小葉被纖維束及脂肪組 織分隔，包被在十二指腸粘膜下當(dāng)布氏腺5 mm，無(wú)論單個(gè)或多個(gè)，均 稱作增生，當(dāng)5mm，為布氏腺腺瘤 分為：孤立結(jié)節(jié)型、彌漫型良性腫瘤無(wú)惡性侵向，可歸為錯(cuò)構(gòu)性腫瘤 常位于十二指腸后壁，尤其為第1/2段交界 區(qū)后壁第22頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸布氏腺瘤 布氏腺瘤常1-2cm，孤立、表明光滑，帶蒂或不帶蒂的腫物（蒂通常CT不易發(fā)現(xiàn)） 表明無(wú)潰瘍無(wú)壞死，無(wú)鈣化，周?chē)M織無(wú) 浸潤(rùn)強(qiáng)化類(lèi)型（1）均勻強(qiáng)化，主要由于腺體 均勻增生；（2）不均勻強(qiáng)化，組織學(xué)上 對(duì)

8、應(yīng)脂肪及纖維組織及退變囊變第23頁(yè)，共51頁(yè)。M 76歲，中上腹 悶痛伴不適半個(gè) 月十二指腸球部布 氏腺腺瘤第24頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸病變粘膜來(lái)源的腫瘤：腺瘤（包括布氏腺瘤） 與腺癌粘膜下來(lái)源腫瘤：間質(zhì)瘤、淋巴瘤與類(lèi)癌 少見(jiàn)或罕見(jiàn)腫瘤與病變第25頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸間質(zhì)瘤 黏膜下的間葉源性腫瘤偏良性者多腔內(nèi)外生長(zhǎng)；惡性間質(zhì)瘤瘤體大多超 過(guò) 5cm，腸壁外生性較大軟組織腫塊，寬基底， 邊緣呈分葉狀改變，邊界較清，腫瘤實(shí)質(zhì)部分中 度或明顯強(qiáng)化；多見(jiàn)壞死區(qū)，可與腸管相通形成 壞死區(qū)內(nèi)積氣；可見(jiàn)鈣化灶；病變段腸管無(wú)明顯 狹窄。第26頁(yè)，共51頁(yè)。M 70歲 體檢發(fā)現(xiàn) 十二指腸腫物4個(gè) 月十二指腸水

9、平段 起始部間質(zhì)瘤第27頁(yè)，共51頁(yè)。M 51歲 便血3年十二指腸降段下部間質(zhì)瘤第28頁(yè)，共51頁(yè)。F 48歲，中、上腹痛 3個(gè)月十二指腸水平部膨脹性生長(zhǎng)的間質(zhì)瘤， 內(nèi)有液化壞死，明顯不均勻強(qiáng)化第29頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸淋巴瘤起源于腸壁粘膜下淋巴組織腸壁環(huán)壁非對(duì)稱性增厚，累及腸管范圍較長(zhǎng)， 鄰近組織結(jié)構(gòu)較少受到累及，輕中度均勻強(qiáng)化， 較大腫塊內(nèi)可見(jiàn)小斑片壞死區(qū)；近半數(shù)伴淋巴 結(jié)腫大受累及腸管多無(wú)明顯狹窄，可能由于淋巴瘤浸 潤(rùn)腸壁肌間神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸管管腔呈“動(dòng)脈瘤 樣擴(kuò)張”改變第30頁(yè)，共51頁(yè)。F 75歲反復(fù)嘔 吐伴消瘦2個(gè) 月十二指腸彌漫 大B細(xì)胞淋巴 瘤（生發(fā)中心 源性）第31頁(yè)，共51

10、頁(yè)。十二指腸類(lèi)癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌分為典型類(lèi)癌、不典型類(lèi)癌 及小細(xì)胞癌，組織類(lèi)型上分別對(duì)應(yīng)著高分 化、中分化及低分化典型神經(jīng)內(nèi)分泌癌屬于低度惡性腫瘤，生 長(zhǎng)速度較慢，但腫瘤仍具有高度侵襲性以 及轉(zhuǎn)移的特性第32頁(yè)，共51頁(yè)。類(lèi)癌與近端十二指腸神 經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞主要 分布區(qū)域吻合John T. Mullen, MD,Huamin Wang, MD. et al. Carcinoid tumors of the duodenum. Surgery, 2005:12:971-977.第33頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸類(lèi)癌大部分較小，直徑2cm；85%位于粘膜層 及粘膜下層是惰性腫瘤，很少出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及類(lèi)癌綜合 征

11、，但如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需外科切除，否 則易復(fù)發(fā)當(dāng)腫瘤大于2cm時(shí)會(huì)出現(xiàn)肌層侵犯及周?chē)?巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只有少數(shù)1cm（13%）出現(xiàn)鄰 近區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第34頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸類(lèi)癌病灶多向腔內(nèi)生長(zhǎng)的息肉樣結(jié)節(jié)，或呈壁 內(nèi)腫塊，較少向腔外生長(zhǎng)平掃呈等或稍低密度，密度均勻或不均， 少有鈣化，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化， 延時(shí)期強(qiáng)化程度逐漸減低低分化病灶中心多伴有不規(guī)則低密度壞死第35頁(yè)，共51頁(yè)。M 53歲 反復(fù)中上 腹不適2月余 十二指腸球部神 經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤第36頁(yè)，共51頁(yè)。F 45歲 體檢發(fā)現(xiàn)十二指腸占位1個(gè)月 十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1型）第37頁(yè)，共51頁(yè)。，十二指腸常見(jiàn)惡性腫瘤鑒別生長(zhǎng)

12、方式強(qiáng)化方式梗阻癥狀腺癌較大者多偏側(cè)壁生 長(zhǎng)，多伴壞死中度或明顯強(qiáng)化易引起腸管狹窄， 周?chē)M織易受侵犯惡性間質(zhì)瘤絕大多數(shù)腸管外生 長(zhǎng)實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化較明 顯很少引起腸梗阻淋巴瘤累及腸管范圍較長(zhǎng) 腫塊較密實(shí)，少見(jiàn) 壞死多輕 中度強(qiáng)化 “動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”腸梗阻癥狀多不明 顯類(lèi)癌多向腔內(nèi)生長(zhǎng)的息 肉樣腫塊樣結(jié)節(jié)， 或呈壁內(nèi)腫塊動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng) 化，延時(shí)期強(qiáng)化程 度逐漸減低好發(fā)于十二指腸球 部、降部，較少向 腔外生長(zhǎng)第38頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸病變粘膜來(lái)源的腫瘤：腺瘤（包括布氏腺瘤） 與腺癌粘膜下來(lái)源腫瘤：間質(zhì)瘤、淋巴瘤與類(lèi)癌 少見(jiàn)或罕見(jiàn)腫瘤與病變第39頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸降段脂肪瘤F 63歲 胃鏡檢查發(fā)

13、現(xiàn)4cm時(shí)能夠造成出血，腹痛及梗阻癥狀，主要由于壓力潰瘍 或梗阻所致。具有柔軟的特性，可隨著腸蠕動(dòng)而改變形態(tài)及 位置第40頁(yè)，共51頁(yè)。M 64歲 10天前進(jìn)食鴨骨后腹痛，十二指腸降段 異物（鴨骨）第41頁(yè)，共51頁(yè)。F，80歲，十二指腸腔內(nèi)膽石伴不全 性梗阻第42頁(yè)，共51頁(yè)。M，32歲，腹痛3 天，加重伴惡心 嘔吐2天十二指腸壁間血腫 并十二指腸梗阻第43頁(yè)，共51頁(yè)。M 62歲 體檢發(fā)現(xiàn)十二指腸球部平滑肌瘤第44頁(yè)，共51頁(yè)。F 65歲，體檢發(fā)現(xiàn)十二指 腸腫物2天，病理：十二指 腸異位胰腺，與胰腺一致第45頁(yè)，共51頁(yè)。十二指腸降段見(jiàn)一軟組 織塊影，與十二指腸內(nèi) 側(cè)壁分界不清，增強(qiáng)后 強(qiáng)化明顯，與正常胰腺 強(qiáng)化相當(dāng)環(huán)狀胰腺第46頁(yè)，共51頁(yè)。M75歲，反復(fù)惡心、嘔吐1年余。右腎巨