出血性腦血管疾病醫(yī)學教學課件

1、出血性腦血管疾病第1頁，共71頁。主 要 內 容一、概 述-次重點 1、顱內血管的特征二、臨床表現(xiàn)及治療-重點 1、掌握腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)。2、掌握出血性腦血管病的診斷及治療。3、腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別要點。4、出血性與缺血性腦血管疾病的鑒別要點。 第2頁，共71頁。 第三節(jié) 腦 出 血intracerebral hemorrhage，ICH第3頁，共71頁。概 述是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血 好發(fā)于中老年人腦出血的年發(fā)病率為60-80/10萬高致殘率和高死亡率(急性期30%40%)分為高血壓性和非高血壓性2大類第4頁，共71頁。病 因高血壓性腦出血常見的： 大、中動脈的

2、粥樣硬化， 細小動脈的玻璃樣變性、纖維素樣壞死非高血壓性腦出血常見： 顱內的微動脈瘤 腦動靜脈畸形 其他：腦動脈炎、血液病等第5頁，共71頁。顱內血管的病理特征中層肌細胞、外層結締組織少，外彈力層缺失。長期高血壓導致細小動脈玻璃樣變性纖維素樣壞死，微動脈瘤或夾層動脈瘤形成，豆紋動脈、旁正中動脈等深穿支動脈自腦底直角發(fā)出。第6頁，共71頁。分 布1 高血壓性腦出血發(fā)生部位與血管的分布密切相關：基底節(jié)區(qū)約70%，腦葉腦干小腦齒狀核各10%左右2 非高血壓性腦出血多位于皮質下第7頁，共71頁。第8頁，共71頁。大腦中動脈供血區(qū)第9頁，共71頁。大腦前、大腦后動脈供血區(qū)第10頁，共71頁。第11頁，共

3、71頁。第12頁，共71頁。第13頁，共71頁。第14頁，共71頁。臨床表現(xiàn)殼核出血-豆紋動脈外側支破裂 典型可見三偏征 大量出血意識障礙可出現(xiàn)雙眼向病灶對側凝視不能 主側半球可有失語基底節(jié)區(qū)出血-殼核和丘腦2個部位第15頁，共71頁。 丘腦出血-丘紋動脈&丘腦穿通動脈破裂深感覺障礙較突出上下肢癱瘓較均等意識障礙多見且較重累及中腦上視中樞眼球向下偏斜 出血波及丘腦下部&破入第三腦室 昏迷加深瞳孔縮小去皮質強直 累及丘腦底核&紋狀體 偏身舞蹈-投擲樣運動基底節(jié)區(qū)出血第16頁，共71頁。 病因：腦動靜脈畸形Moyamoya病血管淀粉樣變性腫瘤 臨床表現(xiàn)(2) 腦葉出血：約占腦出血的510第17頁，

4、共71頁。臨床表現(xiàn)(2) 腦葉出血額葉出血偏癱Broca失語摸索和強握尿便障礙第18頁，共71頁。臨床表現(xiàn)(2) 腦葉出血 頂葉出血-常見偏身感覺障礙對側下象限盲 輕偏癱空間構象障礙第19頁，共71頁。臨床表現(xiàn)(2) 腦葉出血顳葉出血Wernicke失語精神癥狀對側上象限盲癲癇第20頁，共71頁。臨床表現(xiàn)(2) 腦葉出血 枕葉出血視野缺損對側偏盲皮質盲第21頁，共71頁。臨床表現(xiàn)(3) 腦橋出血基底動脈腦橋支破裂大量出血(血腫5ml)累及腦橋雙側,常破入第四腦室或向背側擴展至中腦第22頁，共71頁。臨床表現(xiàn)(3) 腦橋出血 小量出血 交叉性癱瘓&共濟失調性輕偏癱 兩眼向病灶側凝視麻痹&核間性眼

5、肌麻痹 可無意識障礙, 恢復較好第23頁，共71頁。臨床表現(xiàn)(3) 腦橋出血大量出血數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷四肢癱去大腦強直發(fā)作 雙側針尖樣瞳孔&固定正中位 嘔吐咖啡樣胃內容物 中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱) 中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動) 通常在48h內死亡第24頁，共71頁。臨床表現(xiàn) 中腦出血 罕見 輕癥: 一側&雙側動眼神經不全癱瘓或Weber綜合征 重癥: 深昏迷四肢弛緩性癱, 迅速死亡, CT可確診 第25頁，共71頁。臨床表現(xiàn)(4) 小腦出血小腦齒狀核動脈破裂小量出血: 一側肢體笨拙行動不穩(wěn)共濟失調&眼震 大量出血: 1224h陷入昏迷&腦干受壓征象 暴發(fā)型: 發(fā)病

6、立即昏迷, 與腦橋出血不易鑒別 第26頁，共71頁。 腦室內脈絡叢動脈&室管膜下動脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5) 原發(fā)性腦室出血-占腦出血的3%5% 小量腦室出血(多數(shù)) 頭痛嘔吐腦膜刺激征血性CSF 無意識障礙&局灶神經體征 酷似SAH, 可完全恢復, 預后好第27頁，共71頁。 大量腦室出血 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱&去腦強直發(fā)作 針尖樣瞳孔, 眼球分離斜視&浮動 病情危篤, 迅速死亡 臨床表現(xiàn)(5) 原發(fā)性腦室出血第28頁，共71頁。圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚 可顯示穿破腦室血腫周圍水腫帶占位效應 腦室鑄型(大量積血)腦室擴張 血腫吸收低密度&囊性變左側殼

7、核高密度病灶輔助檢查1. CT檢查 -首選第29頁，共71頁。 分辨45w的腦出血(CT不能辨認) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2. MRI檢查優(yōu)勢 第30頁，共71頁。 腦動脈瘤 腦動靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎輔助檢查3. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出第31頁，共71頁。 無CT檢查條件 無顱內壓增高表現(xiàn)輔助檢查4. CSF檢查 腦壓增高 CSF洗肉水樣 注意腦疝風險 疑診小腦出血不腰穿 第32頁，共71頁。 中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱失語等局灶性神經癥狀 劇烈頭痛嘔吐意識障礙 CT檢查可以確診 診斷 第33頁，共71頁。

8、 腦血栓形成腦栓塞蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別診斷 第34頁，共71頁。(1) 腦出血表8-2 腦梗死與腦出血的鑒別要點腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余h & 12d癥狀達到高峰數(shù)10分至數(shù)h 癥狀達到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛嘔吐嗜睡打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮質支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實質內低密度病灶腦實質內高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)鑒別診斷 第35頁，共71頁。治療急性期治療原則:防止進一步出血 降低顱內壓,控制腦水腫

9、維持生命體征 防止并發(fā)癥 適合手術的手術治療恢復期治療：促進神經機能恢復第36頁，共71頁。腦出血治療1一般處理：T、P、R、BP，血氧、血糖、血氣，瞳孔、意識；保證營養(yǎng)及維持水電平衡。2控制腦水腫：甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白3控制高血壓：壓寧定、硝酸甘油、硝普鈉4止血問題：高血壓性：6-EACA；凝血功能障礙：肝素治療并發(fā)的腦出血可用魚精蛋白中和；華法林治療并發(fā)的腦出血可用維生素K拮抗。5并發(fā)癥的防治：感染，應激性潰瘍，癇性發(fā)作。6外科治療 7康復治療第37頁，共71頁。手術指征1 手術宜在早期進行(6-24h)底節(jié)區(qū)30ml小腦10ml或直徑3cm或合并明顯腦積水腦干5ml重癥腦室出血

10、，腦室鑄型第38頁，共71頁。外科手術常用的手術方法開顱血腫清除術鉆孔擴大骨窗血腫清除術錐孔穿刺血腫吸除術立體定向血腫引流術腦室引流術第39頁，共71頁。 幕上半球出血, 血腫向下擠壓 丘腦下部&腦干移位變形小腦幕切跡疝 中線結構(丘腦下部&腦干)下移中心疝 幕下腦干&小腦大量出血枕大孔疝死因 思考題：小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的區(qū)別第40頁，共71頁。第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血subarachnoid hemorrhage，SAH第41頁，共71頁。概述概念：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。占腦卒中10%，占出血性卒中的20%。 以先天

11、性動脈瘤多見。動脈瘤破裂所致者好發(fā)于3060歲第42頁，共71頁。1 先天性動脈瘤：50%以上，與遺傳、先天 性發(fā)育缺陷有關，80%在WillS環(huán)前部， 20%為多發(fā)。2 腦血管畸形：多為AVM，多分布在大腦表 面前3/5。胚胎期異常。3 高血壓動脈硬化性動腦瘤。4 腦底異常血管網(wǎng):占兒童20%。5 其他原因不明：10%。二 病因與發(fā)病機理第43頁，共71頁。病理 動脈瘤破裂頻率 頸內動脈&后交通分叉40% 大腦前動脈&前交通動脈30% 大腦中動脈&分支20% 椎基底動脈&分支10% 基底動脈尖和小腦后下動脈常見第44頁，共71頁。臨床表現(xiàn)1 動脈瘤性SAH經典表現(xiàn)突發(fā)異常劇烈全頭痛，多數(shù)患者

12、病情嚴重約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛動眼神經麻痹頭痛再發(fā)常提示再次出血動靜脈畸形破裂頭痛常不嚴重 第45頁，共71頁。 腦膜刺激征(頸強Kernig征Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血, 發(fā)病1h 出現(xiàn)(急性ICP&眼靜脈回流受阻) 急性期偶見欣快譫妄幻覺等精神癥狀 23w自行消失 臨床表現(xiàn)第46頁，共71頁。2 老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型, 易漏診誤診 起病較緩慢 頭痛腦膜刺激征不明顯 意識障礙腦實質損害癥狀嚴重 常以精神癥狀起病臨床表現(xiàn)第47頁，共71頁。 再出血(recurrence of hemorrhage) 約1/3患者急性期再出血常見并發(fā)癥第4

13、8頁，共71頁。 腦血管痙攣(cerebrovascular spasm, CVS) 嚴重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關 可有局灶性體征, 但對載瘤動脈無定位價值 遲發(fā)性血管痙攣高峰期-病后1014d -死亡&傷殘的重要原因 確診用TCD & DSA常見并發(fā)癥第49頁，共71頁。 擴展至腦實質內的出血 大腦前&大腦中動脈動脈瘤破裂 血液噴射到腦實質導致輕偏癱失語 小腦天幕疝常見并發(fā)癥第50頁，共71頁。 急性或亞急性腦積水(hydrocephalus) 分別發(fā)生于發(fā)病當日或數(shù)周后 是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致- 出現(xiàn)昏迷加深、外展神經麻痹等癥狀 癲癇發(fā)作-5%10%的患者發(fā)生 常見并發(fā)癥第51頁，

14、共71頁。輔助檢查-SAH腰穿：腦脊液壓力增高，呈均勻一致的血性C T：腦溝、腦池內高密度灶，可檢出90%以 上的SAH第52頁，共71頁。MRA：對直徑315mm動脈瘤檢出率84% 100%CTA：準確度較MRA更高，但后循環(huán)顯影不好DSA：明確動脈瘤或血管畸形的部位、大小， 決定能否手術金標準輔助檢查-動脈瘤第53頁，共71頁。4. TCD監(jiān)測SAH后腦血管痙攣 ECG顯示T波高尖&明顯倒置PR間期 縮短高U波等 心內膜炎體征可提示霉菌性動脈瘤破裂輔助檢查其它第54頁，共71頁。第55頁，共71頁。第56頁，共71頁。數(shù)字減影血管造影檢查(DSA)第57頁，共71頁。數(shù)字減影血管造影檢查(

15、DSA)第58頁，共71頁。SAH第59頁，共71頁。AVM第60頁，共71頁。 可確診SAH-需行3D造影確定動脈瘤位 置，瘤頸情況。DSA示后交通動脈動脈瘤第61頁，共71頁。臨床特點突然發(fā)病,劇烈頭痛最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液小結第62頁，共71頁。診斷診斷：主要根據(jù)下腔出血三主征: 頭痛、惡心、嘔吐； 腦膜刺激征陽性； 腰穿均勻一致的血性腦脊液。 神經系統(tǒng)定位體征不明確！第63頁，共71頁。SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動脈瘤多發(fā)于4060歲，動靜脈畸形青少年多見，常在1040歲發(fā)病50歲65歲多見常見病因粟粒樣動脈瘤、動靜脈畸形高血壓、腦動脈粥樣硬化起病速度急

16、驟，數(shù)分鐘癥狀達到高峰數(shù)十分至數(shù)小時達到高峰高血壓正常或增高通常顯著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經體征頸強、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、失語等定位體征眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實質內高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣第64頁，共71頁。治療一、治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復發(fā)二、治療方法 介入手術 開顱手術 內科保守治療第65頁，共71頁。治療三、內科保守治療：1.絕對臥床46周，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素2.止血藥：抑制

17、纖維蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等3.鈣拮抗劑：防止血管痙攣，尼莫同等4.脫水，減輕腦水腫5.對癥 第66頁，共71頁。動脈瘤性SAH死亡率高約20%患者到達醫(yī)院前死亡25%死于首次出血后&合并癥未經外科治療約20%死于再出血死亡多在出血后最初數(shù)日半數(shù)存活者遺留永久腦損害, 常見認知障礙90%的顱內AVM破裂患者可恢復, 再出血風險小 預 后第67頁，共71頁。病例男性,60歲，中午做飯時忽然感頭痛，跌倒，繼之嘔吐多次，言語不清，右側肢體不能動，立即送來急診。既往有高血壓史多年。查體：BP22/14KPa，呼吸急促24次/分，心率100次/分，體溫39；神清,雙瞳2.0 mm, 右上下肢0肌力,右側反射活躍,右巴彬斯基氏征(),右半身痛覺,請討論定位及定性診斷以及處理原則。第68頁，共71頁?？?結1、出血性腦血管疾病的分類2、ICH及SAH的病因及血管學基礎3、ICH及SAH的臨床表現(xiàn)4、ICH及SAH的診斷5、ICH及SAH的治療原則6、ICH及SAH鑒別診斷7、康復及預后第69頁，共71頁。小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝小腦幕切跡疝典型的臨床表現(xiàn)是在顱內壓增高的基礎上，出現(xiàn)進行性意識障礙，患側瞳孔最初有短暫的縮小，以后逐漸散大、光反射消失，并伴有患側上瞼下垂及眼球外斜。病變