免費(fèi)健康體檢表

1、精品文檔附件3農(nóng)村牧區(qū)免費(fèi)健康體檢表編號-口姓名：性別：年齡：旗縣巾區(qū)：蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)：嘎查村：體檢日期：年月日責(zé)任醫(yī)生：內(nèi)容檢查項(xiàng)目一般 狀 況體 溫C脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左側(cè)/ mmHg右側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg視 力左眼右眼(矯正視力：左眼右眼)聽 力1聽見2聽不清或無法聽見口查 體眼 底1正常2異常 皮膚1正常2潮紅3蒼白4 發(fā)綃5黃染6色素沉著7其他一 口鞏膜1正常2 黃染3充血4其他 口淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上 3腋窩4其他 口肺桶狀胸：1否 2是口呼吸音：1正常2異常 口羅音：1無 2干羅音3濕羅音4其他 口心 臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊口雜音：1

2、無 2 有 口腹 部壓痛：1無2有 口包塊：1無2有 口肝大：1無2有 口睥大：1無2有 口移動性濁音：1無2有 口孚L腺1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他一/口/口/口精品文檔婦科外陰1未見異常2異常 口陰道1未見異常2異常 口宮頸1未見異常2異常 口宮體1未見異常2異常 口附件1未見異常2異常 口輔 助 檢 查血常規(guī)血紅蛋白 g/L白細(xì)胞x 109/L 血小板x 109/L其他尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他空腹血糖mmol/L 或 mg/dL心電圖1正常2異常 口大便潛血1陰性2陽性口糖化血紅蛋白%乙型肝炎 表面抗原1陰性2陽性口肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/

3、L白蛋白g/L總膽紅素 pmol/L結(jié)合膽紅素 師ol/L腎功能血清肌酎pmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血 脂總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線片1正常2異常 口腹部B超1正常2異常 口重點(diǎn) 疾病結(jié)核病篩查是否可疑結(jié)核病1杏 2是口布病篩查是否可疑布病1杏 2是口加存主要腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜卜腔出血 5短暫性腦缺血精品文檔6其他 / 口/口腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭 4急性腎炎5慢性腎炎6其他 / 口/口心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗夕

4、匕3心絞痛4冠狀動脈血運(yùn)重建 5充血性心力6心前區(qū)疼痛 7其他 / 口/口血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 口/口眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫4白內(nèi)障5 其他 /口神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有健康問題1體檢無異常2有異常健康評價(jià)異常1 異常2 異常3 異常4 1納入慢性病患者健康管理1戒煙 2健康飲酒 3飲食4鍛煉2建議復(fù)查5減體重（目標(biāo) ）3建議轉(zhuǎn)診 / 口/ 口6建議接種疫苗7其他危險(xiǎn)因素控制：口/口 / 口 / 口/口/口健康指導(dǎo)精品文檔結(jié)果和建議（附體檢報(bào)告單）精品文檔附件4姓名聯(lián)系電話婦女“兩癌”項(xiàng)目檢查表1-1農(nóng)村牧區(qū)婦

5、女乳腺癌檢查項(xiàng)目醫(yī)院乳腺臨床檢查表編號-年齡 檢查日期 檢查號1.皮膚口 1正常 口2酒窩征 口3橘皮樣口 4兼有2.乳頭3.溢液右左右左口 5正?？?1正?？?6酒窩征 2上抬口 5正常 口 6上抬 7橘皮樣口 3凹陷口 7凹陷口 8兼有口 4糜爛口 8糜爛口 1無 口 2單管 口 3多管 口 4清水樣 口 5黃色 口 6孚L樣 口 7血性4.腺體口 8無口9單管口10多管口 11清水樣口 1正常 口2條索狀口 3局限性增厚5.腫塊右一左口 6正常 口7條索狀口 8局限性增厚 12黃色口13乳樣口14血性口 4結(jié)節(jié)性增厚口 5腫塊口 9結(jié)節(jié)性增厚 口 10腫塊口 1無 口2外上 口3外下 口

6、4內(nèi)上 口5內(nèi)下 口6中央口 7無 口8外上口 9外下 口10內(nèi)上口11內(nèi)下 12中央（如左右均無腫塊，則5.1-5.5不用填寫）大?。?形狀：硬度：邊緣：表面：活動度: 1. 1cm 2. 1-2cm 5. 5cm 7. 2-5cm 8. 5cm口 3分葉形 口4不規(guī)則形口 5圓形 口6橢圓形 口7分葉形1軟 2較硬 口 3硬 右:口1清楚口2不清楚右:1光滑口2不光滑右:8不規(guī)則形 4軟 5較硬 口 6硬口 3清楚口4不清楚口 3光滑口4不光滑口 1活動 口 2較差 口 3固定于皮膚 口 4固定于胸壁口 5活動 口6較差 口7固定于皮膚 口 8固定于胸壁6.副乳：口 1無7腋淋巴結(jié)8.鎖骨

7、上淋巴結(jié)：右左口 2觸及不疑癌口 3觸及可疑癌9.是否需進(jìn)一步檢查口 4未觸及口 5觸及不疑癌口 1未觸及口 2觸及不疑癌右：口4未觸及口 5觸及不疑癌口 1是 （口 1.1月經(jīng)后2-3天復(fù)診口6觸及可疑癌口 3觸及可疑癌口6觸及可疑癌口 1.2電目靶X線檢查）精品文檔口 3良性腫瘤初步診斷印象：口1未見異?？?良性疾病口4可疑惡性 口5惡性備注：精品文檔1-2農(nóng)村牧區(qū)婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目編號口口口-口口口姓名 年齡 B超號檢查部位 檢查日期 年 月 日臨床診斷 X 線診斷 乳腺超聲描述：口1未見異?？?增生： : 口1未見增生 口2小葉增生 口3囊性增生口4瘤樣增生右：口 1未見增生 口 2小

8、葉增生 口 3囊性增生口 4瘤樣增生口3乳導(dǎo)管擴(kuò)張: 口1未見擴(kuò)張 口2均勻性 口3局限性 口4擴(kuò)張伴占位右：口1未見擴(kuò)張 口2均勻性 口3局限性 口4擴(kuò)張伴占位乳腺腫塊描述:位置:形狀:左右 : 口 1橢圓形 口2圓形大小（cm）: . X右 3不規(guī)則右：口1橢圓形口2圓形 口3不規(guī)則長徑方向（與皮膚）邊界表現(xiàn): : 口1平行于皮膚口 2不平行于皮膚右：口1平行于皮膚 口 2不平行于皮膚界面銳利 口2高回聲暈右：口1界面銳利口2高回聲暈 : 口1無回聲 口2強(qiáng)回聲 口3復(fù)合回聲回聲類型：后方回聲特征:血流分布：邊緣特征：鈣化： 口1無回聲 口2強(qiáng)回聲 口3復(fù)合回聲1無改變口2增強(qiáng)口3衰減1無

9、改變口2增強(qiáng)口3衰減1無 口2有（口病變內(nèi)，口周邊）1無 口2有（口病變內(nèi)，口周邊）1清晰 口 2不清晰 口 3成角1清晰 口 2不清晰 口 3成角口 4弱回聲 4弱回聲口 4混合型口 4混合型口3少血流口3少血流口 4微小分葉口 4微小分葉口5等回聲口5等回聲口4富血流口4富血流 口 5毛刺狀 口 5毛刺狀無 口2有（口點(diǎn)狀 口簇狀 口弧形 口分支狀 口粗大 口病變外 口病變內(nèi)）右：口1無 口2有（口點(diǎn)狀 口簇狀 口弧形 口分支狀 口粗大 口病變外口病變內(nèi)）周圍組織 : 口1導(dǎo)管擴(kuò)張DZCoopS韌帶受累口3水腫口4結(jié)構(gòu)變形口5皮膚增厚口6皮膚攣縮右：口1導(dǎo)管擴(kuò)張DZCoop韌帶受累口3水腫

10、口4結(jié)構(gòu)變形口5皮膚增厚口6皮膚攣縮口 3皮下或皮膚腫物口4異物特殊情況：: 口1簇狀小囊腫口 2復(fù)雜性囊腫口 3皮下或皮膚腫物口 4異物右：口1簇狀小囊腫口2復(fù)雜性囊腫腋窩淋巴結(jié)： : 口1正?？?良性 口3惡性右：口 1正?？?良性 口3惡性超聲提示:口1未見異?？?2良性病變口 3良性腫瘤口 4可疑惡性口 5惡性精品文檔備注：_復(fù)核醫(yī)師:日期:報(bào)告書寫醫(yī)師:精品文檔2-1宮頸癌檢查個(gè)案登記表編號-姓名： 年齡： 聯(lián)系電話：文化程度：1.小學(xué)及以下2.初中3.高中或中專4.大專及以上身份證號：住址： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）號（一）病史情況癥狀性交出血有無白帶異常有無月經(jīng)情況周期持續(xù)

11、時(shí)間_天/周期_一天末次月經(jīng)年月日絕經(jīng)年齡避孕方法1.避孕套2.避孕藥（ 年）3.宮內(nèi)節(jié)育器（ 年）4.皮下埋植5.安全期6.體外排精7.未避孕8.其它孕產(chǎn)史懷孕次數(shù)分娩次數(shù)自然流產(chǎn)次數(shù)人工流產(chǎn)次數(shù)相關(guān)病史宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常持續(xù)（）月結(jié)果：HPV檢查陽性CIN宮頸癌盆腔炎子宮肌瘤卵巢腫瘤惡性腫瘤治療器官移植乳腺癌乳腺包塊其它家族腫瘤史精品文檔精品文檔（二）婦科檢查外陰1.正常2.白斑3,潰瘍4.濕疣5.皰疹6.腫物7.其它陰道1.正常2,充血3,潰瘍8.其它4,濕疣5,皰疹6, 腫物7,縱隔或橫膈1,正常2.過多3.異味4,血性5,膿性6.泡沫樣7.豆渣樣分泌物8.其它1,正常2,肥大3,萎縮

12、4.觸血5.納囊6,息肉7.潰瘍8,糜爛子宮頸9.菜花樣10.充血11.IUD尾絲12.缺失13.其他醋酸染色檢查1,無顏色變化（陰性）2.有白色反應(yīng)（陽性）或復(fù)方碘染色檢查1,染成深褐色（陽性）2,未被碘染色（陰性）子宮1,正常2.位直（前、中、后）3. i小、性狀、位置）5,脫垂（I度、口（?。ㄕ?、如孕 周）度、出度） 6.壓痛4.腫物（大附件（盆腔）1,正常2.缺失3.壓痛（5,腫物（大小、性狀、位置）左、右）4.增厚（左、右）分泌物檢查1.清潔度（I度、n度、出度4,加德納菌 5.線索細(xì)胞、IV度）2,滴蟲 3,假絲酵母菌6. 淋球菌臨床診斷檢查機(jī)構(gòu)：檢查人fH ：檢查日期：年： 月

13、日（二）醋酸染色檢查或復(fù)方碘染色檢查醋酸染色檢查1.陰性（正常）2.陽性（異常）需進(jìn)一步做陰道鏡檢查否是復(fù)方碘染色檢查1,陽性（正常）2.陰性（異常）需進(jìn)一步做陰道鏡檢查否是檢查機(jī)構(gòu)：檢查人fH ：檢查日期：年月日精品文檔（四）宮頸脫落細(xì)胞檢查宮頸細(xì)胞取材方式1.巴氏涂片 2.液基細(xì)胞學(xué)檢查3.其他：巴氏報(bào)告巴氏染色（I級、II A、II B、III級、IV級、V級）1.未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-USTBS診斷報(bào)告3.不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度病變（ASC-H）4.低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL ）5.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）6.不典型腺上

14、皮細(xì)胞（AGC細(xì)胞學(xué)最后結(jié)果需進(jìn)一步做陰道鏡檢查是 否檢查單位：報(bào)告人員：報(bào)告日期：年月日（五）陰道鏡檢查正常異常1.醋酸白上皮2.點(diǎn)狀血管3.鑲嵌4.碘試驗(yàn)陰性5.異型血管初步診斷需進(jìn)一步做組織病理檢查是 否檢查單位：報(bào)告人員：檢查日期：年 月日（六）組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)診斷診斷機(jī)構(gòu)：報(bào)告人員：診斷日期年月日最后診斷診斷機(jī)構(gòu)：診斷人員：診斷日期：年月 日精品文檔2-2宮頸脫落細(xì)胞巴氏檢查申請單以下由申請醫(yī)生填寫送檢機(jī)構(gòu):編號口 -口口口姓名年齡聯(lián)系電話末次月經(jīng)：年月日絕經(jīng)：口是口否其它情況（請標(biāo)明）口雌激素治療口放/化療口注射/口服避孕約口呂內(nèi)吊目器口懷孕口產(chǎn)后4個(gè)月內(nèi)口哺乳期口小止常陰道出血口 HPV感染口子宮切除口宮頸錐切口子宮次全切既往細(xì)胞學(xué)檢查日期及結(jié)果：臨床診斷：送檢醫(yī)生：取樣日期：年 月曰以下由細(xì)胞學(xué)診斷人員填寫標(biāo)本滿意度口后頸管細(xì)胞或化生細(xì)胞口無頸管細(xì)胞或化生細(xì)胞口需重取樣口鱗狀細(xì)胞8000個(gè)口不清晰細(xì)胞75%口未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞口病原體（霉菌 滴蟲 皰疹病毒 菌群轉(zhuǎn)