臨床醫(yī)學(xué)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題課件

1、機(jī)械通氣中的一些問題第1頁，共97頁。問 題：有創(chuàng)正壓通氣（invasive positive-pressure ventilation，IPPV）應(yīng)用的指證；撤機(jī)和拔管；IPPV在不同疾病和臨床情況下的應(yīng)用。第2頁，共97頁。上機(jī)和撤機(jī)均有利弊權(quán)衡，時(shí)機(jī)選擇問題上機(jī)：利呼吸支持，為糾正呼衰病因 創(chuàng)造條件和贏得時(shí)間 弊機(jī)械通氣并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)撤機(jī)：過于積極增加失敗率，重新插 管增加感染率和死亡率 過于保守增加撤機(jī)成功率，但 增加住院時(shí)間，費(fèi)用、依賴發(fā)生率第3頁，共97頁。一、有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）應(yīng)用的指征第4頁，共97頁。 概述呼吸機(jī)(Ventilator)：為增加或代替患者的自主通氣而設(shè)

2、計(jì)的一種裝置機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù)機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用將嚴(yán)重呼吸衰竭的救治提高到嶄新水平第5頁，共97頁。機(jī)械通氣的目的 改善肺的氣體交換糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒糾正低氧血癥,緩解組織缺氧緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞，改變壓力-容量關(guān)系預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張 改善順應(yīng)性 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 其他 允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng) 用 降低顱內(nèi)壓(過度通氣療法) 維持胸壁的穩(wěn)定性 有利于肺和氣道的愈合 避免并發(fā)癥第6頁，共97頁。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī)1.神經(jīng)肌肉疾?。喊ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺胸疾?。悍窝住RDS、哮喘、肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病、胸部創(chuàng)傷3.心臟疾

3、?。盒脑葱苑嗡[、心跳呼吸驟停4.過度通氣療法：腦水腫5.手術(shù)中或手術(shù)前后：手術(shù)時(shí)全身麻醉、術(shù)后的氣道管理和呼吸支持正 壓 通 氣 適 應(yīng) 證第7頁，共97頁。1973年有創(chuàng)正壓通氣（invasive positive-pressure ventilation，IPPV）廣泛用于臨床已30多年，但最基本的問題：具體到某個(gè)病人，什么時(shí)候應(yīng)該進(jìn)行氣管插管和建立IPPV？這一基本問題還沒有完全解決。第8頁，共97頁。 成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué) 呼吸頻率 35次/min 每分通氣量 20L/min 最大吸氣壓 20cmH2O(絕對值) 肺活量 0.6) 5060mmHg PaO2/FiO2

4、 350450mmHg第9頁，共97頁。 這些指標(biāo)不實(shí)用，有些指標(biāo)是需要在肺功能室、患者自主呼吸情況下測定的，危重病患者難以配合和準(zhǔn)確測出；有些指標(biāo)是撤機(jī)指標(biāo)，不一定適用于建立機(jī)械通氣的情況；定這些指標(biāo)時(shí)，CPAP和無創(chuàng)通氣還沒有廣泛應(yīng)用；此外，這些指標(biāo)是“專家”的意見，沒有循證醫(yī)學(xué)的證明。 第10頁，共97頁。急性呼吸衰竭成人患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證 不同疾病和臨床情況下有不同的有創(chuàng)通氣(Invasive positive-pressure ventilation，IPPV)的適應(yīng)證。 (符合下列情況之一即有IPPV的適應(yīng)證) 第11頁，共97頁。呼吸驟停或即將呼吸停止 呼吸驟停如果能及時(shí)插

5、管，應(yīng)用呼吸機(jī)，無疑對挽救病人有極大作用。“即將呼吸停止”判定比較困難，一般認(rèn)為突然發(fā)生“嘆氣樣呼吸、抽泣樣呼吸、呼吸節(jié)律不等、呼吸暫停伴昏迷、呼吸微弱、極度煩躁難以控制、心率很慢、嚴(yán)重的低血壓等情況，預(yù)示著呼吸即將停止，是緊急氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證。 第12頁，共97頁。COPD急性加重發(fā)生呼吸衰竭時(shí) 有 1.經(jīng)鼻或面罩行NPPV； 2 種 選 擇 2.IPPV。第13頁，共97頁。COPD急性加重應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的標(biāo)準(zhǔn)（至少有以下2項(xiàng)） 中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌的應(yīng)用和胸-腹矛盾運(yùn)動中至重度酸中毒（pH 7.307.35）和高碳酸血癥（PaCO2 4560mmHg）呼吸頻率25次

6、/min 第14頁，共97頁。COPD急性加重?zé)o創(chuàng)正壓通氣的排除標(biāo)準(zhǔn)（任何1項(xiàng)即可） 呼吸驟停心臟血管功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、急性心肌梗死）嗜睡、意識障礙、高度不配合的患者高度誤吸的危險(xiǎn)粘稠或大量的氣道分泌物近期有面部或胃食管外科手術(shù)史顱面的創(chuàng)傷，固定的鼻咽異常高度肥胖 第15頁，共97頁。COPD急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證 嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌的應(yīng)用和胸-腹矛盾運(yùn)動呼吸頻率35次/min危及生命的低氧血癥（PaO2 40mmHg或PaO2/FiO2200mmHg）嚴(yán)重酸中毒（pH 60mmHg）呼吸驟停第16頁，共97頁。COPD急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證 嗜睡、意識障礙心臟

7、血管并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其他并發(fā)癥（代謝異常、膿毒癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）無創(chuàng)通氣失?。ɑ蚍蠠o創(chuàng)通氣的排除標(biāo)準(zhǔn)） 第17頁，共97頁。COPD急性加重患者有呼吸困難，和急性呼吸性酸中毒（高碳酸血癥和動脈血pH降低），并加上以下至少一項(xiàng)： 急性心血管功能不穩(wěn)定意識改變或持續(xù)不配合大量或高度粘稠的氣管分泌物NIPPV排除標(biāo)準(zhǔn):面部或上氣道異常妨礙進(jìn)行有效的NIPPV雖加強(qiáng)治療，包括NIPPV，但呼吸性酸中毒進(jìn)行性加重或病情惡化小結(jié)第18頁，共97頁。 危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證 絕對適應(yīng)證 1.心跳和呼吸停止； 2.意識障礙或明顯受損； 3.呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫

8、停， 呼吸中樞受抑制跡象； 4.即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。 第19頁，共97頁。 危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證 相對適應(yīng)證 1.盡管積極治療，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進(jìn)行性 呼吸性酸中毒(例如pH40次/分，伴大汗淋漓。嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭。既往曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而曾氣管插管機(jī)械通氣者。 第21頁，共97頁。神經(jīng)肌肉疾病患者發(fā)生急性通氣功能不全，有下列情況之一者:急性呼吸性酸中毒（高碳酸血癥和動脈血pH降低）肺活量進(jìn)行性減低至1015ml/kg最低吸氣壓進(jìn)行性減低至90%)；肺泡-動脈氧分壓差(A-aDO2)5ml/kg,吸氣負(fù)壓-20- 25cmH2O,f/VT 105次/(Lmin)；2.

9、血色素810mg/dl；3.核心體溫3838.5；4.血清電解質(zhì)正常；5.意識狀態(tài)清醒和警覺，或易于喚醒。 第44頁，共97頁。撤 機(jī) 預(yù) 計(jì) 指 標(biāo) 氧合和氣體交換情況的測定 PaO2/FiO2 PaO2/PAO2 死腔，VD/VT第45頁，共97頁。 呼吸負(fù)荷和呼吸肌能力的簡單測定 吸氣負(fù)壓 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 呼吸系統(tǒng)阻力 每分通氣量 呼吸頻率 潮氣量 最大自主通氣量 肺活量第46頁，共97頁。 多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合測定 f/VT CROP指數(shù)(順應(yīng)性、呼吸頻率、氧合、壓力) 氣道閉合壓 P0.1/最大吸氣壓 呼吸功 呼吸氧耗 胃粘膜pH 第47頁，共97頁。正規(guī)的撤機(jī)前試驗(yàn)（SBT） 低壓力水平（

10、1502.PaCO2的增高少于10mmHg或pH降低0.103.呼吸頻率35次/min4.心率140bpm或比基礎(chǔ)心率增加20%5.收縮壓90mmHg或160mmHg或基礎(chǔ)血壓的 改變15L/min提示CO2產(chǎn)量增高) 對策: 發(fā)熱者退熱,避免過量喂食以便減少CO2產(chǎn)量；治療低血容量來減少死腔,治療膿毒癥,嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)給予碳酸氫鈉。 第51頁，共97頁。撤機(jī)失敗的原因及其對策 失敗原因: 阻力負(fù)荷增加測定氣道阻力1520 cmH2O/(LS)提示阻力負(fù)荷增加 對策: 給予支氣管擴(kuò)張劑或皮質(zhì)激素；應(yīng)用抗生素治療呼吸道感染；氣道吸引來清除分泌物，放置較大管徑的氣管內(nèi)導(dǎo)管。 第52頁，共97頁

11、。 失敗原因:彈性負(fù)荷增加 (臨床檢查,胸部X線片和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性-20-30 cmH2O)提示其存在。 對策:糾正電解質(zhì)異常；減少神經(jīng)肌肉阻斷劑的應(yīng)用；提供恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)；治療膿毒癥和甲狀腺機(jī)能低下。 第54頁，共97頁。 失敗原因:通氣驅(qū)動降低 (不能解釋的高碳酸血癥,呼吸頻率12次/min提示其存在 ) 對策:減少應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以避免過度鎮(zhèn)靜,用醋氮酰胺糾正代謝性堿中毒 。第55頁，共97頁。常 用 撤 機(jī) 技 術(shù) CPAP 、T 型管 、SIMV 、PSV 、MMV ；第56頁，共97頁。ACCP(美國胸科醫(yī)師協(xié)會)、ACCM（危重病醫(yī)學(xué)會）和ARRC（美國呼吸治療學(xué)會）推薦的撤機(jī)指南第57頁

12、，共97頁。ACCPSCCMAARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦一：因呼吸衰竭而行機(jī)械通氣的患者,如果滿足以下標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)進(jìn)行撤機(jī)可能性的正式評估：1.有證據(jù)表明呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因已有相當(dāng)程度的逆轉(zhuǎn)；2.適宜的氧合:氧合指數(shù)（PaO2/FiO2150200mmHg,所需 PEEP58cmH2O,FiO20.40.5和pH7.25；3.血流動力學(xué)穩(wěn)定：沒有臨床上重要的低血壓,不需要血管加壓 藥或只需要低劑量血管加壓藥(例如：多巴胺或多巴酚丁胺 5g/kg/min)；4.患者能開始吸氣用力。 應(yīng)用以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，必須個(gè)體化。有些患者可能不能全部滿足 以上標(biāo)準(zhǔn)，但可準(zhǔn)備進(jìn)行撤機(jī)嘗試。 第58頁，

13、共97頁。ACCPSCCMAARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦二：正式的撤機(jī)評估應(yīng)該在自主呼吸時(shí)而不是還在接受機(jī)械通氣時(shí)進(jìn)行。初始可用短暫的自主呼吸時(shí)間來評估患者做正規(guī)SBT的能力。評估患者SBT期間的耐受性的標(biāo)準(zhǔn)是呼吸方式，氣體交換是否恰當(dāng)，血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，主觀感覺的舒適程度。能耐受SBT 30120min的患者可考慮迅速撤機(jī)。第59頁，共97頁。ACCPSCCMAARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦三：已成功撤機(jī)的患者，是否能去除人工氣道，應(yīng)根據(jù)對患者氣道通暢性和患者保護(hù)氣道的能力的評估來決定。第60頁，共97頁。ACCPSCCMAARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性

14、推薦內(nèi)容 推薦四：如果患者SBT失敗，應(yīng)確定患者需要繼續(xù)機(jī)械通氣的原因。SBT失敗的可逆性原因一旦去除，每24小時(shí)就應(yīng)進(jìn)行SBT。 第61頁，共97頁。ACCPSCCMAARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦五：SBT失敗的患者，應(yīng)接受穩(wěn)定的，非致疲勞性的，舒適的通氣支持方式。 第62頁，共97頁。ACCPSCCMAARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦六：應(yīng)該為非內(nèi)科醫(yī)生的臨床工作者制訂撤機(jī)方案和依靠ICU來應(yīng)用，方案應(yīng)該以達(dá)到理想鎮(zhèn)靜為目標(biāo)。 第63頁，共97頁。ACCPSCCMAARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦七：危重病治療師應(yīng)熟悉專門用來治療長期通氣機(jī)依賴

15、患者的，設(shè)在他們社區(qū)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或設(shè)在他們醫(yī)院中的專門病區(qū)，并經(jīng)常共同分析來自這些病區(qū)的患者資料。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，可以轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，在ICU進(jìn)行撤機(jī)嘗試失敗的患者可轉(zhuǎn)運(yùn)到已證明可成功和安全地完成撤機(jī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第64頁，共97頁。ACCPSCCMAARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦八：除非有不可逆疾?。ㄈ绺呶患顾钃p傷，晚期肌萎縮側(cè)索硬化等）的明確證據(jù)，因呼吸衰竭需要長期機(jī)械通氣者，不應(yīng)該過早地認(rèn)為是通氣機(jī)依賴者，直至撤機(jī)嘗試3個(gè)月仍失敗。第65頁，共97頁。ACCPSCCMAARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦九：需要長期機(jī)械通氣的患者，撤機(jī)應(yīng)該以緩慢的速度來進(jìn)行，包括逐步延

16、長自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。 第66頁，共97頁。拔管前評估上氣道通暢性的方法 （定量氣囊漏氣試驗(yàn)陽性） ： 當(dāng)將氣管插管的氣囊放氣時(shí)，可聽診漏氣情況（漏氣試驗(yàn)）來發(fā)現(xiàn)。或應(yīng)用輔助-控制通氣，監(jiān)測吸入和呼出潮氣量差，如果氣囊漏氣量110ml，或3天，拔管前0 .51小時(shí)，壺入地塞米松25mg 9. 完全放松氣囊，吸凈氣管內(nèi)分泌物，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧； 10. 鼓勵用力咳嗽咳痰，必要時(shí)給予吸引； 11. 檢查重要體征和血?dú)?，仔?xì)觀察有無喉痙攣、喉頭水腫的征象(如仔細(xì)聽診，有無吸氣性喘鳴音)； 12. 如發(fā)生進(jìn)行性缺氧，高碳酸血癥，酸中毒，或喉痙攣，對治療無反應(yīng)，即重新插管。拔

17、 除 氣 管 內(nèi) 導(dǎo) 管 的 操 作 程 序第69頁，共97頁。三、IPPV在不同疾病和臨床情況下的應(yīng)用第70頁，共97頁。ARDS的通氣原則1.以頑固性低氧血癥為特點(diǎn)：應(yīng)設(shè)法維持PaO2和SaO2的目標(biāo)值；2.易引起VALI，故需實(shí)施肺保護(hù)策略：允許高碳酸血癥和肺開放；3.選擇最佳PEEP方法；4.必要時(shí)應(yīng)用輔助通氣技術(shù)，如體外或肺外氣體交換、TGI、俯臥位通氣、高頻通氣、液體通氣表面活性物質(zhì)替代療法、吸入NO等；5.恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。第71頁，共97頁。危重型哮喘的通氣原則1.準(zhǔn)確掌握通氣適應(yīng)證；2.實(shí)施允許高碳酸血癥策略；3.避免氣體陷閉和過高的PEEPi；4.恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松

18、劑；5.平喘藥物的應(yīng)用，霧化吸入。第72頁，共97頁。COPD的通氣原則1.正確應(yīng)用無創(chuàng)性正壓通氣；2.準(zhǔn)確掌握有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證；3.保持pH正常，避免忽酸忽堿；4.適時(shí)撤機(jī)。第73頁，共97頁。急性心源性肺水腫1.可先用NIPPV或CPAP,必要時(shí)改用有創(chuàng)通氣；2.應(yīng)用控制通氣(同時(shí)應(yīng)用嗎啡或度冷丁)；3.加用510cmH2O的PEEP；4.同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心,利尿和擴(kuò)血管藥物。第74頁，共97頁。嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷1.嚴(yán)重缺氧、氧療難以糾正、呼吸窘迫并已出現(xiàn)呼吸肌疲勞、患者有意識改變?yōu)檎龎和獾倪m應(yīng)證；2.應(yīng)確定是否有氣胸,若有氣胸、血胸,應(yīng)先放置胸腔引流；3.對于多發(fā)肋骨骨折(連枷胸),正壓通氣可

19、有“氣體內(nèi)固定”胸壁作用,緩解呼吸窘迫。現(xiàn)主張伴呼衰時(shí)用。宜用控制通氣模式(酌情應(yīng)用肌松劑或提高較高通氣量抑制自主呼吸,若過度通氣可根據(jù)計(jì)算在氣道開口處接一定長度的膠管)。第75頁，共97頁。問題人-機(jī)不協(xié)調(diào)機(jī)械通氣后低血壓機(jī)械通氣后患者發(fā)熱何時(shí)進(jìn)行氣管切開？撤機(jī)中的一些問題第76頁，共97頁。人-機(jī)不協(xié)調(diào)用鎮(zhèn)靜劑？還是先查清原因？病人方面原因：機(jī)器方面原因：查清原因，針對原因來處理。第77頁，共97頁。病人方面原因：一、基礎(chǔ)疾病的發(fā)展 肺不張 支氣管痙攣和氣流阻塞 肺炎 肺水腫：心源性和非心源性 二、新的醫(yī)療問題發(fā)生 腹部病變(腹脹、腹痛等) 焦慮煩躁 誤吸 氣壓傷(氣胸等) 胃擴(kuò)張第78頁

20、，共97頁。病人方面原因： 分泌物濃縮潴留 醫(yī)院內(nèi)肺炎 疼痛 異常的呼吸驅(qū)動 肺栓塞 膿毒癥(sepsis) 醫(yī)療操作，電冰毯等引起病人疼痛或不適 液體過度負(fù)荷或輸液反應(yīng) 藥物引起的副反應(yīng) 體位改變 第79頁，共97頁。機(jī)器方面原因：觸發(fā)敏感度設(shè)置不當(dāng)，吸氣流量過高或過低，與患者的吸氣流量需要不相配，潮氣量過大或過小，吸呼氣時(shí)比不當(dāng)以及通氣頻率過快或過慢。第80頁，共97頁。人-機(jī)不協(xié)調(diào)的的評估 首先保障適當(dāng)?shù)难鹾虾屯猓瑱z查呼出潮氣量、通氣回路和氣管插管，看有無管道脫接。注視床旁監(jiān)護(hù)儀查心律失常，血壓變化等。若氣管內(nèi)有分泌物應(yīng)給予吸引，若嚴(yán)重缺氧，可給高濃度氧。若不能迅速查清原因,應(yīng)斷離通氣

21、機(jī)，用連接于氧、PEEP活瓣的皮球來手控通氣。此措施能決定是否通氣機(jī)或外部管路是問題根源，若病人呼吸窘迫隨之緩解，應(yīng)更仔細(xì)檢查通氣機(jī)和管路系統(tǒng)是否漏氣，觸發(fā)敏感度不當(dāng)或其它故障，必要時(shí)修復(fù)或替換。 如果用手控通氣后，仍存在呼吸窘迫，那么重點(diǎn)應(yīng)檢查病人情況。第81頁，共97頁。人-機(jī)不協(xié)調(diào)的處理 表 改進(jìn)機(jī)械通氣時(shí)人-機(jī)協(xié)調(diào)性的措施 觸發(fā)敏感度：增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā) 吸 氣 流 量：增加設(shè)置的峰流速，試用不同的吸氣流量波形、 試用壓力控制或壓力支持通氣 潮 氣 量： 試用較高或較低的VT 呼吸頻率： 試用較高或較低的通氣頻率 煩躁不安： 給予適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜 第82頁，共97頁。呼吸機(jī)性能在

22、人-機(jī)協(xié)調(diào)方面的改進(jìn)改進(jìn)觸發(fā)方式，節(jié)約觸發(fā)功壓力上升時(shí)間可調(diào)呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調(diào)PEEPi的自動監(jiān)測和處理自動導(dǎo)管補(bǔ)償以CPAP、PSV模式為基礎(chǔ)，發(fā)展各種自動反饋調(diào)節(jié)新模式；吸氣壓力自動調(diào)節(jié)-PAV容量預(yù)置通氣加Autoflow第83頁，共97頁。通氣新模式在人-機(jī)協(xié)調(diào)方面的改進(jìn)能較好保留自主呼吸的通氣模式有兩類持續(xù)氣道正壓（CPAP），是在患者完全自主呼吸的基礎(chǔ)上加一持續(xù)的正壓。如果讓自主呼吸在兩個(gè)不同水平的氣道上進(jìn)行，即為雙相氣道正壓（BIPAP）或氣道壓力釋放通氣（APRV）。壓力支持通氣(PSV),在此基礎(chǔ)上近年發(fā)展了多種新模式：如壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)、容量支持通氣(

23、VSV)、容量保障壓力支持通氣(VAPSV)、適應(yīng)性支持通氣(ASV)和成比例輔助通氣(PAV)。第84頁，共97頁。建立機(jī)械通氣后低血壓查找原因，針對原因治療；酌情加用多巴胺，阿拉明等。第85頁，共97頁。1.血容量隱性不足； 處理：快速補(bǔ)液，酌情應(yīng)用膠體液。2.平均氣道壓過高； 處理：調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，降低PEEP，取消吸氣暫停，減少吸氣時(shí)間，氣道痙攣應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。3.應(yīng)用安定等鎮(zhèn)靜劑后；第86頁，共97頁。4.產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP； 處理：測定PEEPi，調(diào)整吸/呼比，減慢通氣頻率，氣道痙攣應(yīng)用支氣管舒張劑。5.人-機(jī)對抗； 處理：查出人-機(jī)對抗原因,針對原因處理；改用人-機(jī)協(xié)調(diào)好的模式

24、（PSV、定容模式+Auto Flow、BIPAP、PAV）；酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。第87頁，共97頁。氣管插管、機(jī)械通氣后患者發(fā)熱發(fā)熱的鑒別診斷第88頁，共97頁。 肺 皮膚和軟組織 肺炎 傷口感染 氣管支氣管炎 縱隔炎 膿胸 燒傷感染 上呼吸道 褥瘡潰瘍 鼻竇炎 神經(jīng)系 咽后腔感染 腦膜炎 血管內(nèi)導(dǎo)管感染 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)感染 尿路感染 原發(fā)性菌血癥 腹部 心內(nèi)膜炎 腹腔膿腫 敗血癥性血栓性靜脈炎 腹膜炎 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎 Acalculous膽囊炎 病毒性肝炎 一、感染性第89頁，共97頁。二、非感染性 肺 梗死 ARDS的增生期 心肌梗死 肺栓塞 腦梗死 肺不張 腸 肺外的 胰腺炎 藥物熱 酒精戒斷 惡性高熱 血栓性靜脈炎 輸液輸血反應(yīng) 手術(shù)后 第90頁，共97頁。第91頁，共97頁?！敖櫽啊钡蔫b別診斷 質(zhì)量