【眼科學(xué)】結(jié)膜病教學(xué)課件

1、The Diseases of Conjunctiva結(jié) 膜 病眼科學(xué)理論課（七）第1頁，共50頁。概述結(jié)膜是由瞼緣粘膜開始，覆蓋于眼瞼后部和眼球前部的一層質(zhì)地透明的黏膜組織，富含神經(jīng)和血管大部分表面暴露于外界，易受外界環(huán)境的刺激和微生物感染而致病最常見的疾病為結(jié)膜炎，其次為變性疾病第2頁，共50頁。一. 結(jié)膜炎總論結(jié)膜炎(Conjunctivitis)：眼表防御能力減弱或外界致病因素增強(qiáng)時(shí)，引起以血管擴(kuò)張、滲出及炎細(xì)胞浸潤為特點(diǎn)的結(jié)膜組織炎癥。第3頁，共50頁。一. 結(jié)膜炎總論1.結(jié)膜炎的病因感染性：由細(xì)菌、病毒、衣原體、真菌、寄生蟲、立克次氏體等引起。非感染性：物理性刺激：風(fēng)沙，煙塵，紫外

2、線化學(xué)性損傷：藥品，酸堿，有毒氣體免疫性疾病：過敏，自身免疫病鄰近組織感染蔓延第4頁，共50頁。一. 結(jié)膜炎總論2.結(jié)膜炎的分類按發(fā)病快慢可分為超急性、急性、亞急性和慢性（病程少于3周稱急性結(jié)膜炎，超過3周為慢性結(jié)膜炎）按病因可分為細(xì)菌性、衣原體性、病毒性、真菌性及免疫性等。第5頁，共50頁。一. 結(jié)膜炎總論3.結(jié)膜炎的癥狀異物感、燒灼感、癢、畏光、流淚4.結(jié)膜炎的體征結(jié)膜充血：結(jié)膜炎的最主要體征。表層血管充血，穹窿部最明顯，向角膜緣方向充血逐漸減輕，可隨結(jié)膜機(jī)械性移動(dòng)。第6頁，共50頁。一. 結(jié)膜炎總論 結(jié)膜充血、睫狀充血及鞏膜充血的鑒別結(jié)膜充血睫狀充血鞏膜充血起源結(jié)膜后動(dòng)脈睫狀前動(dòng)脈、角膜

3、緣血管網(wǎng)、結(jié)膜前動(dòng)脈睫狀前動(dòng)脈部位穹窿部充血明顯角膜緣充血明顯局限性顏色鮮紅深紅紫紅色移動(dòng)性隨結(jié)膜移動(dòng)不隨結(jié)膜移動(dòng)不隨結(jié)膜移動(dòng)1腎上腺素滴眼充血消失充血不消失充血不消失常見病結(jié)膜炎角膜炎、前葡萄膜炎表層鞏膜炎第7頁，共50頁。一. 結(jié)膜炎總論結(jié)膜充血、睫狀充血和混合充血的鑒別 結(jié)膜充血 睫狀充血 混合充血第8頁，共50頁。一. 結(jié)膜炎總論4.結(jié)膜炎的體征分泌物：為各種急性結(jié)膜炎共有特征，分泌物多為粘液、粘液膿性或膜性；慢性炎癥時(shí)，則多呈絲狀或泡沫狀，附著在瞼緣及眥部結(jié)膜肉芽腫：肉芽腫一般是由增生的纖維血管組織和單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞所構(gòu)成，常見瞼板腺囊腫（霰粒腫）第9頁，共50頁。一. 結(jié)膜炎總論

4、4.結(jié)膜炎的體征球結(jié)膜水腫：血管擴(kuò)張時(shí)，滲出液進(jìn)入疏松的球結(jié)膜下，導(dǎo)致結(jié)膜水腫球結(jié)膜下出血：嚴(yán)重的結(jié)膜炎可出現(xiàn)，如腺病毒和腸道病毒所致的流行性結(jié)膜炎和Koch-weeks桿菌所致的急性結(jié)膜炎，可以出現(xiàn)結(jié)膜下點(diǎn)狀或片狀出血。第10頁，共50頁。一. 結(jié)膜炎總論4.結(jié)膜炎的體征乳頭增生及濾泡形成：長期慢性炎癥的結(jié)果，瞼結(jié)膜上皮組織增生，出現(xiàn)乳頭肥大；如果結(jié)膜上皮下尚有淋巴細(xì)胞局限性聚集，呈半球形隆起，即為濾泡形成。乳頭中央有血管，濾泡血管在邊緣繞行。第11頁，共50頁。一. 結(jié)膜炎總論4.結(jié)膜炎的體征偽膜和真膜：脫落的上皮細(xì)胞、白細(xì)胞滲出物，在結(jié)膜面形成膜或假膜偽膜是上皮表面的凝固物，去除后上皮完

5、整真膜則累及整個(gè)上皮，強(qiáng)行剝離，易出血，真膜意味更嚴(yán)重的結(jié)膜炎。第12頁，共50頁。一. 結(jié)膜炎總論4.結(jié)膜炎的體征結(jié)膜瘢痕：損害累及基質(zhì)層才形成瘢痕。耳前淋巴結(jié)腫大，病毒性、衣原體性者常引起此癥，有壓痛。第13頁，共50頁。一. 結(jié)膜炎總論5.結(jié)膜炎的診斷臨床上可根據(jù)結(jié)膜炎的癥狀和體征如結(jié)膜充血、分泌物增多等診斷。確診是何病因所致的結(jié)膜炎，需依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，其中包括細(xì)胞學(xué)，病原體的培養(yǎng)和鑒定，以及免疫學(xué)和血清學(xué)的檢查。診斷時(shí)，除了詢問病史，仔細(xì)觀察結(jié)膜病變還要了解流行病學(xué)。第14頁，共50頁。一. 結(jié)膜炎總論6.結(jié)膜炎的治療原則針對病因治療，局部給藥為主，急性期禁忌包扎患眼。滴眼液 眼膏 沖

6、洗結(jié)膜囊 全身治療第15頁，共50頁。一. 結(jié)膜炎總論7.結(jié)膜炎的預(yù)后和預(yù)防預(yù)后：多數(shù)類型結(jié)膜炎愈后不留并發(fā)癥，少數(shù)因并發(fā)角膜炎而損害視力預(yù)防：個(gè)人衛(wèi)生：勤洗手，勤剪指甲，不用手揉眼，不用別人毛巾集體衛(wèi)生：提倡流水洗臉，當(dāng)發(fā)現(xiàn)“紅眼”患者時(shí)，應(yīng)進(jìn)行隔離，對患者用的面盆、毛巾可用開水燙及煮沸消毒，加強(qiáng)理發(fā)店、游泳池的衛(wèi)生管理，如有“紅眼”暴發(fā)性流行，游泳池應(yīng)暫停開放。環(huán)境衛(wèi)生：消滅蒼蠅，改進(jìn)防塵設(shè)備。加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳：利用電視、廣播，進(jìn)行衛(wèi)生宣傳，教育群眾自覺講衛(wèi)生第16頁，共50頁。二. 細(xì)菌性結(jié)膜炎 Bacterial Conjunctivitis1.超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎病因病原菌：淋病奈瑟菌、腦

7、膜炎奈瑟菌傳播途徑：生殖器 手 眼成年人主要為淋菌性急性尿道炎的自身感染，單眼多于雙眼新生兒則由患淋球菌性陰道炎的母體產(chǎn)道感染，常雙眼同時(shí)發(fā)病。第17頁，共50頁。二. 細(xì)菌性結(jié)膜炎 Bacterial Conjunctivitis1.超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎臨床表現(xiàn)新生兒：一般潛伏期 2 5 天，病情發(fā)展急速，4 5 天達(dá)到高峰期，3 6 周才漸消退雙眼同時(shí)受累，眼瞼腫脹，結(jié)膜水腫，分泌物極多且為膿性，又稱“膿漏眼”可有炎性假膜形成，可并發(fā)角膜潰瘍和穿孔 成人：潛伏期為10小時(shí)至23天不等，癥狀與新生兒相似，但相對較輕第18頁，共50頁。二. 細(xì)菌性結(jié)膜炎 Bacterial Conjunctiv

8、itis1.超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、分泌物涂片或結(jié)膜刮片檢查可見多型核白細(xì)胞和淋球菌細(xì)胞，即可診斷。治療：結(jié)膜囊沖洗：膿性分泌物多時(shí)，用生理鹽水或3%硼酸水沖洗結(jié)膜囊滴眼液：甲氧苯青霉素滴眼液青霉素制劑：成人大劑量肌注青霉素或靜滴羅氏芬1g，新生兒用青霉素（10wu/kgd，靜脈或分4次肌注，共7天）。第19頁，共50頁。二. 細(xì)菌性結(jié)膜炎 Bacterial Conjunctivitis1.超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎預(yù)防：病人嚴(yán)格隔離 被污染的醫(yī)療器械要嚴(yán)格消毒并專用，用過的敷料要燒掉 患者不能到公共場所，小便或接觸眼后手要消毒以防傳染給他人及健眼患有淋菌性尿道炎的孕婦，產(chǎn)前應(yīng)治愈，嬰

9、兒出生后應(yīng)立即用抗生素眼液及硝酸銀眼液點(diǎn)眼，以預(yù)防新生兒淋菌性結(jié)膜炎的發(fā)生。 醫(yī)護(hù)人員在診治病人時(shí)應(yīng)戴保護(hù)眼鏡。接診后應(yīng)及時(shí)用消毒液洗手。 第20頁，共50頁。二. 細(xì)菌性結(jié)膜炎 Bacterial Conjunctivitis2.急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎（急性卡他性結(jié)膜炎）病因：病原菌：肺炎雙球菌，金黃色葡萄球菌，流感嗜血桿菌（兒童） 流行季節(jié)：春秋換季時(shí)臨床表現(xiàn)潛伏期1-3天，兩眼同時(shí)或先后發(fā)病，發(fā)病3-4天達(dá)高峰，以后逐漸減輕刺癢及異物感，眼瞼腫脹難于睜開，因分泌物過多感到視力模糊結(jié)膜充血水腫，粘液膿性分泌物，粘著瞼緣及睫毛，晨起封閉瞼裂重者分泌物中的纖維蛋白凝成乳白色假膜第21頁，共5

10、0頁。二. 細(xì)菌性結(jié)膜炎 Bacterial Conjunctivitis2.急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎（急性卡他性結(jié)膜炎）診斷：分泌物涂片或結(jié)膜刮片檢查，可見中性粒細(xì)胞和細(xì)菌，即可診斷治療：本病一般具有自限性點(diǎn)抗生素眼藥水，每12小時(shí)一次，晚間涂以抗生素眼膏，目前常用廣譜氨基糖苷類（0.3%妥布霉素） 和喹諾酮類（0.3%氧氟沙星）分泌物過多，可用生理鹽水或3的硼酸水沖洗，每日23次。 禁忌包扎及熱敷治療必須及時(shí)、徹底，在癥狀基本消退后，尚應(yīng)繼續(xù)點(diǎn)藥12周，以防轉(zhuǎn)成慢性或復(fù)發(fā)第22頁，共50頁。二. 細(xì)菌性結(jié)膜炎 Bacterial Conjunctivitis3.慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎各種原因引起

11、的結(jié)膜慢性炎癥，病因復(fù)雜，可分為感染性和非感染性兩大類。主要表現(xiàn)為輕度的結(jié)膜充血及少量的黏液性分泌物，常雙側(cè)發(fā)病病因：感染性：常見致病菌包括葡萄球菌，卡它球菌，大腸桿菌，變形桿菌和Morax-Axenfeld雙桿菌。非感染性：如粉塵和化學(xué)物質(zhì)刺激，眼長期用有刺激藥物，強(qiáng)光，屈光不正等。有的患者同時(shí)存在內(nèi)翻倒睫，慢性淚囊炎，鼻炎等炎癥。第23頁，共50頁。二. 細(xì)菌性結(jié)膜炎 Bacterial Conjunctivitis3.慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎臨床表現(xiàn)：進(jìn)展緩慢，持續(xù)時(shí)間長，表現(xiàn)眼癢，異物感和眼疲勞晨起有少量分泌物，白天眥部可見白色泡沫狀分泌物結(jié)膜充血，少量乳頭增生和濾泡形成，以瞼結(jié)膜為主無眼瞼水

12、腫和角膜炎癥，長時(shí)間炎癥可導(dǎo)致結(jié)膜肥厚治療：慢性結(jié)膜炎無自限性，治療較棘手，應(yīng)根據(jù)不同致病原因進(jìn)行治療。對治療效果不好的，可結(jié)膜刮片作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。第24頁，共50頁。三.衣原體性結(jié)膜炎 Chlamydia Conjunctivitis1.沙眼沙眼是由沙眼衣原體所引起的一種慢性傳染性角膜結(jié)膜炎，是導(dǎo)致盲目的主要疾病之一。全世界約有3-6億人口患沙眼，主要見于衛(wèi)生條件較差的地區(qū)。1950年以前，沙眼曾在我國廣泛流行，隨著生活水平的提高，衛(wèi)生常識的普及和醫(yī)療條件的改善其發(fā)病率大大降低。病因：由A ， B, C 或Ba抗原型沙眼衣原體感染所致。沙眼為雙眼發(fā)病，通過直接接觸或污染物間接傳播，節(jié)肢

13、昆蟲也是傳播媒介第25頁，共50頁。三.衣原體性結(jié)膜炎 Chlamydia Conjunctivitis1.沙眼臨床表現(xiàn)：一般起病緩慢，雙眼患病，但程度輕重不等，潛伏期514天幼兒患沙眼后，癥狀隱匿，可自行緩解不留后遺癥。成人沙眼為亞急性或急性發(fā)病過程，早期即出現(xiàn)并發(fā)癥。沙眼初期表現(xiàn)為濾泡性慢性結(jié)膜炎，以后逐漸進(jìn)展到結(jié)膜瘢痕形成第26頁，共50頁。三.衣原體性結(jié)膜炎 Chlamydia Conjunctivitis1.沙眼急性期：包括畏光，流淚，異物感，較多黏液膿性分泌物，眼瞼紅腫，結(jié)膜充血，乳頭增生，可合并彌漫性角膜上皮炎及耳前淋巴結(jié)腫大。慢性期：僅眼癢，異物感，干燥和燒灼感，上穹隆及瞼板上

14、緣結(jié)膜可出現(xiàn)垂簾狀角膜血管翳，逐漸被結(jié)締組織所代替，形成瘢痕。沙眼性角膜血管翳及結(jié)膜瘢痕為沙眼的特有特征。晚期：瞼內(nèi)翻倒睫（舟狀瞼板）、上瞼下垂、瞼球粘連、角膜混濁、實(shí)質(zhì)性結(jié)膜干燥癥、慢性淚囊炎等后遺癥，可嚴(yán)重影響視力，甚至失明。第27頁，共50頁。三.衣原體性結(jié)膜炎 Chlamydia Conjunctivitis1.沙眼第28頁，共50頁。三.衣原體性結(jié)膜炎 Chlamydia Conjunctivitis1.沙眼診斷：必須滿足以下至少兩條上瞼結(jié)膜5個(gè)以上濾泡典型的瞼結(jié)膜瘢痕角膜緣濾泡或Herbert小凹廣泛的角膜血管翳必要時(shí)作瞼結(jié)膜刮片，在結(jié)膜上皮細(xì)胞中可找到包涵體或培養(yǎng)分離出沙眼衣原體

15、。第29頁，共50頁。三.衣原體性結(jié)膜炎 Chlamydia Conjunctivitis1.沙眼分期：Mac-Callan 分期法：期浸潤初期：瞼結(jié)膜與穹窿結(jié)膜充血肥厚，有初期濾泡與早期角膜血管翳期活動(dòng)期：有明顯的活動(dòng)性病變，即乳頭、濾泡與角膜血管翳期瘢痕前期：上瞼結(jié)膜自瘢痕開始出現(xiàn)至大部分變?yōu)轳：燮谕耆Y(jié)瘢期：活動(dòng)性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性第30頁，共50頁。三.衣原體性結(jié)膜炎 Chlamydia Conjunctivitis1.沙眼治療：抗生素眼液：0.1%利福平，0.1%酞丁胺，0.5%新霉素，46次/日抗生素眼膏：紅霉素眼膏，四環(huán)素眼膏，1/晚口服磺胺及抗生素如多西環(huán)素手術(shù)

16、：瞼內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)；角膜移植術(shù)第31頁，共50頁。三.衣原體性結(jié)膜炎 Chlamydia Conjunctivitis2.包涵體性結(jié)膜炎病因： DK抗原型衣原體，多來自生殖泌尿系統(tǒng)。常侵及雙眼臨床表現(xiàn)：新生兒：在患衣原體性宮頸炎的產(chǎn)道中受感染，潛伏期512天。眼瞼紅腫，下瞼結(jié)膜充血、肥厚、乳頭肥大，膿性分泌物，量多成人：游泳池游泳史，潛伏期512天，結(jié)膜充血，眼瞼紅腫，耳前淋巴結(jié)腫大，下穹窿部結(jié)膜濾泡顯著，結(jié)膜肥厚，結(jié)膜囊膿性分泌物治療：磺胺、四環(huán)素族或紅霉素第32頁，共50頁。三.衣原體性結(jié)膜炎 Chlamydia Conjunctivitis2.包涵體性結(jié)膜炎第33頁，共50頁。四.病毒性

17、結(jié)膜炎 Viral Conjunctivitis病毒性結(jié)膜炎臨床上按病程歸納為兩組：一組以急性濾泡性結(jié)膜炎為主要表現(xiàn)，包括流行性角結(jié)膜炎，流行性出血性結(jié)膜炎，咽結(jié)膜熱，單皰病毒性結(jié)膜炎等。另一組表現(xiàn)為亞急性或慢性結(jié)膜炎，包括水痘-帶狀皰疹性結(jié)膜炎，傳染性軟疣性瞼結(jié)膜炎。輕度的病毒性結(jié)膜炎有迅速自限性，嚴(yán)重的有全身癥狀第34頁，共50頁。四.病毒性結(jié)膜炎 Viral Conjunctivitis1.腺病毒性角結(jié)膜炎： 流行性角結(jié)膜炎病因：腺病毒8、19、29及37型引起，8型多見，曾引起世界性流行臨床表現(xiàn)：急性結(jié)膜炎期：潛伏期512天，一眼先患病，常伴有頭痛、疲勞、低熱，自覺有異物感刺癢，少量水

18、樣分泌物，結(jié)膜高度充血水腫， 可見偽膜，下瞼結(jié)膜及穹窿部圓形濾泡，結(jié)膜下可出現(xiàn)點(diǎn)狀出血，耳前淋巴結(jié)腫大伴壓痛，57天后結(jié)膜炎癥狀逐漸消退淺層點(diǎn)狀角膜炎期：結(jié)膜炎癥消退后患者仍感畏光流淚、異物感及視力模糊，角膜中心區(qū)散在點(diǎn)狀著色，上皮下圓形浸潤點(diǎn)，但不形成潰瘍治療：0.15更昔洛韋，干擾素眼液，白天可每小時(shí)點(diǎn)眼一次第35頁，共50頁。四.病毒性結(jié)膜炎 Viral Conjunctivitis1.腺病毒性角結(jié)膜炎 第36頁，共50頁。四.病毒性結(jié)膜炎 Viral Conjunctivitis2.流行性出血性結(jié)膜炎病因：70型腸道病毒，A24柯薩奇病毒臨床表現(xiàn)：與一般急性卡他性結(jié)膜炎相同，但較為嚴(yán)重

19、。潛伏期短，約為848小時(shí)，雙眼同時(shí)或先后發(fā)病分泌物少，為水樣或漿液性眼瞼高度水腫球結(jié)膜下出血：發(fā)病后23天內(nèi)即見球結(jié)膜下有點(diǎn)片狀出血，重者波及整個(gè)球結(jié)膜，714天后消失，尢以青年人多見角膜上皮點(diǎn)狀剝脫：角膜彌漫細(xì)小點(diǎn)狀著色，一周后消失，不留痕跡耳前淋巴結(jié)腫大極少數(shù)病人在結(jié)膜炎癥消退后一周發(fā)生下肢運(yùn)動(dòng)麻痹第37頁，共50頁。四.病毒性結(jié)膜炎 Viral Conjunctivitis2.流行性出血性結(jié)膜炎第38頁，共50頁。四.病毒性結(jié)膜炎 Viral Conjunctivitis2.流行性出血性結(jié)膜炎治療：1.45嗎啉雙胍（ABOB）點(diǎn)眼，每12小時(shí)一次?？股攸c(diǎn)眼可幫助抑制細(xì)菌感染角膜上皮浸

20、潤未愈者，可加點(diǎn)0.05%地塞米松眼液，每日34次預(yù)防：此病常在醫(yī)院內(nèi)流行，病人所用的物品要嚴(yán)格消毒。第39頁，共50頁。五.免疫性結(jié)膜炎 Immunologic Conjunctivitis1.春季卡他性結(jié)膜炎季節(jié)性很強(qiáng)，常侵犯雙眼，每當(dāng)春季發(fā)病，到秋末癥狀消失。每年復(fù)發(fā)，輕癥者34年后即不再發(fā)，重癥者可連續(xù)復(fù)發(fā)10余年。病因：通常認(rèn)為是對空氣中游離的花粉或其他物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，是細(xì)胞免疫及體液免疫均參與，I型、IV型超敏反應(yīng)共同作用臨床表現(xiàn)：雙眼奇癢為本病最突出的癥狀，可有灼熱感，天熱時(shí)或揉眼后更甚，并有輕度畏光、流淚，粘絲狀分泌物，夜間癥狀加重。分型：瞼結(jié)膜型，角結(jié)膜緣型和混合型第4

21、0頁，共50頁。五.免疫性結(jié)膜炎 Immunologic Conjunctivitis1.春季卡他性結(jié)膜炎瞼結(jié)膜型：病變局限在瞼結(jié)膜，不侵及穹隆部，瞼結(jié)膜充血?jiǎng)×?，在上瞼結(jié)膜形成巨大硬而扁平的乳頭，大小不一，呈鋪路的卵圓石樣排列。第41頁，共50頁。五.免疫性結(jié)膜炎 Immunologic Conjunctivitis1.春季卡他性結(jié)膜炎角膜緣型：相當(dāng)于瞼裂部的角膜緣或上方角膜緣處，見一個(gè)或多個(gè)黃灰色膠樣隆起結(jié)節(jié)，相應(yīng)處球結(jié)膜充血。這些膠樣物可互相銜接，甚至完全圍繞角膜緣呈堤狀。球結(jié)膜常為污棕色?；旌闲停喝缟鲜龆屯瑫r(shí)存在，則為混合型。第42頁，共50頁。五.免疫性結(jié)膜炎 Immunologic Conjunctivitis1.春季卡他性結(jié)膜炎治療：自限性疾病，短期用藥糖皮質(zhì)激素眼液：地塞米松，氟米龍NSAIDs眼液：普拉洛芬，溴芬酸鈉肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：色甘酸鈉滴眼液抗組胺藥：氯雷他定片，奧洛他定滴眼液免疫抑制劑：環(huán)孢素A眼液，F(xiàn)K506眼液第43頁，共50頁。五.免疫性結(jié)膜炎 Immunologic Conjunctivitis2.泡性角結(jié)膜炎臨床表現(xiàn)