膀胱腫瘤的診斷及治療課件

1、膀胱腫瘤的診斷及治療泌尿外科：黃謀第1頁，共50頁。流行病學膀胱腫瘤是泌尿外科最常見的腫瘤之一。2009年，中國人口標準化率，男，11.4/10萬，女，3.51/10萬。（男女比3.3。城市農村比2.4）2008年世界發(fā)達地區(qū)人口標準化率，男，16.6/10萬，女，3.6/10萬。45歲發(fā)病率增高。第2頁，共50頁。危險因素1. 吸煙?？隙ǖ闹虏∥ｋU因素，30-50%的膀胱癌是由吸煙引起?？墒拱螂装┪ｋU性增加2-4倍，和吸煙強度與時間成正比。2. 長期接觸工業(yè)化學產品。20%的膀胱癌是由職業(yè)因素引起。紡織、染料、橡膠、藥物制劑、殺蟲劑、油漆、皮革、鋁、鋼生產。3.其他：血吸蟲、環(huán)磷酰胺、家族史

2、。酒精（2.53）、大量攝入脂肪、膽固醇、油煎食物、紅肉?？Х取５?頁，共50頁。Every cigarette is a nail on your coffin.第4頁，共50頁。第5頁，共50頁。臨床表現1. 血尿：肉眼血尿，膀胱癌的發(fā)病率17-18.9%。鏡下血尿4.8-6%。2. 膀胱刺激癥狀伴盆腔疼痛：Tis、原位癌、三角區(qū)侵潤癌。3. 下肢水腫、盆腔包塊、腹壁包塊。4. 體檢：腹部觸診，麻醉下經直腸、陰道的雙合診第6頁，共50頁。輔助檢查1. B超：膀胱充分充盈。（肝）2. IVU3. CT、CTU4. MRI、MRU：不如CT。5. ECT：骨痛、堿性磷酸酶6. 胸片8. 尿脫落

3、細胞學檢查：新鮮尿液，非晨尿9. 膀胱鏡取活檢：但注意出血、感染。NBI軟鏡。10. 診斷性TURBT：影像學發(fā)現，基底活檢，肌層第7頁，共50頁。膀胱鏡第8頁，共50頁。膀胱鏡第9頁，共50頁。第10頁，共50頁。第11頁，共50頁。第12頁，共50頁。敏感性13-75%，特異性85-100%第13頁，共50頁。第14頁，共50頁。第15頁，共50頁。第16頁，共50頁。第17頁，共50頁。血尿的檢查流程1.病史及體檢2. 尿常規(guī)，紅細胞形態(tài)與相差顯微鏡。潛血3. 泌尿系B超：腎、膀胱、前列腺4. 泌尿系腎盂靜脈造影5. CT、CTU、MRI、MRU：膀胱充分充盈。6. 尿脫落細胞學檢查7.

4、 膀胱鏡及逆行造影。輸尿管插管、沖洗，尿脫落細胞學。8. 輸尿管鏡、軟鏡檢查第18頁，共50頁。手術需要的檢查1. 血尿便三大常規(guī)2.大生化檢查：肝腎功、電解質3. 胸片、心電圖、B超（肝）4. 膀胱鏡、CT、病檢。尿脫落細胞學。病理相當重要。5. 凝血功能測定、甲乙丙、梅毒、HIV免疫6. 心功能、肺功能測定（膀胱全切）。第19頁，共50頁。病理及分級、分期1.病理：尿路移行上皮癌，90%。鱗癌3-7%。腺癌2%。2. 病理分級：乳頭狀瘤 低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤 低級別 尿路上皮癌 高級別 尿路上皮癌第20頁，共50頁。 3. TNM分期 Ta：乳頭狀癌無侵潤 Tis：原位癌 T1：侵

5、入上皮下結締組織 T2a：淺肌層（內1/2） T2b：深肌層（外1/2） T3a：顯微侵犯膀胱周圍組織 T3b：肉眼侵犯膀胱周圍組織 T4a：侵犯前列腺、精囊、子宮、陰道 T4b：侵犯盆壁、腹壁。病理及分級、分期第21頁，共50頁。治療一. 非肌層侵潤性膀胱癌的治療（NMIBC） 占膀胱腫瘤的70%低危NMIBC：原發(fā)、單發(fā)、TaG1、3cm的TaG1G2。任何一項第22頁，共50頁。治療非肌層侵潤性膀胱癌（NMIBC） 復發(fā)危險因素：腫瘤數8，復發(fā)頻率1年/次。 進展危險因素：T1，CIS保留膀胱的各種手術治療，50%在2年內復發(fā)。10-15%的復發(fā)腫瘤惡性程度增加。第23頁，共50頁。治療

6、1. TURBT：基底肌層活檢。 第一次TURBT腫瘤殘留率33.8-36%， 第二次電切可使T1期患者腫瘤的復發(fā)率由63.24%-降到-25.68%。腫瘤進展率由11.76%-降到-4.05%。第24頁，共50頁。治療二次TURBT適應癥： 1. 首次TUR不充分 2. 首次TUR沒有肌層 3. T1 4. G3時間：第1次TUR2-6周第25頁，共50頁。治療2. 經尿道激光手術。3. 膀胱部分切除術：不宜選擇，腫瘤復發(fā)率和進展率高。4. 根治性膀胱全切術：適應癥：多發(fā)、復發(fā)、高級別腫瘤，高級別T1期腫瘤，高級別腫瘤合并CIS?？蛇xTURBT+BCG。5.CIS：分化差、高度惡性，預后差。

7、TURBT+BCG 或膀胱全切。 第26頁，共50頁。治療原位新膀胱： 遠期并發(fā)癥率22%。尿失禁，白天8-10%，夜間20-30%。輸尿管腸道吻合口狹窄3-18%。尿儲留4-12%。代謝、維生素B12缺乏。 尿道腫瘤復發(fā)率1.5-7%（尿道活檢）。第27頁，共50頁。治療禁忌癥：1.腫瘤侵犯尿道。2.多發(fā)原位癌。3.盆腔淋巴結轉移4.腫瘤不能根治，盆腔局部復發(fā)可能性大。5.尿道狹窄。6.生活不能自理。第28頁，共50頁。治療回腸輸出道（ileal conduit)：遠期造口相關的并發(fā)癥24%。并發(fā)癥少于可控儲尿囊、原位新膀胱。第29頁，共50頁。輸尿管皮膚造口第30頁，共50頁。術后輔助治療

8、1. 低危NMIBC：術后盡早單次膀胱灌注。24h。穿孔、血尿不建議即刻灌注。2. 中危、高危NMIBC：即刻灌注+維持6-12月。降低復發(fā)，不預防腫瘤進展。 中危：持續(xù)灌注或+BCG 高危：BCG 或持續(xù)灌注。 術后8周內，每周一次。后每月一次，共一年。 BCG能預防復發(fā)，降低進展。第31頁，共50頁。隨訪1. 膀胱鏡2. 低危NMIBC：第一年，6月一次。 第2-5年，一年一次。3. 高危NMIBC：前2年，三月一次。 第3-4年，6月一次 第5年，一年一次。4. 中危NMIBC：第32頁，共50頁。二：肌層侵潤性膀胱癌的治療（MIBC）1. 根治性膀胱全切術+盆腔淋巴結清掃術 手術適應癥

9、：T2a-T4a, T1G3, BCG治療無效 Tis, 反復復發(fā)的NMIBC，廣泛的乳 頭狀病變，腺癌，鱗癌。 范圍：男，精囊、前列腺。女，子宮、附件、部 分陰道前壁。髂總動脈以下。92%的膀胱 淋巴引流位于輸尿管跨越髂血管以下。 第33頁，共50頁。第34頁，共50頁。第35頁，共50頁。第36頁，共50頁。第37頁，共50頁。第38頁，共50頁。二：肌層侵潤性膀胱癌的治療 并發(fā)癥：圍手術期28-64%，死亡率2.5-2.7% 生存率和無復發(fā)生存率：5年 66%和68% 10年43%和60% 腫瘤器官局限的患者5年和10年生存率： 68-74%，和49-54%。 非腫瘤器官局限的患者5年和

10、10年生存率： 30-37%， 和22-23%。第39頁，共50頁。保留膀胱的綜合治療肌層侵潤性膀胱癌保留膀胱的手術方式：總體存活率，5年45-73%，10年29-49%。TURBT和膀胱部分切除術+放療+化療。TURBT+放療：5年生存率30-60%TURBT+化療+放療：40-45%的患者可存活4-5年，長期存活50-60%膀胱部分切除術+化療：可使27%的患者免除切除膀胱第40頁，共50頁。隨訪1. 血、尿常規(guī)2.生化3.B超（肝+泌尿），胸片4. CT5.腸道及新膀胱的檢查。前24月復發(fā)、進展最高，24-36個月逐漸減低，36月相對較低。第41頁，共50頁。預后膀胱腫瘤病理分期和分級是

11、影響預后的重要因素。分期：5年生存率，Ta-T1，為91.9%。 T2， 為84.3% T3， 為43.9% T4， 為10.2%分級：5年生存率，G1，為91.4% G2，為82.7% G3，為62.6%第42頁，共50頁。第43頁，共50頁。第44頁，共50頁。T4期膀胱腫瘤平均生存10個月第45頁，共50頁。謝謝第46頁，共50頁。導尿1. 尿管要完全沒入尿道，松手后尿管向外彈出不超過3cm。2. 尿管可輕松向外拽出，再向內插入。尿管無打折3. 松開尿管后，于恥骨聯合上方壓迫腹部，有尿液流出。第47頁，共50頁。導尿4. 尿管完全沒入尿道后，20ml注射器注入氣囊15ml鹽水，推注射器時

12、壓力不大。病人不疼痛。5. 插尿管前，試試氣囊注水、抽水是否順利，尿管是否通暢。有氣囊自行破裂，尿管脫出現象。6. 拔出尿管時，將氣囊內水完全抽出（15ml）。氣囊內水抽不出時，B超下將氣囊打爆，或穿刺氣囊7. 尿袋帽。三腔尿管沖洗管道與流出管道勿接反。8. 放200ml后，間歇1小時再放?？焖俜拍?，減壓后膀胱出血危險：尿道出血，狹窄。一次性尿管并發(fā)癥少。第48頁，共50頁。膀胱造瘺術1. 充盈膀胱，500ml鹽水。有時大容量膀胱1500-2000ml。是減少腸道損傷的關鍵。如膀胱充盈不足200ml，穿刺造瘺有風險。膀胱叩診。2. 均B超引導下穿刺較安全。尿管在恥骨后3. 脊柱畸形，不能平臥，病人不安靜，亂動，穿刺危險。腸瘺4. 下腹部手術史，腹脹，尿外滲，危險。腸瘺第49頁，共50頁。膀胱穿刺造瘺5. 最好腹部松弛