癌癥患者的疼痛控制課件

1、癌癥患者的疼痛控制謝瑞坤 醫(yī)師血液暨腫瘤科馬偕紀(jì)念醫(yī)院第1頁，共39頁。癌癥疼痛問卷 2001 您是否有過疼痛的困擾 ? 53.5%您覺得當(dāng)時(shí)疼痛的程度 輕微 29.3% 中度 35.6% 最痛 35.2%您現(xiàn)在有無服用控制疼痛的止痛藥物 ? 58%服用止痛藥物後, 您對(duì)疼痛問題的改善情況滿意嗎 ? 64.2% very to Satisfied第2頁，共39頁。WHO及許多醫(yī)學(xué)會(huì)皆指出癌病疼痛可由一些簡(jiǎn)單的治療方式在90%的患者得到有效的處置. 但不幸的是與癌癥相關(guān)的疼痛問題，常常是被忽略而未有完善治療第3頁，共39頁。癌病疼痛控制的障礙醫(yī)護(hù)人員疼痛處置的知識(shí)不足 疼痛評(píng)估不適當(dāng) 對(duì)藥品管制

2、法令的過分顧慮 害怕導(dǎo)致患者成癮 過分顧慮止痛藥物的副作用顧慮患者會(huì)對(duì)藥物產(chǎn)生抗藥性 tolerant to analgesics. 第4頁，共39頁。癌病疼痛控制的障礙患者 猶豫告知疼痛 顧慮會(huì)因而使醫(yī)師不能專心於其癌病恐懼疼痛可能是癌病惡化的徴象 怕未能表現(xiàn)為一“好”病患猶豫而未服用止痛藥物害怕成癮或被認(rèn)為是一成癮者 擔(dān)心藥物的副作用 擔(dān)心藥越用越無效第5頁，共39頁。治療癌癥的疼痛之三大原則疼痛評(píng)估選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǔ掷m(xù)照顧聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織第6頁，共39頁。疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估的目的是為了詳盡了解患者病況,疼痛性質(zhì)與部位及患者所受的影響評(píng)估的內(nèi)容: 詳細(xì)的病史 理學(xué)檢查 心理社會(huì)評(píng)估 其他

3、輔助性檢查第7頁，共39頁。評(píng)估的基本原則相信病人的疼痛抱怨仔細(xì)詢問癌癥及疼痛相關(guān)病史評(píng)估心理狀態(tài)、可請(qǐng)精神科協(xié)助進(jìn)行理學(xué)、神經(jīng)學(xué)檢查開立診斷方式：如CT，bone scan，MRI開始治療疼痛以便利適當(dāng)檢驗(yàn)重新評(píng)估治療的反應(yīng)再設(shè)計(jì)、討論進(jìn)一步治療方式第8頁，共39頁?；颊叩淖晕以u(píng)估報(bào)告 Self-Report疼痛評(píng)估的主幹可幫助患者描述: 疼痛 PAIN 部位 LOCATION 嚴(yán)重程度 INTENSITY OR SEVERITY加強(qiáng)或減輕的因素 AGGRAVATING AND RELIEVING FACTORS 疼痛的認(rèn)知及反應(yīng) COGNITIVE RESPONSE TO PAIN疼痛控制

4、的目標(biāo) GOALS FOR PAIN CONTROL第9頁，共39頁。常用疼痛量表疼痛量表(VAS, Visual Analog Scale)：在一條 10 公分長(zhǎng)度的水平直線，以最左處作為零點(diǎn)，代表完全無疼痛；直線的最右端為所能想像中最嚴(yán)重的疼痛，患者依其對(duì)所感疼痛的程度在直線上標(biāo)示。這是一個(gè)以患者本身疼痛經(jīng)驗(yàn)來將疼痛的嚴(yán)重程度作一量化的表達(dá)，類似的疼痛在不同患者的經(jīng)驗(yàn)感覺可能在量表上有全然不同的表達(dá)。 第10頁，共39頁。持續(xù)疼痛評(píng)估 Pain Assessment評(píng)估過程包括醫(yī)護(hù)人員與患者而且開始治療後要定期評(píng)估有新的疼痛要再做評(píng)估 在給藥物或非藥物治療疼痛後在適當(dāng)?shù)挠^察時(shí)間後即予評(píng)估第

5、11頁，共39頁。 癌癥疼痛了解疼痛之病理生理學(xué)機(jī)制,有助於醫(yī)師提供更有效的治療方式對(duì)某些病患而言,可能同時(shí)合併不同類別的疼痛癌癥疼痛型態(tài) 體感性疼痛(Somatic pain) 內(nèi)臟性疼痛(Visceral pain) 神經(jīng)病變性疼痛(Neuropathic pain)第12頁，共39頁。體感性疼痛體表,肌肉和骨骼受損所引發(fā),如骨轉(zhuǎn)移這類疼痛病患可以明確指出痛處,其性質(zhì)常為刀刺痛(stabbing), 銳痛(sharp),博動(dòng)性疼痛(throbbing)等。此類疼痛對(duì)止痛藥物的反應(yīng)佳第13頁，共39頁。內(nèi)臟性疼痛原因包括臟器受損,中空器官阻塞, 平滑肌痙攣等定位困難,通常有悶痛(dull),

6、絞痛(cramping)等,甚至?xí)圆幻鞯捏w表疼痛(referred pain)出現(xiàn)患者亦可能出現(xiàn)自主神經(jīng)障礙的癥狀,如噁心,嘔吐,低血壓,心博過緩,冒汗等大多數(shù)這類疼痛的患者需要接受鴉片類藥物止痛治療第14頁，共39頁。神經(jīng)病變性疼痛乃神經(jīng)組織受損所致,常會(huì)引起劇烈的疼痛患者會(huì)出現(xiàn)dysesthesias(不悅異常感),為從未經(jīng)歷過的不愉快感覺,屬於感覺異常的一種性質(zhì)多變化如灼痛(burning),刺痛(tingling),電擊痛(shock-like)其他尚包括觸摸痛(allodynia),痛覺過度(hyperalgesia)和遲鈍(hypalgesia)這類型的疼痛常需要合併輔助劑治療,

7、如抗憂鬱劑或抗痙攣劑第15頁，共39頁。偶發(fā)痛 Incident Pain指當(dāng)身體移動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)的疼痛治療方式通常和突發(fā)性疼痛相同其他的治療方式如下找出最理想的突發(fā)性疼痛止痛藥物在移動(dòng)身體前,先服用突發(fā)疼痛型藥物作預(yù)期性疼痛的預(yù)防適當(dāng)?shù)厥褂梅区f片類止痛劑和輔助劑考慮放射型治療,神經(jīng)阻斷和手術(shù)治療第16頁，共39頁。特殊疼痛病況及併發(fā)癥的藥物治療 病況用藥原則骨折NSAIDs可考慮手術(shù)脊髓壓迫癥候群Dexamethasone 10-100 mg IV緊急放射線治療可考慮手術(shù)腸道阻塞評(píng)估手術(shù)，opioids 控制疼痛上腔靜脈癥候群Dexamethasone 10 mg IV顱內(nèi)高壓Dexametha

8、sone 10 mg IV, 懷疑 herniation 可用100 mg IV.Mannitol 20%不宜使用 opioids 頑固型神經(jīng)病變性疼痛，如 post-herpeticDexamethasone 10 mg IVPhenytoin 15mg/kg IV loadLidocaine 5mg/kg IV infusion發(fā)炎性反應(yīng)疼痛，如骨轉(zhuǎn)移及肋膜炎疼痛NSAIDs 第17頁，共39頁。藥物治療原則遵循藥物治療的基本原則，可控制70-90%的癌癥疼痛,例如世界衛(wèi)生組織基本原則如下：l 口服給藥 “by mouth”l 按時(shí)給藥 ”by the clock”l 依階段給藥 “by

9、the ladder”l 因人而異給藥 “for the individual”l 注意細(xì)節(jié) “attention to detail”第18頁，共39頁。WHO 建議的止痛三階段治療準(zhǔn)則Strong Opioids Non-Opioids Ex: Fentanyl-TTS, Morphine, Methadone SevereWeak Opioids Non-Opioids Ex:. Codeine, Tramadol, Tilidin/NaloxonModerateNon-Opioids Ex: ASA, Ibuprofen, Diclofenac, Cox 2-inhibitors, P

10、aracetamol, Metamizol, Flupirtin MildCo-analgesics第19頁，共39頁。癌癥疼痛藥物止痛療程應(yīng)顧及：疼痛之長(zhǎng)期、穩(wěn)定控制:以按時(shí)使用（by the clock）的長(zhǎng)效性鴉片類藥物達(dá)成（around-the-clock medication）。 突發(fā)性疼痛（breakthrough pain）之緩解:以按需要服用的短效性鴉片類 偶發(fā)性疼痛（incident pain）第20頁，共39頁。Acetaminophen and NSAIDs此類藥品僅限於緩解輕度體感性疼痛NSAIDs與鴉片類藥物合併使用,並未顯著減少癌癥疼痛患者的鴉片類藥物用量老年患者(

11、60y/o),患有慢性疾病如腎臟病,肝臟病或心衰竭的患者在投與這類藥物時(shí),要小心謹(jǐn)慎副作用的發(fā)生對(duì)於吸煙者,有消化性潰瘍病史以及接受口服類固醇或抗凝血?jiǎng)┲委煹幕颊咭惨⌒氖褂眠@類藥物有天花板效應(yīng)(Ceiling effect)(即在使用至一相當(dāng)劑量後,再增加劑量也不會(huì)有更好止痛效果)第21頁，共39頁。Acetaminophen and NSAIDs建議口服,在發(fā)生噁心嘔吐時(shí),可採用栓劑投與肌肉注射(IM)基於藥物吸收的不可靠即施打時(shí)的疼痛問題,一般不建議使用NSAIDs(Acetaminophen除外)對(duì)血小板功能會(huì)產(chǎn)生抑制作用,因此不適用於凝血障礙及出血傾向的患者若產(chǎn)生胃腸道副作用的風(fēng)險(xiǎn)較

12、高時(shí),建議可於治療同時(shí),給予misoprostol一天23次每次200mcg作為預(yù)防.若患者已出現(xiàn)胃腸道副作用,但仍需持續(xù)NSAIDs治療時(shí),則可給予每天omeprazole 20 mg 一次第22頁，共39頁。鴉片類藥物在癌癥疼痛的控制上,鴉片類藥物為主要且最有效的藥物。對(duì)鴉片類藥物的誤解使得鴉片類藥物優(yōu)異的止痛效果無法發(fā)揮第23頁，共39頁。耐藥性 (Tolerance)長(zhǎng)期鴉片類藥物治療下的生理變化 劑量的增加通常反映癌癥病況的惡化 因耐藥性而需要接受鴉片類藥物劑量增加的病例並不常見 長(zhǎng)期治療下，不少患者在不良反應(yīng)的表現(xiàn)上（如鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等），卻會(huì)因副作用耐藥性的出現(xiàn)而受益 第24頁，

13、共39頁。生理依賴性 長(zhǎng)期鴉片類藥物治療下的生理變化，若治療突然中止劑量驟降，患者會(huì)出現(xiàn)戒斷癥候群（withdrawal syndrome） 鴉片類藥物的使用正確，生理依賴性並不會(huì)構(gòu)成鴉片類藥物治療的阻礙 戒斷癥候群可藉著以下措施加以預(yù)防：避免使用鴉片類藥物受體之 partial agonists 或 mixed agonist-antagonists 非必要時(shí)（例如顯著之呼吸抑制），避免使用鴉片類藥物 拮抗劑(antagonist) 謹(jǐn)慎進(jìn)行鴉片類藥物劑量之減量過程。 第25頁，共39頁。弱效鴉片藥物 Weak Opioids弱效鴉片藥物包括codeine, tramadol, and de

14、xtropropoxyphene 。通常用於輕度到中度的疼痛。沒有證據(jù)顯示一弱效鴉片藥物效果優(yōu)於另一者。和dextropropoxyphene比較, codeine在耐受性方面較好且較常被建議使用。Tramadol是一個(gè)對(duì)monoaminergic system會(huì)產(chǎn)生影響的類鴉片藥物,但在臨床劑量範(fàn)圍內(nèi),其止痛效果和劑量調(diào)整空間有限。若任一弱效鴉片藥物,無論單獨(dú)治療或與非鴉片藥物合併投與,無法達(dá)到足夠的疼痛控制時(shí),應(yīng)直接進(jìn)行第三階段的疼痛治療第26頁，共39頁。鴉片類藥物給藥原則對(duì)大部分的癌癥疼痛患者而言, 穩(wěn)定而有效的疼痛控制有賴於定時(shí)投與日夜連續(xù)型(around-the-clock)鴉片類

15、藥物和需要時(shí)投與突發(fā)疼痛型鴉片類藥物。每次突發(fā)疼痛型鴉片類藥物的劑量為日夜連續(xù)型鴉片類藥物全日劑量的1/6( or 515%),且使用次數(shù)以一天內(nèi)不超過3次為原則。雖然嗎啡可同時(shí)作為日夜連續(xù)型和突發(fā)疼痛型止痛用藥,但為了促進(jìn)患者對(duì)長(zhǎng)期疼痛治療的醫(yī)屬順從性,日夜連續(xù)型止痛用藥仍以長(zhǎng)效型嗎啡或是Durogesic為最適合。第27頁，共39頁。AHCPR癌癥疼痛共識(shí)癌癥疼痛處理應(yīng)以”最無侵入性”及”最簡(jiǎn)單給藥時(shí)間”的治療方式優(yōu)先使用 ?？诜蚴谴┢べN片劑型為優(yōu)先選擇方式。注射劑型只有在簡(jiǎn)單,無侵入性和最小傷害性的方法都無法投與時(shí),才可使用。針劑嗎啡的生體可用率約為口服劑型的23倍,因此在進(jìn)行口服劑和

16、針劑轉(zhuǎn)換時(shí),需作出劑量上相對(duì)的調(diào)整。第28頁，共39頁。鴉片藥物劑量短效鴉片藥物,如嗎啡和codeine的止痛效果開始於投與後30分鐘,持續(xù)大約四小時(shí),因此這些藥物每四小時(shí)投與一次?？蒯屝涂诜┬?如MS Contin的效果開始於投與後1小時(shí),高峰值發(fā)生在23小時(shí),且持續(xù)12小時(shí),因此通常每12小時(shí)投與一次。然而有少部分病患(10%20%)需要每8小時(shí)投與。Durogesic的疼痛緩解效果開始於初次投藥後612小時(shí), 高峰值在2448小時(shí),持續(xù)作用72小時(shí)。所以, Durogesic貼片通常每72 小時(shí)更換一次(有小部份病患需要48小時(shí)更換一次) 。第29頁，共39頁?？诜?Morphine

17、劑量調(diào)整常用的起始劑量為短效型嗎啡5-10 mg, q4h 再加上24小時(shí)劑量的1/6作為急救劑量。在第一天完成治療之後,醫(yī)師可將患者使用的短效性嗎啡24 小時(shí)總計(jì)量除以6,而算出調(diào)整後的新劑量。如果臨床上缺乏急救藥物劑量數(shù)據(jù),而臨床上患者仍有明顯疼痛時(shí),劑量增加的增幅亦可採用嗎啡每日總劑量的3050% 。第30頁，共39頁。長(zhǎng)效嗎啡的使用患者的疼痛在以短效嗎啡獲得足夠的控制兩天後,為提昇患者的醫(yī)囑順服性,可將其轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)效嗎啡。將病患過去24小時(shí)所投與的短效嗎啡劑量除以2,改為每12小時(shí)投與一次MS Contin 。當(dāng)實(shí)施轉(zhuǎn)換時(shí),患者只需以MS Contin直接取代下一劑之日夜連續(xù)型短效性嗎啡

18、,不必同時(shí)服用兩者。在轉(zhuǎn)換至口服長(zhǎng)效性嗎啡後,醫(yī)師仍應(yīng)繼續(xù)給予適當(dāng)劑量之突發(fā)疼痛型藥物。第31頁，共39頁。Transdermal Fentanyl (Durogesic)Durogesic無天花板效應(yīng)。可依患者的需要調(diào)整劑量,直到順利達(dá)成疼痛控制的目標(biāo)或出現(xiàn)難以處理的副作用。對(duì)從未使用過鴉片類藥物的病患初次投與Durogesic的劑量建議以最小劑量25 g/h投與,同時(shí)合併適量的突發(fā)疼痛型藥物,如需要時(shí)投與短效型嗎啡5-10 mg(一天投與次數(shù)不超過三次)。第32頁，共39頁。鴉片藥物轉(zhuǎn)換為Durogesic1.計(jì)算過去24小時(shí)口服嗎啡的總劑量,口服嗎啡的劑量為非經(jīng)腸道吸收嗎啡劑量之3倍(I

19、V), 2倍(SC) 。2.將口服嗎啡的劑量(mg/day)依照等止痛劑量轉(zhuǎn)換為Durogesic劑量(g/h) 常用轉(zhuǎn)換比例: 口服嗎啡劑量A mg/day= Durogesic A/2 g/h(最接近者) 例如 oral morphine 60mg = Duragesic 60/2=30, 取 25 g/h . 3.Durogesic治療期間, 突發(fā)疼痛型藥物為步驟1劑量的1/6(or 515%), 投與次數(shù)每日不超過3次第33頁，共39頁。鴉片類的副作用鴉片治療會(huì)產(chǎn)生預(yù)期性的副作用。在開始治療之前,應(yīng)和病患針對(duì)副作用進(jìn)行說明。一些副作用,像是鎮(zhèn)靜,噁心,會(huì)隨著時(shí)間而消逝,但有一些則會(huì)一直持續(xù)。經(jīng)由適當(dāng)?shù)闹委煷蟛糠值母弊饔枚伎梢缘玫竭m當(dāng)?shù)目刂频?4頁，共39頁。呼吸抑制少有患者會(huì)因接受鴉片類藥物治療而發(fā)生具有生命威脅的呼吸抑制現(xiàn)象病患在投與鴉片類藥物7-10天之後,會(huì)出現(xiàn)耐藥性。給予naloxone治療因鴉片類藥物引起的呼吸抑制時(shí),必須以小幅度的劑量來調(diào)整。因naloxone的半衰期很短,所以必須重複地投與(eg: 0.04-0.1mg/1-2 min) ,且小心觀察患者,直至呼吸速率恢復(fù)正常為止。第35頁，共39頁。止痛輔助劑 Ad