病人辨識錯誤課件

1、如何提昇護理作業(yè)之病人安全管理吳麗彬第1頁，共85頁。病人辨識管理第2頁，共85頁。前言病人安全（patient safety）廣義定義：所有個人或機構所採取的任何措施，其目的在避免或減少病人因接受醫(yī)療行為的過程中遭受到傷害，均屬於病人安全的範疇第3頁，共85頁。美國醫(yī)療機構評鑑組織(JCAHO)2005年提出 病人安全目標目標一：改善病人辨識之正確性目標二：改善醫(yī)護人員間的溝通目標三：改善用藥的安全目標四：改善輸液幫浦的使用安全第4頁，共85頁。美國醫(yī)療機構評鑑組織(JCAHO)2005年提出 病人安全目標目標五：減少健康照護交互感染之風險目標六：正確並完整地進行一致且持續(xù) 性的照護目標七：

2、減少病人因跌倒造成的傷害 第5頁，共85頁。目標一：改善病人辨識之正確性無論是對病人給藥、輸血、採血、特殊的臨床檢查、及其他治療或執(zhí)行照護時，應使用至少兩種以上病人辨識的方法(不含病人的房號或床號)。第6頁，共85頁。行政院衛(wèi)生署94年病人安全工作目標提升用藥安全落實院內感染控制提升手術正確性提升病人辨識的正確性預防病人跌倒鼓勵異常事件通報第7頁，共85頁。執(zhí)行策略以主動溝通方式確認病人至少有兩種以上辨識病人身份之方法細心、用心第8頁，共85頁。案例討論第9頁，共85頁。案例討論給藥錯誤輸血錯誤餵錯寶寶錯誤病人手術檢體錯誤病人辨識錯誤第10頁，共85頁。提昇病人辨識方法第11頁，共85頁。一般

3、原則醫(yī)療人員在執(zhí)行任何一項檢查、給藥、輸血、麻醉或手術前，宜保留時間做最後的再確認：正確的治療、在正確的時間，依正確的途徑給予正確的病人。對於法律規(guī)定需附病人同意書的檢查與治療，治療前應確認病人知情同意。第12頁，共85頁。一般原則至少使用兩種以上之方法辨識病人身份，辨識的重點在找出屬於病人個別性辨識資訊，儘可能避免使用間接的識別資料如病床號或檢查號等；換言之，所謂的辨識是指可指出病人身份的方式，而非只要有兩種不同的資料來源就算有辨識。第13頁，共85頁。一般原則對於新生兒、精神狀態(tài)異常、失智癥、長期照護等對象，宜用特別的方法以加強病人辨識的正確性。第14頁，共85頁。提昇病人辨識方法舉辦全員

4、在職訓練列入新進人員訓練項目之一加強稽核：不同對象改變手圈型式與檢驗科等合作第15頁，共85頁。在職教育用具：臺北市護理師護士公會製作之 病人安全辨識光碟片列入單位及新進人員訓練項目之一將在職教育記錄交至護理部第16頁，共85頁。不同對象之辨識方法一般病人嬰兒手術病人第17頁，共85頁。一般病人辨識第18頁，共85頁。嬰兒辨識第19頁，共85頁。三不政策： 1.不能只叫床號 2.不能只叫稱謂 3.不能擅自移動手圈 為提昇病人安全辨識的完整性， 請同仁記住第20頁，共85頁。 六訣方法： 1.兩種以上的辨識2.病人回答全名3.手圈資料正確4.回答處置名稱5.確認無誤才做6.輸血雙人同行 第21頁

5、，共85頁。手術病人、部位辨識手術前期手術中期第22頁，共85頁。建立手術病人安全處置作業(yè)標準規(guī)範手術前期依照手術預約單準備迎接病人，通知病人單位，與單位護理人員確認病人身分、床號、診斷、術式，正確無誤後送入手術室等候室 。第23頁，共85頁。建立手術病人安全處置作業(yè)標準規(guī)範手術前期建立交班制度病房護理人員先以電話交班(ER、ICU.等單位於手術室等候區(qū)交班)，手術室護理人員填寫術前 電話交班卡 第24頁，共85頁。交班項目內容1.病人資料(診斷)正確 不正確 2.手術方式正確 不正確 3.各項檢查報告 TPR 正常 不正常 其他 BP / mmHg Hb WBC 4.自費或其他類同意書無 有

6、 PCA 截肢 結紮 Interceed 其他 5.過去病史及有無藥物使用無 其他 有 H/T( ) DM ( ) 心臟病( )氣喘( ) 6.過敏史無 有 7.傳染性疾病無 有 8.飾物已取下完整 尚未取下 9.攜帶引流管進入無 有 NG Foley 其他 10.備血 無 有 血型 Whole blood u Pack RBC u FFP u Platelets u 其他 11.禁食時間正確 不正確 12.攜帶藥物入開刀房無 有 抗生素 其他 13.備註 年 月 日 房間 病人姓名 交班卡第25頁，共85頁。建立手術病人安全處置作業(yè)標準規(guī)範手術前期交班卡內容病人資料(姓名、床號、診斷)手術方

7、式各項檢查報告(異常者需註明)各類同意書(如自費、截肢同意書過去病史及有無藥物使用過敏史是否有無傳染性疾病飾物已取下有無攜帶引流管進入有無備血(血型、血品及數量)禁食時間有無攜帶藥物入手術室第26頁，共85頁。建立手術病人安全處置作業(yè)標準規(guī)範手術前期核對病人身分病人到達手術室等候區(qū)時，由手術室控臺護理人員核對病人身分、部位.等，填寫手術室病人術前查核表第27頁，共85頁。項目執(zhí)行事項執(zhí)行查核1病人或家屬自述姓名無誤2核對住院病人手圈無誤3手術/麻醉同意書書寫完整4其它項同意書書寫完整 ( 自費、結紮、截肢、PCA )5病歷與舊病歷無誤6詢問並請病人術前排空膀胱7協助病人取下身上金屬物、飾品、假

8、牙及隱形眼鏡8詢問有無家屬陪同 有，無9病人能自訴手術部位無誤10協助及指導病患更衣/戴帽/換鞋(長髮以橡皮圈固定)11清點並標示需寄放之貴重物品12測量體溫並記錄於手術護理記錄單13術前衛(wèi)教、保暖及心理支持14術前給藥 有 無15有藥物帶入手術室 有 無簽名手術室病人術前查核表 門診 住院 年 月 日 房間： 床號: 病人資料填單須知：1.需填寫日期及病患資料 2.執(zhí)行以表示、未執(zhí)行以表示，並簽名之術前查核表第28頁，共85頁。建立手術病人安全處置作業(yè)標準規(guī)範手術前期術前查核病人或家屬自述姓名無誤核對住院病人手圈無誤手術/麻醉同意書填寫完整其他類同意書填寫完整 (包含自費同意書、截肢同意 書

9、、結紮/人工流產同意書)病歷與舊病歷無誤詢問並請病人於術前排空膀 胱 協助及指導病人更衣、戴帽、 換鞋第29頁，共85頁。手術前期術前查核協助病人取下身上金屬物、飾 品、假牙及隱形眼鏡詢問有無家屬陪同能自述手術部位無誤清點並標示需寄放之貴重物品測量體溫並記錄於手術護理紀錄單術前衛(wèi)教、保暖及心理支持有無術前給藥有無攜帶藥物入手術室建立手術病人安全處置作業(yè)標準規(guī)範第30頁，共85頁。建立手術病人安全處置作業(yè)標準規(guī)範手術中期流動護士於等候區(qū)再次確認病人身分、部位.等，並雙人核對 手術室病人術前查核表無誤後，送入正確的手術刀房流動、刷手護士雙人核對病人身份、開刀部位.等 由主刀醫(yī)師確認手術部位，並於電

10、腦螢幕完成開刀部位確認動作，再由主刀醫(yī)師及流動護士，簽名於手術護理記錄表單上，完成病歷與電腦雙軌式進行手術部位之確認 第31頁，共85頁。手術病人部位辨識查核記錄主治醫(yī)師: _ 於劃刀前，有主動口頭確認此病人的手術部位及手術方式(並對照X光片正確無誤)。 見證人:_ / _第32頁，共85頁。第33頁，共85頁。手術病人部位辨識第34頁，共85頁。手術病人部位辨識第35頁，共85頁。手術病人部位辨識第36頁，共85頁。手術病人部位辨識第37頁，共85頁。改變手圈型式：RFID急診室一般病房嬰兒室手術室等未來趨勢第38頁，共85頁。其他方面：與其他科合作給藥輸血：備血、核血、輸血檢體第39頁，共

11、85頁。結論第40頁，共85頁。三不政策： 1.不能只叫床號 2.不能只叫稱謂 3.不能擅自移動手圈 為提昇病人安全辨識的完整性，請同仁記住第41頁，共85頁。 六訣方法： 1.兩種以上的辨識2.病人回答全名3.手圈資料正確4.回答處置名稱5.確認無誤才做6.輸血雙人同行 第42頁，共85頁。異常事件通報機制管理暨分析改善措施第43頁，共85頁。大綱定義通報系統(tǒng)的重要性及目的醫(yī)療不良事件通報範圍通報內容與處理步驟網路通報系統(tǒng)以萬芳為例推動經驗分享第44頁，共85頁。定義(醫(yī)策會)(孫雷銘、吳啟誠、劉立、黃淑雅，2005不良事件（Adverse event）- 導因於醫(yī)療處置而非原有的疾病所造成

12、的傷害，並因而導致病患住院時間的延長，或在離院時仍帶有某種程度的殘疾。第45頁，共85頁。定義(醫(yī)策會)重大異常事件（Critical incident）- 凡人為的錯誤或設備的失誤，若未能及時發(fā)現或更正，即便可能導致不希望得到的結果，包括但不限於住院時間的延長或死亡者，稱之為危急性異常事件。第46頁，共85頁。定義(醫(yī)策會)異常事件（Incident） 通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業(yè)系統(tǒng)中某些部份的偶然失誤，而不論此失誤是否導致整個系統(tǒng)運作中斷。異常事件報告（Incident reporting）- 用以記錄那些與醫(yī)院常規(guī)運作或病人照護標準不一致事件的處理程序。第47頁，共85頁。重要

13、性及目的建立自願性不以懲罰為手段的病人安全通報系統(tǒng)。 維護病人的安全，降低異常事件發(fā)生頻率。 及早發(fā)現問題，落實預防效果，防止類似事件的再發(fā)生。 加強護理人員對異常事件預防觀念，減少醫(yī)療糾紛之發(fā)生。 確保醫(yī)護品質，減少醫(yī)療資源浪費。 第48頁，共85頁。通報者的心態(tài)三心兩意細心用心耐心善意誠意第49頁，共85頁。被通報者的心態(tài)三心兩意進取心懺悔心感激心善意誠意第50頁，共85頁。通報系統(tǒng)的分類(侯勝茂、陳欣欣、石崇良，2005)強制性自主性著眼於嚴重醫(yī)療傷害 事件通報範圍必須明確醫(yī)院只願報無缺失或 無法掩飾的事件通報者迫於法律或處 罰不得不通報以自發(fā)、鼓勵、非懲 罰性為主通報內容較廣泛讓可能釀

14、成嚴重後果 的小錯誤提早揭露， 在造成大錯前提早改 善第51頁，共85頁。適用範圍 醫(yī)療處置不當輸/備血異常給藥異常非預期性拔管病人辨識疏失病人自殺跌倒逃跑醫(yī)療儀器或設備操作不當暴力行為第52頁，共85頁。處理步驟1 如有危害到病人生命安全之異常事件發(fā) 生時，應立即通知醫(yī)師做緊急處置，使 病人傷害減到最低。發(fā)生（發(fā)現）異常事件之當事人，需儘 快向單位或值班護理長口頭報告事情之 詳細經過，如有暴力行為發(fā)生時需再通 知警衛(wèi)，護理長應視情況採取應變措施。第53頁，共85頁。處理步驟2發(fā)生（發(fā)現）異常事件之護理人員應於24小時內完成異常事件通報處理單，交班給單位護理長或護理長代理人，視需要會簽主治醫(yī)師

15、後，呈報負責督導長副主任、主任，視嚴重情況分級呈報。 護理部根據異常事件通報處理單做實地調查，並採取適當的處理措施，以預防類似事件的再發(fā)生。 第54頁，共85頁。處理步驟3若發(fā)生之事件涉及本院其他部門或人員時，則異常事件通報處理單於護理部處理後轉會相關單位主管。護理部定期做異常事件分析檢討報告，並追蹤改善措施。異常事件通報處理單應建檔與管理。 第55頁，共85頁。發(fā)生異常事件通知醫(yī)師及單位或值班護理長理長填寫異常事件通報處理單呈報護理部門1.實地調查資料彙整2.擬定改善方案、建議方案3.預防事件再發(fā)生會簽相關單位回覆說明1.定期分析檢討報告2.追蹤改善措施建檔與管理有暴力行為發(fā)生需通知警衛(wèi)1.

16、事件確認2.原因分析通報流程第56頁，共85頁。網路通報系統(tǒng)建構以萬芳醫(yī)院為例第57頁，共85頁。傳統(tǒng)通報流程檢視口頭報告單位主管、填寫異常事件報告單層層跨科簽核，訊息傳遞速度減緩。(科督導護理部主任相關單位主管副院長及院長裁示)自行建檔及統(tǒng)計分析報表製作，耗費人力與時間。 填寫報告單字跡潦草，辨識困難。第58頁，共85頁。網路通報系統(tǒng)建置的目的 即時反應運用資料的分析找出可能潛藏的危機提供高階主管加強人員教育訓練的努力方向，防止不良效應的擴大。品質管控工具之運用第59頁，共85頁。如何建構網路通報-1溝通：護理代表與資訊工程師關鍵：護理人員易於操作與熟悉 1.通報系統(tǒng)功能建於護理計劃系統(tǒng) 2

17、.格式與原始書面報告單相同 3.系統(tǒng)可直接截取資料庫中病人基本資料 4.應用選單模式點選操作 5.文字檔輸入事件說明，補強陳述內容第60頁，共85頁。如何建構網路通報-2資料完整性：遺漏欄位警示，完成後才能傳送通報訊息。同步報告： 1.自動列印，交單位主管調查。 2.E-mail上傳至科室一、二級主管。資料分析：轉存至資料庫及報表製作。 第61頁，共85頁。網路通報運用ADR通報針扎通報跌倒通報管路滑脫通報不明熱通報 給藥異常通報第62頁，共85頁。護理資訊作業(yè)系統(tǒng)第63頁，共85頁。第64頁，共85頁。第65頁，共85頁。跌倒通報系統(tǒng)第66頁，共85頁。第67頁，共85頁。第68頁，共85頁

18、。藥物不良反應通報系統(tǒng)第69頁，共85頁。針扎通報系統(tǒng)第70頁，共85頁。第71頁，共85頁。給藥異常通報第72頁，共85頁。第73頁，共85頁。第74頁，共85頁。第75頁，共85頁。解決通報障礙之道(石崇良,2004.11.08)建立兼顧公平正義的不苛責文化通報制度成功的關鍵之一在於機構對於懲罰與規(guī)則的拿捏普遍員工無法接受的是對於所有錯誤不問原委一律處罰或一概免責公平正義的文化便是在可接受或不可接受的行為間畫上一條線第76頁，共85頁。解決通報障礙之道(石崇良,2004.11.08)2.宣導通報內容哪些事要通報？何時通報？如何通報？向哪裡或向誰通報？通報的內容為何？第77頁，共85頁。解決通報障礙之道(石崇良,2004.11.08)3.鼓勵自願性通報優(yōu)點-較能提供完整的資訊有利真因分析可揭露無傷害或虛驚事件利於安全文化的營造對於複雜系統(tǒng)可獲得較豐富的資料第78頁，共85頁。通報制度的迷失(石崇良,2004.11.08)通報制度中質性的分析重於量性的統(tǒng)計通報制度無法提供醫(yī)療錯誤的全貌通報件數的多寡並不代表品質的好壞通報制度本身無法促進病人安全異常通報無法代表臨床結果，但可顯示醫(yī)療機構對病人