【臨床骨骼肌肉學(xué)】骨折康復(fù)(OT)課件

1、骨折康復(fù)(OT)第1頁，共80頁。提綱骨折及修復(fù)骨折作業(yè)評定骨折作業(yè)治療第2頁，共80頁。一、骨折及修復(fù)概述臨床表現(xiàn)愈合臨床治療第3頁，共80頁。骨折一般知識第4頁，共80頁。骨折定義 骨完整性和連續(xù)性斷裂，包括骨小梁斷裂骨完整性是骨能夠承擔(dān)起承重功能基礎(chǔ)骨折影響該部功能及人整體功能骨折影響個體能力發(fā)揮第5頁，共80頁。骨折分類 外傷與病理、積累勞損 閉合與開放 不完全與完全 骨折線特點分類 穩(wěn)定與不穩(wěn)定 移位與無移位 新鮮與陳舊第6頁，共80頁。骨折移位 成角、側(cè)方、縮短、分離、旋轉(zhuǎn)影響愈合及功能的依次為： 分離 旋轉(zhuǎn) 成角第7頁，共80頁。影響骨折移位因素原因暴力：大小、作用方向肢體重力與

2、肌肉牽拉力搬運和治療不當(dāng)：應(yīng)避免第8頁，共80頁。骨折暴力(間接)傳導(dǎo)暴力肌肉牽引傳導(dǎo)暴力傳導(dǎo)暴力第9頁，共80頁。骨折類型累及關(guān)節(jié)骨折直接暴力凹陷骨折第10頁，共80頁。骨折類型、頸過伸損傷C2椎板骨折第11頁，共80頁。骨折類型第12頁，共80頁。第13頁，共80頁。鎖骨骨折及外固定鎖骨骨折移位鎖骨骨折固定第14頁，共80頁。骨折類型肌肉牽引引起骨折移位直接暴力骨折第15頁，共80頁。骨折類型開放骨折股骨干骨折第16頁，共80頁。骨折段移位第17頁，共80頁。青枝骨折第18頁，共80頁。應(yīng)力性骨折第19頁，共80頁。兒童骺骨折Salter-Harris 分類第20頁，共80頁。骨化性肌炎第

3、21頁，共80頁。骨折并發(fā)癥 早期：失血創(chuàng)傷性休克、感染、內(nèi)臟損傷、血管損傷、脊髓及周圍神經(jīng)損傷、脂肪栓塞、骨間膜室綜合征。后期：異位骨化、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能受限、缺血性骨壞死、缺血性攣縮臥床：褥瘡、肺炎、尿路感染、血栓、心肺第22頁，共80頁。骨折愈合與方式骨折骨的連續(xù)性重新建立和功能恢復(fù)過程，愈合骨應(yīng)具有骨折前力學(xué)性質(zhì)和生物學(xué)功能。愈合方式有一期與二期愈合一期愈合：通過骨折端間骨組織相對生長發(fā)生的骨連接二期愈合：通過血腫機化、骨痂形成與鈣化過程完成骨折愈合 第23頁，共80頁。骨折愈合的過程第24頁，共80頁。血循環(huán)影響骨折愈合第25頁，共80頁。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部：無壓痛和縱軸向叩擊

4、痛，無異?；顒?，骨折骨能承受一定應(yīng)力，照片見到較多連續(xù)性骨痂通過骨折線判斷標(biāo)準(zhǔn)：上肢能向前平舉1公斤重量達(dá)1分鐘，下肢不扶拐平地連續(xù)步行3分鐘和30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形等 第26頁，共80頁。骨折骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)骨折骨完成了骨折骨重塑外形改造、骨髓腔再通、骨生理功能和生物學(xué)功能恢復(fù)兒童和年輕者數(shù)年后骨折痕跡也可能消失 第27頁，共80頁。不利于骨折愈合的因素全身：老年人，健康不佳，處于疾病狀態(tài)局部：血液供應(yīng)不足、感染、軟組織嵌入折端、折端分離與骨缺損固定不牢或訓(xùn)練不當(dāng)：特別是剪力或扭轉(zhuǎn)第28頁，共80頁。骨折結(jié)果愈合、延遲愈合或不愈合畸形愈合：成角、旋轉(zhuǎn)、縮短畸形。 輕度畸形一般無影響 嚴(yán)

5、重畸形影響患肢功能和患者能力第29頁，共80頁。骨折局部一般表現(xiàn) 疼痛與壓痛：軟組織傷時疼痛與壓痛局限在直接打擊處、完全性骨折時疼痛與壓痛會圍繞骨折處肢體一圈腫脹與瘀血：注意有無骨間膜室綜合征功能受限：骨折、軟組織損傷及疼痛引起第30頁，共80頁。骨折局部特殊表現(xiàn)畸形：成角、旋轉(zhuǎn)和縮短假關(guān)節(jié)活動：特別是在長管狀骨的骨折處骨摩擦感（觸）或骨摩擦音（聽）骨傳導(dǎo)音改變：用聽診器聽診方法獲得軸向叩擊痛：順肢體長軸方向叩擊，如叩擊足跟檢查下肢骨折、叩擊肘后檢查肱骨或前臂骨骨折第31頁，共80頁。骨折放射學(xué)表現(xiàn)內(nèi)容：根據(jù)需要選擇X線照片、CT檢查或MRI，不同處檢查方法不同目的：了解骨折是否存在、骨折類型

6、、移位情況及骨折與合并損傷關(guān)系，為骨折治療提供依據(jù)時間：首次、復(fù)位固定后、愈合期間、愈合后?？祻?fù)治療前、治療中及治療結(jié)束時第32頁，共80頁。骨折對個體的影響 結(jié)構(gòu)與功能： 折斷骨的連續(xù)性及正?？臻g位置 合并損傷組織的連續(xù)性 所有損傷結(jié)構(gòu)功能：關(guān)節(jié)活動、肌力和肌 耐力、血循環(huán)。肢體負(fù)重、全身運動及能力個人因素：ADL與職業(yè)能力、社會參與能力環(huán)境因素：適合或阻礙個人回歸 第33頁，共80頁。復(fù)位與固定骨折復(fù)位建立骨折骨機械連續(xù)性及正常解剖關(guān)系，恢復(fù)骨軸向性能，重建骨骼的支架作用有條件醫(yī)院，大多數(shù)骨折都采用內(nèi)固定手術(shù)治療減少并發(fā)癥和后遺癥，提高療效基層醫(yī)院仍用閉合復(fù)位外固定或牽引治療骨折開放骨折必

7、須及時正確地處理傷口及其骨折第34頁，共80頁。皮膚牽引和骨牽引第35頁，共80頁。骨折內(nèi)固定第36頁，共80頁。骨外固定器第37頁，共80頁。二、作業(yè)評定骨折的ICD與ICF診斷骨折作業(yè)評定應(yīng)關(guān)注問題作業(yè)評定時間安排及內(nèi)容早期骨折作業(yè)目標(biāo)骨折臨床愈合后作業(yè)目標(biāo)最佳骨折康復(fù)目標(biāo)描述第38頁，共80頁。骨折的ICD與ICF診斷ICD診斷： 原因、部位、類型、合并傷 功能損傷ICF診斷： 活動受限、參與受限 個人、環(huán)境因素的問題第39頁，共80頁。骨折作業(yè)評定應(yīng)關(guān)注問題身體狀況與心理狀態(tài)骨折穩(wěn)定性及時期患者需求與治療師評估結(jié)論關(guān)系骨科醫(yī)師建議OT治療可行性O(shè)T治療目標(biāo)及方法考慮影響OT治療及治療結(jié)

8、果因素第40頁，共80頁。作業(yè)評定時間安排及內(nèi)容時間： 3、7、14天， 1、2、3月， 6月傷后14天內(nèi)容：損傷情況，作業(yè)治療方向，傷口與全身，照片，腫痛，ADL能力傷后1、2月：照片，ADL能力、職業(yè)能力傷后3月：骨折愈合情況，職業(yè)強化傷后6月：隨訪第41頁，共80頁。早期骨折作業(yè)目標(biāo)保持遠(yuǎn)離骨折區(qū)肌肉關(guān)節(jié)功能手術(shù)或留下傷口者：防傷口感染消腫止痛、促進(jìn)軟組織修復(fù)外支架固定牢固者：早期活動僅用矯形器者：維持骨折穩(wěn)定，防移位第42頁，共80頁。骨折臨床愈合后作業(yè)目標(biāo)促進(jìn)骨折從臨床愈合骨性愈合增強伴隨損傷組織功能，改善患肢功能康復(fù)治療不能改善的： 骨科再處理 代償：矯形器、輔助具 適應(yīng)：生活工作

9、適應(yīng)能力訓(xùn)練 環(huán)境調(diào)適與回歸指導(dǎo) 第43頁，共80頁。最佳骨折康復(fù)目標(biāo)描述骨折治療與康復(fù)治療同步功能和能力恢復(fù)同步骨結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)并發(fā)癥與合并傷防治目標(biāo)實現(xiàn)個人能力恢復(fù)：ADL、工作學(xué)習(xí)、適應(yīng)、回歸最佳結(jié)果：骨折愈合時患者回歸也實現(xiàn) 第44頁，共80頁。三、作業(yè)治療骨折作業(yè)治療師的工作骨折作業(yè)治療原則作業(yè)治療內(nèi)容骨折康復(fù)中需要解決的問題（涉及內(nèi)容）體位訓(xùn)練（涉及內(nèi)容）矯形器應(yīng)用肌肉訓(xùn)練關(guān)節(jié)訓(xùn)練第45頁，共80頁。骨折作業(yè)治療師的工作根據(jù)患者年齡、性別、工作、生活、興趣愛好、社會環(huán)境、居住條件和患者對未來的期望等，結(jié)合骨折實際情況，充分與患者溝通，確立作業(yè)訓(xùn)練遠(yuǎn)期和近期目標(biāo)以及實施方案早期作業(yè)用

10、于骨折固定期間，目的是保持被固定部位以外身體功能，防止這些部位功能減弱，減少日后生活、工作能力恢復(fù)難度后期作業(yè)在骨折臨床愈合以后進(jìn)行，重點在于恢復(fù)因固定而喪失或減弱的骨折部位的功能第46頁，共80頁。骨折作業(yè)治療原則早期介入、全程干預(yù)適時調(diào)整治療方案：時期、病情變化.無痛原則：避免治療不足或過度綜合性治療（PT、OT、矯形器 ）回歸指導(dǎo)：個人、環(huán)境、崗位第47頁，共80頁。作業(yè)治療內(nèi)容體位置放指導(dǎo)與訓(xùn)練ADL訓(xùn)練：臥床期、轉(zhuǎn)移消腫止痛與預(yù)防并發(fā)癥干預(yù)未骨折軀體訓(xùn)練：肌肉、關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)離骨折區(qū)訓(xùn)練骨折區(qū)訓(xùn)練：靜動結(jié)合、防畸形、減重上下肢作業(yè)、脊柱作業(yè)、全身性作業(yè)矯形器應(yīng)用第48頁，共80頁。骨折康復(fù)

11、中需要解決的問題（涉及內(nèi)容）骨科與康復(fù)科協(xié)作重要性康復(fù)早期介入正確對待康復(fù)與手術(shù)采用綜合康復(fù)措施避免過度治療和治療不足無痛康復(fù)原則康復(fù)治療不能解決所有問題第49頁，共80頁。骨科與康復(fù)科協(xié)作重要性 當(dāng)骨科醫(yī)師真正認(rèn)識到康復(fù)能提高骨折療效又不影響骨折治療時，才會重視康復(fù)骨科醫(yī)生在處理骨損時考慮到了康復(fù)問題，康復(fù)才可能早期介入早期康復(fù)可將功能受限降低到最低程度，減少后遺癥、并發(fā)癥康復(fù)醫(yī)技師應(yīng)知道傷情，嚴(yán)格按照骨科醫(yī)師要求進(jìn)行康復(fù)治療第50頁，共80頁?？祻?fù)早期介入 功能障礙是損傷及傷后未及時康復(fù)結(jié)果早期康復(fù)減輕創(chuàng)傷反應(yīng)，促進(jìn)損傷修復(fù)早期運動減少肌肉關(guān)節(jié)功能損失，關(guān)節(jié)攣縮和粘連，縮短功能與能力恢復(fù)期

12、在沒能接受早期康復(fù)治療病例，功能恢復(fù)時間延長、恢復(fù)效果差和康復(fù)治療中痛苦明顯增加，甚至需要再手術(shù)來改善功能 第51頁，共80頁。正確對待康復(fù)與手術(shù) 康復(fù)治療病例選擇，需康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師與骨科醫(yī)師共同合作選擇那些訓(xùn)練效果好的病例進(jìn)行訓(xùn)練，及時恢復(fù)損傷骨關(guān)節(jié)功能對訓(xùn)練效果不佳、有手術(shù)指征、手術(shù)改善功能效果比非手術(shù)好的病例，應(yīng)不失時機地請骨科醫(yī)師實施手術(shù)，并在手術(shù)后及時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)損傷骨關(guān)節(jié)功能 第52頁，共80頁。采用綜合康復(fù)措施 骨折康復(fù)是系統(tǒng)工程，早期和后期康復(fù)措施存在差別，需要康復(fù)醫(yī)技師精心安排，不失時機地采用恰當(dāng)綜合康復(fù)措施，以最低資源消耗來獲得最佳治療效果治療手段包括各種訓(xùn)練技

13、術(shù)、各種物理因子治療、傳統(tǒng)醫(yī)療手段、矯形器應(yīng)用等第53頁，共80頁。避免過度治療和治療不足 骨關(guān)節(jié)損傷后功能恢復(fù)是漸進(jìn)性過程所有外傷均有自然恢復(fù)過程康復(fù)縮短這個過程時間，提高功能恢復(fù)程度過度治療和治療不足存在于運動治療過程中急于求成與缺乏信心是原因，不利損傷恢復(fù)合理掌握康復(fù)治療頻率和力度是一門藝術(shù)第54頁，共80頁。無痛康復(fù)原則見骨關(guān)節(jié)損傷無痛治療方案第55頁，共80頁?？祻?fù)治療不是萬能藥方 絕大多數(shù)骨關(guān)節(jié)損傷康復(fù)治療可獲得良好功能在眾多骨關(guān)節(jié)損傷中，會有一些人功能改善不滿意，或者無法恢復(fù)醫(yī)療康復(fù)以外措施解決留下殘疾者出路職業(yè)康復(fù)、社會康復(fù)讓殘疾者獲得生活、工作能力，回顧社會、回到家庭、獲得工

14、作能力對沒有殘存功能和恢復(fù)潛能患者，康復(fù)任務(wù)是教育患者生活照顧能力和生存能力 第56頁，共80頁。體位訓(xùn)練（涉及內(nèi)容）體位訓(xùn)練基礎(chǔ)-1體位訓(xùn)練基礎(chǔ)-2人體體位描述方式脊柱的正常姿勢及功能(略)上肢正常姿勢及其功能-1上肢正常姿勢及其功能-2下肢正常姿勢及其功能體位訓(xùn)練目標(biāo)體位訓(xùn)練技巧骨肌系統(tǒng)常用體位訓(xùn)練技術(shù)第57頁，共80頁。體位訓(xùn)練基礎(chǔ)-1 人體體位即人體整體或其某些節(jié)段的空間位置，是人為適應(yīng)生產(chǎn)、生活和生存需要而形成的。正常體位有利而不正常體位有害基本結(jié)構(gòu)：骨支撐和杠桿臂作用。關(guān)節(jié)及其連接的空間穩(wěn)定性和可動性。肌肉及其供養(yǎng)神經(jīng)為穩(wěn)定及體位改變過程提供動力地球引力是人體體位維持基礎(chǔ)，維持人體

15、體位由一個復(fù)雜的神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)實施，平衡和穩(wěn)定原理第58頁，共80頁。體位訓(xùn)練基礎(chǔ)-2人體平衡維持是綜合神經(jīng)肌肉過程，“協(xié)調(diào)是平衡的過程，平衡是協(xié)調(diào)的結(jié)果” 任何簡單運動均有主動肌、對抗肌、協(xié)同肌和固定肌參與，并需神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)人體運動協(xié)調(diào)是從一種相對平衡態(tài)向另一平衡態(tài)遷移過程，運動技能由一系列動作組成，是大腦和神經(jīng)系統(tǒng)活動機制關(guān)節(jié)位置覺、運動方向覺、振動覺等感受器在肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊上，有與淺感覺不同傳導(dǎo)道路，其正確反饋與人體平衡、協(xié)調(diào)及技巧運動密切相關(guān) 第59頁，共80頁。人體體位描述方式解剖位中立位功能位術(shù)后肢體位代償體位良姿位 第60頁，共80頁。上肢正常姿勢及其功能-1 上肢位于體側(cè)更

16、有利于從身體兩個側(cè)方完成前方面、側(cè)面和后面的使用需要通過脊柱運動的協(xié)調(diào)也具有完成高過頭頂或低于上肢末端之下的使用需要上肢下垂于體側(cè)是上肢運動參照位（00），從00開始測量上肢外展和內(nèi)收、旋前和旋后、前屈和后伸運動以及回旋運動肩外展從0-60外展僅發(fā)生在肩關(guān)節(jié)，從60-120外展需要肩胛-胸“關(guān)節(jié)”加入，從120-180外展需肩關(guān)節(jié)、肩胛-胸“關(guān)節(jié)”運動和軀干向相反方向的屈曲運動 第61頁，共80頁。上肢正常姿勢及其功能-2在額狀面軀干的存在，使上臂從下垂位的絕對內(nèi)收運動只能在上臂同時伴有后伸和前屈條件下才有可能。在上臂前屈位時能實現(xiàn)的絕對內(nèi)收運動范圍可達(dá)30-45上臂屈伸是發(fā)生在矢狀面上圍繞著

17、橫軸的運動，后伸達(dá)45-50，前屈達(dá)180。上肢繞軸旋轉(zhuǎn)包含有上肢相對于軀干縱軸的旋轉(zhuǎn)和上臂以肩胛盂為中心的自身旋轉(zhuǎn)，這兩種旋轉(zhuǎn)在肩的外展、內(nèi)收、前屈和后伸位上幾乎都可發(fā)生第62頁，共80頁。下肢正常姿勢及其功能 人體正常站立側(cè)面觀，身體整個外部形態(tài)應(yīng)該自然直立，頭抬起，頸直，下頜回收，兩肩平齊，胸部挺出，腹部收回，膝蓋伸直，兩臂自然下垂，重心落在兩腳掌上立正站立時，雙下肢應(yīng)處于完全伸直位稍息站立時，一側(cè)下肢伸直，另一側(cè)髖膝輕微屈曲，骨盆的傾斜和軀干的側(cè)彎正常與異常行走步態(tài)，可通過步態(tài)分析來判斷。視覺分析法、足印法對實施體位訓(xùn)練已經(jīng)足夠第63頁，共80頁。體位訓(xùn)練目標(biāo) 用改變體位方法來維護(hù)健康

18、與治療傷病利用地球引力或身體重力或自身肌肉牽拉力來改變個體整體姿勢或其局部姿態(tài)保持身體正常姿勢、預(yù)防和矯正病態(tài)姿勢用于臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)和健康保健中，具健康維護(hù)、預(yù)防疾病、治療傷病作用 第64頁，共80頁。體位訓(xùn)練技巧軟組織長度在恰當(dāng)應(yīng)力作用下可以增長而牽引力去除后可以復(fù)原是其生物力學(xué)與生理學(xué)基礎(chǔ)體位訓(xùn)練是一個長期漸進(jìn)性過程訓(xùn)練恰當(dāng)，不會造成損傷，達(dá)到訓(xùn)練最終目標(biāo)訓(xùn)練時加載牽引力過大會造成損傷訓(xùn)練時加載牽引力不足達(dá)不到延伸軟組織長度的目的，過久則更會出現(xiàn)軟組織攣縮第65頁，共80頁。骨肌系統(tǒng)常用體位訓(xùn)練技術(shù) 用重力原理：肢體抬高、肢體放低、傷口引流、站立適應(yīng)良姿位技術(shù)術(shù)后肢體位技術(shù) 體位牽張技

19、術(shù) 減痛體位技術(shù) 不良姿勢矯正及其預(yù)防特殊人士的體位調(diào)整-適應(yīng) 第66頁，共80頁。矯形器應(yīng)用矯形器在骨折治療過程中具有石膏和夾板的相同功能，帶有絞鏈關(guān)節(jié)的矯形器還可以減少外固定對關(guān)節(jié)功能的不利影響對于內(nèi)固定治療的骨折患者，矯形器應(yīng)用可以讓患者功能訓(xùn)練時間提前，有利于骨折愈合與患者功能的恢復(fù)矯形器預(yù)防骨折成角與關(guān)節(jié)畸形應(yīng)早使用時間：睡眠時、運動時注意：有效性?，防損傷?，過度依賴?第67頁，共80頁。矯形器（固定）第68頁，共80頁。矯形器（保護(hù)、支撐）第69頁，共80頁。矯形器（制動、運動結(jié)合）第70頁，共80頁。矯形器（矯正、支撐）第71頁，共80頁。肌肉訓(xùn)練目標(biāo)、方式、注意目標(biāo)：維持和改善關(guān)節(jié)活動，恢復(fù)肌力、改善肌肉營養(yǎng)、防止肌肉萎縮、改善肌肉協(xié)調(diào)能力方式：維持性訓(xùn)練用于健側(cè)肢體及未受損關(guān)節(jié)，恢復(fù)性訓(xùn)練用于骨折肢體及受累關(guān)節(jié)注意：強度、速度、持續(xù)時間、頻度、漸進(jìn)性第72頁，共80頁。肌肉等長收縮訓(xùn)練 骨折早期目的：減