《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》教學(xué)課件

1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第1頁，共55頁。 壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀簡(jiǎn)介 造成壓瘡的危險(xiǎn)因素 壓瘡的評(píng)估 壓瘡的上報(bào)流程主要內(nèi)容第2頁，共55頁。 壓 瘡第3頁，共55頁。壓瘡第4頁，共55頁。離斷的股骨頭患者，女，82歲全身多處共17處壓瘡第5頁，共55頁。壓瘡的定義和分期局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良組織發(fā)生潰爛、壞死期期期期第6頁，共55頁。壓瘡在美國(guó)發(fā)生率：綜合醫(yī)院 10%老人患者 25%肢體癱瘓 60%每年100萬病人發(fā)生壓瘡每年治療壓瘡花費(fèi)10億美元每年6萬壓瘡病人因合并癥死亡第7頁，共55頁。國(guó)內(nèi)壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀認(rèn)識(shí)不足，漏報(bào)、瞞報(bào)情況嚴(yán)重培訓(xùn)不足，預(yù)防及治療方法欠妥缺乏認(rèn)識(shí)及管理缺

2、乏有效的反饋監(jiān)督機(jī)制缺乏壓瘡治療的專業(yè)人才第8頁，共55頁。 1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性. 2.提高用藥安全. 3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通 4.建立臨床實(shí)驗(yàn)室”危急值”報(bào)告制度. 5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤. 6.嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生,符合醫(yī)院感染控制的基本要求. 7.防范與減少患者跌倒事件. 8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生. 9.鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件. 10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全.2009年患者十大安全目標(biāo)（衛(wèi)生部）第9頁，共55頁。45% 的壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防治療的費(fèi)用預(yù)防的費(fèi)用2.5倍預(yù)防重于治療第10頁，共55頁。

3、 壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀簡(jiǎn)介 造成壓瘡的危險(xiǎn)因素 壓瘡的評(píng)估 壓瘡的上報(bào)流程主要內(nèi)容第11頁，共55頁。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素力學(xué)因素促成因素相關(guān)因素壓瘡第12頁，共55頁。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素-力學(xué)因素摩擦力剪切力壓力第13頁，共55頁。壓力引起壓瘡的機(jī)制正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為1230mmHg當(dāng)局部壓力16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流。當(dāng)局部壓力3035mmHg，持續(xù)24h,即可引起壓瘡。第14頁，共55頁。摩擦力引起壓瘡的機(jī)制 一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，其接觸面上產(chǎn)生阻 礙物體運(yùn)動(dòng)的力。作用于皮膚易損害角質(zhì)層第15頁，共55頁。剪切力引起壓瘡的機(jī)制 施加于相鄰物體的表面

4、，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。骨 頭肌 肉脂 肪皮 膚作用于深層更具危害第16頁，共55頁。 80 壓瘡發(fā)生在骶尾部足跟部第17頁，共55頁。仰臥位時(shí)壓瘡的好發(fā)部位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部第18頁，共55頁。側(cè)臥位時(shí)壓瘡的好發(fā)部位耳部肩峰肋部髖部 內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 第19頁，共55頁。俯臥位時(shí)壓瘡的好發(fā)部位肩峰足趾膝部面頰和耳廓 生殖器（男性）乳房（女性）第20頁，共55頁。坐位時(shí)壓瘡的好發(fā)部位坐骨結(jié)節(jié)肘 部肩胛部足跟部第21頁，共55頁。第22頁，共55頁。半臥位的減壓方法小于30o第23頁，共55頁。側(cè)臥位的減壓方法背部離開床面約300第24頁，共55頁。坐位時(shí)的減壓方法

5、撐起身體 向后傾斜 兩側(cè)傾斜 向前傾斜第25頁，共55頁。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素-促成因素活動(dòng)度和移動(dòng)度營(yíng)養(yǎng)潮濕溫度水腫、肥胖石膏、夾板固定、牽引患者伴發(fā)病第26頁，共55頁。第27頁，共55頁?；顒?dòng)度和移動(dòng)度受限長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、昏迷、身體虛弱、病情重、住院時(shí)間長(zhǎng)、疼痛第28頁，共55頁。營(yíng)養(yǎng)不良負(fù)氮平衡、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、第29頁，共55頁。潮濕二便失禁、汗液、傷口滲血、出血、消毒液第30頁，共55頁。溫度過高：出汗多、浸漬、摩擦體溫過低：外周血循環(huán)差第31頁，共55頁。水腫、肥胖第32頁，共55頁。牽引、石膏、夾板固定第33頁，共55頁。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素-相關(guān)因素年齡藥療因素 吸煙第34頁，

6、共55頁。年齡 皮膚薄 干燥 感覺遲鈍 皮下脂肪少壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素-相關(guān)因素第35頁，共55頁。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素-相關(guān)因素醫(yī)療因素 設(shè)施、人力 護(hù)理技術(shù) 限制體位 允許翻身 無壓瘡治療指南第36頁，共55頁。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素-相關(guān)因素吸煙 尼古丁使血管收縮、硬化第37頁，共55頁。 壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀簡(jiǎn)介 造成壓瘡的危險(xiǎn)因素 壓瘡的評(píng)估 壓瘡的上報(bào)流程主要內(nèi)容第38頁，共55頁。臨床最常用的壓瘡評(píng)估量表Braden評(píng)估表 (全面)Norton評(píng)估表 (簡(jiǎn)單)Waterlow量表 (詳細(xì))第39頁，共55頁。美國(guó)衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)AHCPR歐盟壓瘡委員會(huì)EPUPA 共同推薦 Braden 評(píng)

7、 分 表評(píng)分18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)， 建議采取預(yù)防措施項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題第40頁，共55頁。美國(guó)衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)AHCPR歐盟壓瘡委員會(huì)EPUPA 共同推薦2425分，有風(fēng)險(xiǎn)， 1923分, 中等風(fēng)險(xiǎn)1418分，較高風(fēng)險(xiǎn)， 913分, 很高風(fēng)險(xiǎn) Norton 評(píng) 分 表第41頁，共55頁。美國(guó)衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)AHCPR歐盟壓瘡委員會(huì)EPUPA 共同推薦Wat

8、erlow 評(píng) 分 表體質(zhì)指數(shù)（BMI）皮膚類型性別和年齡營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具2024.9 一般2529.9 高于一般30 肥胖811212345A近期體重下降 是 到B 否 到C 不確定 =2并到CB體重下降評(píng)分 0.5 5kg =15 10kg =210 15kg =3 15kg =4不確定 =2C病人進(jìn)食少或食欲差否=0是=1營(yíng)養(yǎng)評(píng)分如果2，參考營(yíng)養(yǎng)評(píng)估/干預(yù)措施失 禁運(yùn)動(dòng)能力特殊因素完全控制/導(dǎo)尿小便失禁大便失禁大小便失禁0123完全躁動(dòng)不安冷漠的限制的臥床輪椅012345組織營(yíng)養(yǎng)狀況神經(jīng)系統(tǒng)缺陷大手術(shù)或創(chuàng)傷惡液質(zhì)多器官衰竭單器官衰竭（呼吸、腎臟、心臟）外周血管病貧血(Hb2小時(shí)手術(shù)時(shí)間6

9、小時(shí)558藥 物細(xì)胞毒性藥物、長(zhǎng)期大劑量服用類固醇、抗生素 最多為4如果評(píng)分10，則患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施第42頁，共55頁。身體狀況評(píng)分病情 穩(wěn)定4分一般3分不穩(wěn)定2分嚴(yán)重1分營(yíng)養(yǎng)良好4分一般3分差2分極差1分體溫36. 6-37.2 4分37.2-37.73分37.7-38.32分38.3 1分循環(huán)微血管快速充盈4分充盈延遲3分輕度水腫2分中重度水腫 1分Norton評(píng)估表第43頁，共55頁。 身體狀況評(píng)分：良好 4 穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)良好 好 3 一般，營(yíng)養(yǎng)好 差 2 不穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)差非常差 1 危急，營(yíng)養(yǎng)非常差Norton評(píng)估表第44頁，共55頁。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估Norton良好

10、4好 3差 2非常差 1Braden正常適當(dāng)不足惡劣每頓正餐都可吃完，從不拒絕用餐，在兩餐之間，偶爾還吃點(diǎn)心，不需額外補(bǔ)充飲食通常吃四份或以上的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）能吃超過正餐的1/2以上，偶爾不吃正餐，但通常會(huì)再攝取補(bǔ)充飲食食用。每天吃四份蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）接受的鼻飼或TPN治療，可滿足個(gè)體大部分的需求很少吃完正餐，大約只能吃完食物的1/2，偶爾補(bǔ)充點(diǎn)心每天吃三份蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）所攝取的液態(tài)食物或鼻飼未達(dá)理想需要量從未吃完正餐或很少吃到食物的1/3。水分?jǐn)z取量少，同時(shí)未額外補(bǔ)充流質(zhì)飲食每天吃2份或2份以下的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）持續(xù)以下情況5天以上：禁食/只進(jìn)清流質(zhì)/維持

11、靜脈注射第45頁，共55頁。 精神狀態(tài)評(píng)分：覺醒 4定向力良好, 對(duì)周圍事物反應(yīng)靈敏淡漠 3定向力尚可,反應(yīng)遲鈍，被動(dòng)。 模糊 2有時(shí)有定向力障礙，溝通對(duì)話不 適當(dāng)，思維活動(dòng)缺乏。 昏迷 1意識(shí)喪失，無自主運(yùn)動(dòng)。Norton評(píng)估表第46頁，共55頁。 活動(dòng)能力評(píng)分活動(dòng)自如 4活動(dòng)自如,不需幫助扶助行走 3行走時(shí)需要扶助能坐輪椅 2能下床,但僅能坐臥床不起 1不能下床Norton評(píng)估表第47頁，共55頁。 身體靈活性評(píng)分運(yùn)動(dòng)自如 4完全不受限制輕度受限 3獨(dú)立地做微小的或身體的移 動(dòng)，但需人稍微協(xié)助才能翻身嚴(yán)重受限 2無人協(xié)助下無法翻身，肢體 輕癱、攣縮，支架或石膏限制活動(dòng)完全受限 1完全不能活

12、動(dòng),不能改變體位Norton評(píng)估表第48頁，共55頁。 失禁情況評(píng)分未發(fā)生 4分二便完全自控或停留尿管偶爾發(fā)生 3分12次/天小便失禁 2分36次/天二便均失禁 1分大小便均失禁Norton評(píng)估表第49頁，共55頁。15-19分： 發(fā)生壓瘡的機(jī)會(huì)較小12-14分： 有發(fā)生壓瘡的高危險(xiǎn)12分以下：極有可能發(fā)生壓瘡（48%）判定標(biāo)準(zhǔn)第50頁，共55頁。急性病病人：入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估,此后每48h評(píng)估1次或當(dāng)病人病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估長(zhǎng)期護(hù)理的病人：入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估,此后第1個(gè)4周內(nèi)每周評(píng)估1次,之后每月至每季度評(píng)估1次和當(dāng)病人發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估家庭照顧的病人：在最初評(píng)估后,每次訪視時(shí)再進(jìn)行評(píng)估評(píng)估時(shí)間第51頁，共55頁。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、快速、易于使用，適用于老年病房。缺點(diǎn)：簡(jiǎn)單，但未將年齡、壓力、剪切力、摩擦力列入內(nèi)，評(píng)估時(shí)除了要看分?jǐn)?shù)，也要考慮這些內(nèi)容。Norton評(píng)估表優(yōu)缺點(diǎn)第52頁，共55頁。 壓瘡護(hù)理