iga腎病診治現(xiàn)狀教學(xué)課件-2

1、定義IgA腎?。?Bergers病），全稱“系膜增生性IgA腎病”，是一項(xiàng)免疫病理描述性的診斷概念。特點(diǎn)：系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢有以IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物沉積。第1頁，共31頁。病因分類原發(fā)性IgA腎病繼發(fā)性IgA腎病家族性IgA腎病第2頁，共31頁。繼發(fā)性IgA腎病疾 病常 見已報(bào)道罕 見皮膚病皰疹樣皮炎牛皮癬胃腸道乳靡瀉潰瘍性結(jié)腸炎Crohn病肝病酒精性肝病非酒精性肝病血吸蟲性肝病感染HIVHBVBrucellosis麻風(fēng)新生物IgA單克隆球蛋白病支氣管肺癌腎癌咽部癌腫肺結(jié)節(jié)病肺鐵質(zhì)沉積癥風(fēng)濕和自身免疫強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎瑞特綜合征白塞氏病大動脈炎Myastheniagravis

2、囊性纖維化Sicca綜合征第3頁，共31頁。第4頁，共31頁。第5頁，共31頁。第6頁，共31頁。IgA腎病的發(fā)病機(jī)制多種因素參與IgA腎病的發(fā)生發(fā)展。IgA1分子的糖基化異常造成IgA1易于自身聚集始動因素多聚IgA1在腎小球系膜區(qū)沉積，觸發(fā)炎癥反應(yīng)，引起IgA腎病的發(fā)生和發(fā)展。IgA1分子結(jié)構(gòu)異常使肝臟清除減少遺傳因素第7頁，共31頁。 IgA腎病發(fā)病機(jī)制，IgA免疫異常導(dǎo)致系膜IgA沉積和損傷粘膜免疫系統(tǒng)pIgA1產(chǎn)生 IgA1對粘膜免疫反應(yīng)骨髓pIgA1產(chǎn)生 pIgA1對系統(tǒng)免疫反應(yīng)循環(huán)mIgA1 pIgA1 IgA類風(fēng)濕因子 IgA 1 O-糖化異常 腎臟pIgA1沉積IgG/補(bǔ)體沉

3、積肝臟清除IgA1受損系膜細(xì)胞增殖系膜基質(zhì)擴(kuò)張 硬化第8頁，共31頁。腎活檢病例的選擇早期診斷、早期治療，維護(hù)正常穩(wěn)定的腎功能發(fā)作性肉眼和/或鏡下血尿，血清IgA升高，擬診IgA腎病，應(yīng)及時行腎活檢以明確診斷歐美多主張：持續(xù)性尿蛋白1g/24 h國內(nèi)多主張：持續(xù)性尿蛋白0.5g/24 h伴鏡下血尿第9頁，共31頁。IgA腎病的診斷主要取決于腎臟免疫病理光鏡：表現(xiàn)多樣，幾乎包括各種原發(fā)性腎小球腎炎的病理表現(xiàn)，常見彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎診斷標(biāo)志 免疫熒光：可見IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物顆粒樣沉積于系膜區(qū)電鏡：系膜區(qū)為主的電子致密物沉積 第10頁，共31頁。Hass分型系統(tǒng)亞

4、型腎小球改變小管-間質(zhì)改變I 輕微病變腎小球僅有輕度系膜細(xì)胞增加，無節(jié)段硬化，無新月體無病變 FSGS樣改變腎小球顯現(xiàn)類似FSGS樣改變，伴腎小球系膜細(xì)胞輕度增加，無新月體無病變 局灶增殖性 腎小球腎炎約50%腎小球細(xì)胞增生，細(xì)胞增生最初僅限于系膜區(qū)，或由于毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生致腎小球毛細(xì)血管袢阻塞?？梢娦⌒略麦w。絕大多數(shù)3型病變示腎小球節(jié)段細(xì)胞增生無病變 彌漫增殖性 腎小球腎炎50%腎小球細(xì)胞增殖，像3型病變一樣細(xì)胞增生可以是節(jié)段性的，可見新月體40%小管萎縮 或小管數(shù)減少 晚期慢性腎 小球腎炎40%以上的腎小球球性硬化，可表現(xiàn)為上述各 種腎小球病變 40%小管萎縮 或小管數(shù)減少1997年Ha

5、ss M 改進(jìn)Lee 分級系統(tǒng) AJKD 1997;29(6):829-42.第11頁，共31頁。IgA腎病牛津分型Glomerular “pattern”: 系膜細(xì)胞增殖 in or 50% (T 0/1/2)In addition: 小球數(shù)量 毛細(xì)血管內(nèi)增殖 - % 細(xì)胞/纖維新月體 - % 壞死- % 全球硬化 - %第12頁，共31頁。第13頁，共31頁。IgA腎病的治療IgA腎病是一種嚴(yán)重的腎小球疾病IgA腎病病理改變多樣、病情輕重懸殊，迄今尚無統(tǒng)一、特效的治療方案迄今沒有對照試驗(yàn)比較不同療法第14頁，共31頁。評估腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險 指南1建議全部病例在診斷時和隨訪期間觀察蛋白尿、血

6、壓和eGFR以評估腎病進(jìn)展的風(fēng)險（未分等級）建議觀察病理特征以評估預(yù)后（未分等級）建議評估經(jīng)腎活檢證實(shí)為IgA腎病的患者是否存在繼發(fā)性原因。第15頁，共31頁。蛋白尿是決定IgA腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素 Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177蛋白尿g/d6個月測定的均值第16頁，共31頁。降蛋白尿治療 指南2.1+2.2 建議給蛋白尿1g/d的患者長期服用ACEI或ARB（1B）如蛋白尿0.51g/d（兒童蛋白尿0.51g/1.73），建議使用ACEI或ARB治療（2D） 蛋白尿1g/d者建議規(guī)律隨訪第17頁，共31頁。降高血壓治療 指南2.

7、3+2.4 蛋白尿1g/d的IgA腎病患者，血壓的靶目標(biāo)值應(yīng)1g/d者，血壓的靶目標(biāo)值125/75mmHg；建議在能夠耐受的范圍內(nèi)逐步增加ACEI/ARB的劑量，以使蛋白尿降至1g/d (2C) 第18頁，共31頁。糖皮質(zhì)激素治療 指南3.1 建議對采用36個月合理的支持療法（包括ACEI或ARB和控制血壓）后蛋白尿仍持續(xù)1g/d，GFR50ml/min的患者給予為期6個月的皮質(zhì)激素治療（2B）第19頁，共31頁。IgA腎病激素治療10年腎臟存活率情況皮質(zhì)激素治療無皮質(zhì)激素治療Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 157第20頁，共31頁。免疫抑

8、制劑治療 指南4.1建議在某些高危IgA腎病患（GFR50%）第25頁，共31頁。非典型IgA腎病急性腎損傷伴肉眼血尿發(fā)作性肉眼血尿常與粘膜感染（通常是上呼吸道感染）并存，是典型的IgA腎病表現(xiàn)肉眼血尿通常在數(shù)天后自發(fā)緩解，但一些患者會持續(xù)數(shù)周在肉眼血尿發(fā)作期間，急性腎損傷很少見，但卻可以是IgA腎病首發(fā)表現(xiàn)Gutirrez E, et al.Clin J Am Soc Nephrol 2: 51-57, 2007.Praga M, et al.Kidney Int 1985; 28: 69-74.第26頁，共31頁。非典型IgA腎病急性腎損傷伴肉眼血尿在IgA腎病急性腎損傷伴隨肉眼血尿發(fā)作的

9、腎穿刺病理中，急性腎小管壞死和小管內(nèi)紅細(xì)胞管型是最常見的病理結(jié)果在肉眼血尿消失后腎功能通常（但不都是）可完全恢復(fù)。肉眼血尿持續(xù)時間超過10天提示會出現(xiàn)持續(xù)腎功能損害腎穿刺能提供一些線索，如小管損傷和紅細(xì)胞管型堵塞小管，并與新月體腎炎或其他急性腎損傷的病因相鑒別。Gutirrez E, et al.Clin J Am Soc Nephrol 2: 51-57, 2007.第27頁，共31頁。非典型IgA腎病的治療 伴有肉眼血尿的急性腎損傷對伴有肉眼血尿的急性腎損傷患者，在腎功能損傷開始后至少5天腎功能無改善者，應(yīng)進(jìn)行腎活組織檢查（未分等級）IgA腎病在肉眼血尿發(fā)作時進(jìn)行腎活檢顯示僅有急性腎小管壞死和小管內(nèi)紅細(xì)胞管型者，建議給予支持療法（2C）第28頁，共31頁。非典型IgA腎病的治療伴肉眼血尿的急性腎損傷持續(xù)的支持治療，是推薦的治療模式目前針對更嚴(yán)重的急性腎損傷或血尿持續(xù)時間