骨科常用應(yīng)急預(yù)案修訂版教學(xué)課件

1、骨科常用應(yīng)急預(yù)案修訂版骨科有哪些常見應(yīng)急預(yù)案靜脈輸液時藥物外滲的應(yīng)急預(yù)案輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案藥物過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案病人驟死的應(yīng)急預(yù)案各種導(dǎo)管意外脫出的應(yīng)急預(yù)案 骨科常見應(yīng)急預(yù)案骨科有哪些常見應(yīng)急預(yù)案骨科常見應(yīng)急預(yù)案護(hù)理人員針刺傷的應(yīng)急預(yù)案住院病人發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案壓瘡的應(yīng)急預(yù)案病人跌倒的應(yīng)急預(yù)案肢體大出血的應(yīng)急預(yù)案急性肺栓塞的應(yīng)急預(yù)案靜脈輸液藥物外滲時怎么辦？藥物外滲的預(yù)防 血管的選擇 首先，應(yīng)避開有炎癥、硬結(jié)、瘢痕或皮膚病的部位進(jìn)針。其次，評估靜脈血管的彈性、粗細(xì)及位置，根據(jù)血管選擇合適的頭皮針。避免在關(guān)節(jié)處進(jìn)針。健康宣教提高病人的預(yù)防意識 輸液前告訴病人藥物外滲后導(dǎo)致的后

2、果，囑病人有疼痛感、燒灼感等不良反應(yīng)時及時報告，提高病人的預(yù)防意識。加強責(zé)任心。多巡視病房。靜脈藥液外滲 靜脈輸液藥物外滲時怎么辦？1靜脈輸液時應(yīng)加強巡視，密切觀察，發(fā)現(xiàn)藥物外滲時應(yīng)立即停止液體輸入。2及時報告值班醫(yī)生及護(hù)士長。3了解外滲藥物的種類、名稱、性質(zhì)，是否為強堿性藥物、高滲液體、血管活性藥物(去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺、垂體后葉素等)、陽離子藥物(鈣劑)、化療藥物等。4根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)、種類、刺激強度，給予以下適當(dāng)?shù)奶幚泶胧┎⒂涗涍^程。如何評估評估發(fā)生藥物外滲的部位(是否為關(guān)節(jié)處、局部皮下組織的厚度)、面積，外滲藥物的量，皮膚顏色、溫度，疼痛的性質(zhì)和程度(脹痛、刺痛、燒灼痛)。靜

3、脈輸液時藥物外滲如何處理？ (1) 局部濕熱敷，注意觀察皮膚顏色，防止?fàn)C傷。(2) 血管收縮藥外滲：使用0.5的654-2局部濕敷；酚妥拉明10mg+生理鹽水1015ml局部環(huán)封以擴張血管，改善局部 血液循環(huán)，減輕局部缺血缺氧。(3) 陽離子藥物(如鈣劑、氯化鉀)外滲：0.2利多卡因l015ml+透明質(zhì)酸酶2000u局部封閉以促進(jìn)藥物擴散、稀釋、吸收。(4) 強堿性藥物外滲(如碳酸氫鈉)：局部濕熱敷；維生素C或利多卡因10m15ml+地塞米松510mg局部環(huán)封。 （5）高滲性藥物（如脂肪乳劑、甘露醇、50%葡萄糖等）外滲：濕熱敷或利多卡因1015 ml+地塞米松510mg局部環(huán)封；50%硫酸鎂

4、溶液+地塞米松510mg局部濕敷至少24小時。靜脈輸液時藥物外滲如何處理？6輕度外滲（面積5cm）局部環(huán)封12次（兩次間隔 68小時）；重度外滲（5cm，甚至超過關(guān)節(jié)）第一天局部環(huán)封23次，第二天12次，以后酌情處理。7抬高患肢，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕局部水腫；禁止在外滲側(cè)肢體腫脹未完全消退前繼續(xù)進(jìn)行輸液治療。8密切觀察外滲部位皮膚顏色、溫度、疼痛的性質(zhì)，如果局部組織發(fā)生潰瘍、壞死，應(yīng)給予外科清創(chuàng)、換藥等處理。9安慰病人，作好心理疏導(dǎo)。處理程序發(fā)現(xiàn)藥物外滲立即停止藥物輸注報告醫(yī)生、護(hù)士長了解藥物種類、性質(zhì)評估外滲部位、面積、藥液量局部皮下封閉濕熱敷抬高患肢紀(jì)錄處理過程嚴(yán)密觀察局部皮膚顏色、溫度

5、破潰、感染時應(yīng)換藥處理加強心理疏導(dǎo) 輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案： 常見的輸液反應(yīng)有哪些？常見的輸液反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)：常見的輸液反應(yīng)（表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38左右，嚴(yán)重者高熱達(dá)4041），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。 ）心力衰竭、肺水腫：原因由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重所致。（表現(xiàn)為病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴(yán)重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。 ）靜脈炎：原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或留置針時間過長而引起；也可因輸液過程中無菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染。（表現(xiàn)為靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組

6、織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀 。）空氣栓塞：由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。（胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。 ）出現(xiàn)輸液反應(yīng)該如何處理？1輸液治療時應(yīng)加強巡視，如發(fā)生輸液反應(yīng)(寒戰(zhàn)、高熱等)應(yīng)立即停止該藥物輸入，保留靜脈通路，更換液體和輸液器。2報告醫(yī)生和護(hù)士長，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物、吸氧、保暖等處理措施。3情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時進(jìn)行心肺復(fù)蘇、人工呼吸、氣管插管。4監(jiān)測、記錄病人生命體征、一般情況和搶救過程。5高熱時按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理。6遵醫(yī)囑抽血

7、做血液培養(yǎng)及藥物敏感試驗。7保留輸液器和剩余藥液，必要時送檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。8病人家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶吖餐M(jìn)行封存、送檢。9及時報告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部。處理程序立即停止輸液更換液體和輸液器報告醫(yī)生、護(hù)士長遵醫(yī)囑給藥、吸氧就地?fù)尵缺O(jiān)測生命體征記錄搶救過程保留輸液器和藥液有異議時按規(guī)定封存標(biāo)本送檢報告相關(guān)職能科室輸血反應(yīng)的處理？輸血不良反應(yīng)的表現(xiàn)發(fā)熱：是最常見的輸血反應(yīng)，發(fā)生率可達(dá) 40% 以上。其主要表現(xiàn)是輸血過程中發(fā)熱、寒戰(zhàn)；過敏反應(yīng)：輸血過程中或之后，受血者出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，重者為全身皮疹、喉頭水腫、支氣管痙攣、血壓下降等。該不良反應(yīng)

8、的原因有：所輸血液或血制品含過敏原；受血者本身為高過敏體質(zhì)或多次受血而致敏。急性心功能不全、左心衰，一次過量輸血可引起。溶血：供、受血者血型不合 (ABO 血型不合、 Rh 血型不合 ) 血液保存、運輸或處理不當(dāng)。輸血不良反應(yīng)：病案病案患者，男。術(shù)后因血紅蛋白低，遵醫(yī)囑予以輸濃縮紅2u。護(hù)士由于工作忙，血液制品在常溫下放置時間過長。病人輸上血后，病人出現(xiàn)呼吸困難、寒戰(zhàn)、體溫升高、脈搏增快。庫血存應(yīng)在室溫下放置1520分鐘后再輸入。輸血時間不宜超過4小時。如不能及時輸上，應(yīng)寄存在血庫，不能放入冰箱寄存。 病案血液制品的保存如果同時輸幾種血液制品時該怎么辦？順序:先輸血小板凝血因子制品（如新鮮血漿

9、、冷沉淀）白蛋白最后濃縮紅。血漿、冷沉淀、血小板要求在30分鐘內(nèi)滴完。發(fā)生輸血反應(yīng)該如何處理？1.嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度(需兩人仔細(xì)查對并簽名)，保證血液質(zhì)量。2發(fā)生輸血反應(yīng)(如皮疹、高熱、寒戰(zhàn)及生命體征變化)應(yīng)立即停止輸血，更換輸血器，改輸生理鹽水。3立即報告值班醫(yī)生、護(hù)士長和科主任。4遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物(如異丙秦、地塞米松)、吸氧等治療措施。5監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，及時做好各種記錄。6并發(fā)高熱時按高熱護(hù)理常規(guī)。7應(yīng)保留血袋及輸血器，懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，應(yīng)抽取病人血樣一起送輸血科。8填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報輸血科、護(hù)理部等有關(guān)科室。9安慰病人，消除緊張情緒；病人或家屬有異議時，應(yīng)

10、立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嘌?、輸血器進(jìn)行封存、及時送檢。處理程序立即停止輸血更換輸血器改輸生理鹽水報告醫(yī)生、護(hù)士長遵醫(yī)囑給藥、吸氧密切觀察病情并做好記錄保留血袋及輸血器懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時抽取病人血樣送檢填寫輸血反應(yīng)卡上報有關(guān)職能科室家屬有異議共同封存標(biāo)本、輸血器送檢藥物過敏性休克我們該如何處理？病案病案患者，男，因咳嗽，遵醫(yī)囑予由于以青霉素皮試，做完皮試后，護(hù)士未交待15分鐘內(nèi)，不能到處走動，及外出。患者上廁所時，暈倒在廁所內(nèi)?；颊?，因外傷，遵醫(yī)囑予以青霉素皮試。皮試過程中，患者出現(xiàn)面色蒼白，冷汗淋漓，呼吸急促。脈搏十分細(xì)弱，幾乎摸不到。由于護(hù)士作皮試時為帶搶救盒而延誤搶救。皮試注意事項1.詢問患者有

11、無青霉素過敏史注意事項3試驗結(jié)果可疑陽性者，可做生理鹽水對照試驗，如消毒區(qū)域出現(xiàn)紅暈時，應(yīng)考慮是否對乙醇過敏，可在對側(cè)前臂涂擦乙醇作對照。確為陽性者，做好標(biāo)記。2皮試液應(yīng)新鮮配制。皮試前備好搶救盒5.交待患者皮試過程中，不得離開病床。4.凡停用青霉素在24h以上者，必須在試驗陰性后方可使用。發(fā)生藥物過敏性休克該如何處理？l用藥前詳細(xì)詢問病人藥物過敏史、家族史、用藥史。2正確配制藥物皮試液(現(xiàn)配現(xiàn)用)，皮試不要在空腹時進(jìn)行；皮試盤應(yīng)配備專用搶救盒。3皮試前后對病人做好相關(guān)知識宣教，并密切觀察病人反應(yīng)。4病人一旦發(fā)生藥物過敏性休克(呼吸道阻塞癥狀、循環(huán)衰竭癥狀等)，立即停止使用引起過敏的藥物，就地

12、搶救，并迅速報告醫(yī)生、護(hù)士長、科主任。5立即平臥，皮下注射腎上腺素1mg(小兒酌減)。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5mg，直至脫離危險期，并注意保暖。6改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時應(yīng)遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑、人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時配合施行氣管切開術(shù)。7迅速建立靜脈通路，補充血容量(必要時建立兩條靜脈通路)。遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥維持血壓、氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑、抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。8發(fā)生心臟驟停時應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓、人工呼吸等措施。9密切觀察病人的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其它臨床變化并記錄(病人未脫離

13、危險前不宜搬動)。10準(zhǔn)確、及時記錄各種藥物治療、搶救措施。處理程序完善預(yù)防措施加強巡視發(fā)生過敏性休克立即停藥、平臥皮下注射腎上腺素報告醫(yī)生、護(hù)士長改善缺氧癥狀、維持呼吸遵醫(yī)囑用藥、采取搶救措施補充血容量、維持循環(huán)解除支氣管痙攣心臟驟停時進(jìn)行心肺復(fù)蘇密切觀察病情變化記錄搶救過程安慰病人及家屬病人驟死怎么辦？病人驟死怎么辦？護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人病情變化時，保持鎮(zhèn)靜。立即通知醫(yī)生，做好相關(guān)搶救準(zhǔn)備。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。立即通知付班、報告護(hù)士長、保衛(wèi)科、搶救無效立即通知太平間并向院總值班匯報。在搶救過程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)

14、囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對搶救藥品的藥名、劑量。搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對后方可棄去。搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜。搶救記錄必須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。病人驟死該如何處理？1值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，堅守崗位，按時巡視病人，尤其對危重病人應(yīng)重點巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)處理措施。2急救物品做到“四固定”，班班清點、交接，急救器械、物品的性能完好率達(dá)到100%，保證搶救的隨時進(jìn)行。3醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程以及常用急救儀器性能、使用方法及注意事項(儀器及時充電，防止電池耗竭)。4發(fā)現(xiàn)病人在病房內(nèi)驟死，應(yīng)迅速做出判斷(神志

15、、心跳、呼吸)，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開病人，立即進(jìn)行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的病人或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員參與搶救。5增援人員到達(dá)后，立即根據(jù)病人情況，按心肺復(fù)蘇搶救程序配合醫(yī)生進(jìn)行搶救(應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇)。6迅速開放靜脈通路(必要時開放兩條靜脈通路)，維持有效血液循環(huán)；遵醫(yī)囑使用各種藥物。病人驟死該如何處理？7吸氧、吸痰、保持呼吸道通暢，必要時給予氣管插管；心電監(jiān)護(hù)，隨時監(jiān)測生命體征的變化。8如發(fā)現(xiàn)病人在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生驟死，迅速做出正確判斷后，立即就地?fù)尵?，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的病人或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。9其他醫(yī)務(wù)人員到達(dá)

16、后，按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù)蘇，及時將病人搬至病床上(搬運過程中不可間斷搶救)。10參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時做好各項用藥、搶救措施、生命體征等記錄。11在搶救過程中，應(yīng)注意隨時清理環(huán)境，合理安排呼吸機、除顫儀、急救車等各種儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。12認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作。13按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，據(jù)實、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。14搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運走，向醫(yī)務(wù)科或總值班匯報搶救過程及結(jié)果；在搶救過程中，要注意對同室病人進(jìn)行安慰。處理程序防范措施到位發(fā)現(xiàn)驟死立即就地?fù)尵攘⒓赐ㄖt(yī)生共同繼續(xù)搶

17、救吸氧、吸痰、保持呼吸道通暢心電監(jiān)護(hù)開放靜脈通道、維持循環(huán)按醫(yī)囑用藥記錄搶救過程告知安慰家屬被針刺傷了怎么辦？護(hù)理人員針刺傷怎么辦？1 醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃破刺傷。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時，應(yīng)立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠出傷口血液，然后用肥皂水和清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時去外科進(jìn)行傷口處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的血清學(xué)水平的基線檢查。2被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺破后，應(yīng)在24小時內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者的血對比。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。3被HIV陽

18、性患者血液、體液污染的銳器刺傷時，應(yīng)在24小時內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查HIV抗體，必要時同時抽患者的血對比，按1個月、3個月、6個月復(fù)查，同時口服（AZT），并報告醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科、護(hù)理部、人事科進(jìn)行登記、上報、追訪等。處理程序立即擠出傷口血液反復(fù)沖洗消毒包扎傷口處理注射乙肝免疫球蛋白并報告醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科、護(hù)理部、人事科進(jìn)行登記、上報、追訪等。住院病人發(fā)生墜床如何處理？病案：張大爺，從床上墜落，造成肋骨骨折和胸腔積液，并于1個月后去世。近日，市一中院認(rèn)定翠湖敬老院未盡基本安全保障義務(wù)，判令其賠償老人家屬各項損失14萬余元。病案：劉大爺。因持續(xù)頭痛一天入院時神志清楚，患者出現(xiàn)劇烈頭痛，且煩躁不

19、安，當(dāng)班護(hù)士未及時巡視病房，當(dāng)家屬離開病房后，病人發(fā)生墜床，隨之呼之不應(yīng)。住院病人發(fā)生墜床如何處理？1.立即就地查看病人,了解病人病情。2.報告醫(yī)生協(xié)同處理，使對病人的傷害降到最低程度。3.將病人抬上病床，檢查意識、瞳孔、生命體征是否正 常，是否有外傷（擦傷、肢體骨折等）。4遵醫(yī)囑予以B超、CT檢查、確定是否有內(nèi)臟損傷或出血。5病人出現(xiàn)意識、瞳孔、生命體征變化時，立即遵醫(yī)囑予以輸氧、輸液、心肺復(fù)蘇等處理。6做好病人和家屬的安撫工作，消除其緊張、恐懼心理。住院病人發(fā)生墜床應(yīng)急預(yù)如何處理？7詳細(xì)交接班，密切觀察病人病情及心理變化。8將事情發(fā)生的經(jīng)過及時、如實報告護(hù)士長。護(hù)士長應(yīng)立即了解病人病情，做

20、好相應(yīng)處理，防止事態(tài)擴大，并及時向護(hù)理部報告。9墜床為病人住院期間影響病人身心健康、引發(fā)護(hù)理糾紛的不安全因素，嚴(yán)重者可加重病人病情甚至危及病人生命。護(hù)士應(yīng)樹立安全防范意識、遵守安全管理制度，對可能發(fā)生墜床的高危人群、危險因素，制定預(yù)防與處理措施，杜絕類似事件發(fā)生。哪些人易發(fā)生墜床？：墜床的高發(fā)人群病情危重、手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理的病人各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、休克、極度衰弱的病人。癱瘓、驚厥、嬰幼兒、年老體弱病人。躁動、癲癇、視力障礙、精神障礙、不合作病人。自殺傾向病人。墜床的危險因素：(1) 護(hù)士不了解病人病情及心理。(2) 未及時使用護(hù)欄、約束帶等保護(hù)用具。(3) 健康

21、宣教不力。(4) 病人轉(zhuǎn)運、改變體位過程中未采取保護(hù)措施。墜床的預(yù)防措施(1) 保持護(hù)欄、約束帶、推車等用物性能完好，病房地面、走廊、衛(wèi)生間等環(huán)境干凈安全，對科室的環(huán)境、設(shè)施、護(hù)理操作等各個方面進(jìn)行督查，對可能出現(xiàn)的不安全隱患及時檢查、落實整改措施。(2) 對于極度躁動病人，床旁設(shè)護(hù)欄，應(yīng)用約束帶約束肢體，并注意約束適當(dāng)、加強局部皮膚檢查、做好交接班。(3) 加強巡視，及時觀察病人病情，了解墜床的高發(fā)人群，以采取保護(hù)措施。(4) 對病人及其家屬進(jìn)行安全防范指導(dǎo)，做好?？茖２〉慕】到逃岣卟∪思捌浼覍俚陌踩Ｗo(hù)意識。對于有可能發(fā)生病情變化的病人，指導(dǎo)其不做體位突然變化的動作，以免因體位性低血壓

22、而導(dǎo)致虛脫。(5)對于有精神障礙、自殺傾向的病人，留陪人并向其詳細(xì)交代相關(guān)注意事項。處理程序立即查看病人通知醫(yī)生檢查傷情將病人抬至病床進(jìn)一步檢查監(jiān)測病情對癥處理加強巡視觀察效果并宣教護(hù)理記錄交接病情報告護(hù)士長如何評估壓瘡？壓瘡的分期：度：表皮無損傷，只是皮膚發(fā)紅，但解除壓迫30分鐘以上發(fā)紅尚無改善者，此期為急性炎癥反應(yīng)期。度：表皮發(fā)紅、糜爛，有水泡，組織缺損未及真皮，創(chuàng)面濕潤呈粉紅色，伴有疼痛，無壞死組織。壓瘡的分期：度：由真皮達(dá)皮下，為 噴火口狀的組織缺損，伴有滲出液和感染，但幾乎無疼痛，有壞死組織。度：深達(dá)肌腱及骨，有滲出液和感染，有壞死組織，如有神經(jīng)損傷則伴有劇烈疼痛。壓瘡的好發(fā)部位？壓

23、瘡的應(yīng)急預(yù)案與處理程序1正確評估病情：對壓瘡高危病人應(yīng)做到“六勤”(勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班)，建立翻身卡。2避免局部組織長期受壓：經(jīng)常更換體位使骨突部位交替減輕壓迫(勤翻身)；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙，減輕皮膚與床褥間的剪切力(如軟枕、氣墊床、水褥、翻身床的使用)；對使用石膏、夾板或其他矯形器械者，襯墊應(yīng)松緊適宜并認(rèn)真聽取病人主訴并隨時調(diào)整。3避免局部受刺激：保持床鋪清潔、平整、無皺折、干燥、無碎屑；指導(dǎo)家屬正確翻身和使用便盆，避免拖、拉、推等動作；隨時更換污染的床單、衣物及傷口敷料：尿失禁者應(yīng)留置尿管(男病人可使用尿套)，大便失禁者應(yīng)特別注意肛周皮膚的護(hù)理。4促進(jìn)血

24、液循環(huán)：經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴、全背按摩；使用50酒精或紅花酒精行骨突部位局部按摩；使用電動按摩器按摩(依靠其電磁作用引導(dǎo)治療器按摩頭震動，以代替各種手法按摩)。5改善營養(yǎng)狀況：長期臥床者或危重病人應(yīng)注意全身營養(yǎng)，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食，必要時給予鼻飼、輸血等支持療法。發(fā)生壓瘡如何處理？6壓瘡一旦形成，應(yīng)按其分期進(jìn)行治療，主要原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，防止感染，促進(jìn)組織愈合。7淤血紅潤期：防止繼續(xù)受壓，保持干燥，避免摩擦、潮濕等刺激，增加翻身次數(shù)?？删植渴褂觅惸w潤或減壓貼。8炎性浸潤期：保護(hù)皮膚，避免感染。可酌情使用賽膚潤或潰瘍貼。9潰瘍期：清潔創(chuàng)面，祛腐生肌，促其愈合。根據(jù)傷口情況給予清

25、創(chuàng)膠、潰瘍粉、潰瘍貼、滲液吸收貼等相應(yīng)處理，對大面積、深達(dá)骨膜的壓瘡，在上述保守療法效果欠佳時，可手術(shù)徹底清除壞死組織、修刮引流、植皮修補缺損組織等。10及時做好病情觀察、各種治療措施等記錄(翻身卡、護(hù)理記錄單等)，認(rèn)真做好交接班。處理程序評估壓瘡高危病人完善預(yù)防措施避免長期受壓避免潮濕等不良刺激促進(jìn)血液循環(huán)改善營養(yǎng)狀況發(fā)生壓瘡、分期處理淤血紅潤期防止繼續(xù)受壓、保持干燥炎性浸潤期正確處理水泡、防止感染潰瘍期徹底清創(chuàng)藥物治療物理療法必要時手術(shù)修刮、植皮做好各種記錄認(rèn)真交接班病人摔倒了怎么辦？病人跌倒的應(yīng)急預(yù)案病案：患者，右跟骨骨折，住院期間，用拐杖外出檢查。由于工人拖地時水未擰干，導(dǎo)致地面太濕。

26、也未放置，地面濕滑的提示牌。導(dǎo)致病人跌倒。病案：患者，68歲。住院期間由于未穿防滑倒的鞋，導(dǎo)致上廁所時滑倒。如何預(yù)防病人跌倒？設(shè)離了防滑到的宣傳手冊。病人床頭設(shè)立了防滑倒的提示牌。入院宣教時對60歲以上的病人設(shè)立了跌倒的評估表。對60歲以上的病人，建議穿防滑鞋。督促工人拖地時，盡量把水?dāng)Q干，放置防滑倒的提示牌。病人發(fā)生跌倒怎么辦？l正確評估病情，識別可能發(fā)生跌倒的高危病人(如長期臥床、年老體弱、危重病人、使用某些可能導(dǎo)致體位性低血壓藥物的病人)。2正確評估環(huán)境，識別可能導(dǎo)致跌倒的高危環(huán)境因素(如潮濕的地面、洗漱間、浴室、廁所等)。3針對上述高危因素給予針對性知識宣教，采取有效防護(hù)措施。對高危病

27、人要加強預(yù)防跌倒知識的教育，如家人的照護(hù)、穿防滑鞋等；高危環(huán)境應(yīng)有明顯的防滑提示標(biāo)識，保持地面干燥，裝修時盡量使用防滑瓷磚，防滑墊的使用，走廊、廁所裝有扶手，坐式馬桶的使用等。4當(dāng)病人發(fā)生跌倒時，護(hù)士應(yīng)立即趕到病人身邊并通知醫(yī)生，檢查病人跌傷情況，判斷病人生命體征、神志、意識、受傷部位、全身情況等，初步判斷跌倒的原因或病因。5受傷較輕者，可攙扶或用輪椅將病人送回病床，囑臥床休息，安慰病人，測量血壓、脈搏，配合醫(yī)生根據(jù)病情給予進(jìn)一步的檢查和治療。6皮膚出現(xiàn)腫脹、淤斑者給予冰(冷)敷(24h后則給予熱敷)。病人跌倒怎么辦？7對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的病人，應(yīng)根據(jù)受傷部位和傷情采取相應(yīng)正確的搬運方

28、法，將病人抬到病床，配合醫(yī)生為病人做進(jìn)一步的檢查(x線、CT、MIR等)和治療(吸氧、輸液等)。8對于頭部摔傷出現(xiàn)意識障礙等危及病人生命的情況時，立即通知醫(yī)生，將病人輕抬至病床，嚴(yán)密觀察病情變化(心電監(jiān)護(hù))，監(jiān)測神志、瞳孔、呼吸、血壓等生命體征，迅速采取有效的搶救措施。9對發(fā)生心跳、呼吸驟停者應(yīng)立即通知醫(yī)生并就地給予人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)，復(fù)蘇有效后及時將病人抬至病床以利于進(jìn)一步搶救和治療。10有傷口者，根據(jù)傷口大小給予清創(chuàng)、縫合、包扎、加壓止血等處理。11遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素、輸液、止血、抗感染治療。12加強巡視，繼續(xù)臨測病情變化和進(jìn)展，直至病情穩(wěn)定。13加強防護(hù)知識宣教。安慰病人，向病

29、人了解跌倒時的情景，幫助病人分析導(dǎo)致跌倒的原因，為病人和家屬做好相關(guān)知識宣教和指導(dǎo)，捉高病人自我防范意識，避免再次跌倒。14準(zhǔn)確、及時書寫護(hù)理記錄，仔細(xì)交接班。處理程序評估病情（識別跌倒高危病人）評估環(huán)境（識別高危環(huán)境因素）加強宣教有效的防護(hù)措施發(fā)生跌倒時立即通知醫(yī)生檢查鑒別受傷情況受傷輕者休息、冰（冷）敷疑有骨折或肌肉、韌帶損傷正確的搬運方法進(jìn)一步的檢查、治療意識障礙者有效的搶救措施心跳、呼吸驟停心肺復(fù)蘇遵醫(yī)囑用藥、對癥處理繼續(xù)監(jiān)測病情尋找原因、健康教育準(zhǔn)確記錄、認(rèn)真交接班各種導(dǎo)管脫出怎么處理？各類導(dǎo)管意外脫出的應(yīng)急預(yù)案1對留置各種引流管的病人應(yīng)加強巡視，評估易致管道意外脫出的高危病人，如意

30、識障礙、躁動、麻醉未清醒者等。2根據(jù)上述高危因素采取相應(yīng)有效的防護(hù)措施。對清醒、合作的病人及家屬加強有關(guān)管道護(hù)理知識的宣教(如對于氣管切開者應(yīng)囑咐病人在咳痰時用手扶托住導(dǎo)管外緣，對留置“T”型管者應(yīng)特別強調(diào)該管的重要性)。3妥善固定各種管道，護(hù)理操作應(yīng)輕柔，防止病人在接受治療、翻身或日常活動時導(dǎo)致管道意外脫出。4對肢體使用約束具的病人應(yīng)對家屬進(jìn)行告知，及時巡視，密切觀察肢體皮膚顏色及末梢循環(huán)，保持肢體處于功能位置，做好記錄和床旁交接班。 5發(fā)生導(dǎo)管脫出，應(yīng)立即報告醫(yī)生，及時檢查脫出的管道，根據(jù)病情需要給予相應(yīng)的處理。6發(fā)生胃管、尿管脫出時，及時報告醫(yī)生，觀察病人腹脹程度、能否自行排尿，必要時重新置管。 7發(fā)生傷口引流管（如腹腔引流管、腋下傷口引流管等）脫出應(yīng)立即報告醫(yī)生給予傷口換藥，觀察傷口滲出情況，根據(jù)病情決定是否再次置管。 8膽道術(shù)后如發(fā)生“T”型管脫出，應(yīng)立即報告醫(yī)生，密切觀察腹部疼痛情況，是否有膽汁性腹膜炎的發(fā)生，同時通知病人暫時禁食、禁飲，必要時在膽道鏡下重新插管。9氣管切開病人發(fā)生氣管導(dǎo)管意外脫出時，應(yīng)立即用止血鉗撐開氣管切口處，同時通知醫(yī)生，給予緊急妥善處理。如切開時間超過l周，