老年糖尿病教學(xué)課件

1、1老年糖尿病糖尿病及老年糖尿病的概述老年糖尿病的特點(diǎn)老年糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制老年糖尿病的臨床表現(xiàn)老年糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷老年糖尿病的治療老年糖尿病的并發(fā)癥老年低血糖2糖尿病及老年糖尿病的概述3糖尿病的概述4定義：糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為 特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或） 作用缺陷所引起。慢性高血糖將導(dǎo)致人體多組 織 , 尤其是眼、腎、神 經(jīng)及心血管的長(zhǎng)期損 害、功能不全和衰竭。糖尿病分型51 型糖尿病2 型糖尿病其他特殊類型妊娠糖尿病 (GDM)老年糖尿病的概述定義老年糖尿病指年齡大于或者等于60歲的糖 尿病患者。（西方國家指年齡=65歲）6老年糖尿病的概述按發(fā)

2、病時(shí)間老年糖尿病分為兩種情況第一、老年期起病的糖尿病第二、是青壯年起病的糖尿病進(jìn)入老年期老年糖尿病95%為2型糖尿病72011年2030年世界總?cè)丝跀?shù) (十億)7.08.3成年人口數(shù) (20-79歲,十億)4.45.6糖尿病全球患病率 (%)8.39.9糖尿病患病人數(shù) (百萬)366552國家/地區(qū)中國印度美國俄羅斯巴西日本墨西哥孟加拉國埃及印度尼西亞2011年11461.323.712.612.410.710.38.47.37.3國家/地區(qū)中國印度美國巴西孟加拉國墨西哥俄羅斯埃及印度尼西亞巴基斯坦2030年129.7101.229.619.616.816.414.112.411.811.4糖

3、尿病患病人數(shù) (20-79歲) 排名前10位的國家/地區(qū) 單位:百萬糖尿病患病率 (%) (20-79歲)最新IDF流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示：20102030年糖尿病在全球迅速流行中國糖尿病患病人數(shù)已居世界第一Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.9流行病學(xué)糖尿病患病率隨年齡增加而增高Sarah Wild, et al. Diabetes Care.2004:27(5);1047-10532000年全球不同性別及年齡糖尿病患者比例我國老年人群糖尿病患病率顯著增加我國老年人的標(biāo)準(zhǔn)大于等于60歲中華內(nèi)科雜志. 2014;53(3):243-251老年糖尿病的特點(diǎn)11

4、患病率高癥狀不典型易出現(xiàn)低血糖常出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥合并用藥多對(duì)治療依從性差老年糖尿病的特點(diǎn)12患病率高老年糖尿病的特點(diǎn)癥狀不典型起病隱匿，易漏診，但超重及肥胖者占多數(shù)。 雖然餐后血糖已有升高，僅有一些非特異性 癥狀如發(fā)力、視力模糊、外陰瘙癢、陽痿等， 也常常以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，如高血壓、腦 血管病、視網(wǎng)膜病變和腎臟病等的表現(xiàn)。13老年糖尿病的特點(diǎn)14易出現(xiàn)低血糖糖尿病治療過程中可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥， 常見于老年、腎功能減退以及有嚴(yán)重微血管 和大血管并發(fā)癥的患者，是血糖控制達(dá)標(biāo)過 程中應(yīng)該特別注意的問題老年糖尿病的特點(diǎn)15常出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥冠心病 心肌梗塞 腦卒中糖尿病性腎病老年糖尿病心腦血管疾病患病

5、率增高NHIS，1997-2005年年齡35歲DM患者自行報(bào)告的心腦血管疾病*估計(jì)患病率#50.9%26.2%*心腦血管疾病包括冠心病、心絞痛、心肌梗塞、其他任何心臟病、卒中 #1998-2004年為3年平均值，19997-2005年為3年平均值MMWR Morb MortalWkly Rep.2007 Nov 2;56(43):1129-32 National Health interview Survey,United States,1997-2005冠心病在老年IGT和DM中發(fā)生率高57.4%XU XJ，Tian H，Pan CY，et alChineseJournal of Endoc

6、rinol.&Metab.2003;19(4)2672239例60歲老人 NGT組1521例IGT組279例 DM組439例與NGT組對(duì)照*P0.01*67.4%70.2%*心肌梗死在老年IGT和DM中發(fā)生率高4.4%XU XJ，Tian H，Pan CY，et alChineseJournal of Endocrinol.&Metab.2003;19(4)26711.2%*7.5%2239例60歲老人 NGT組1521例IGT組279例 DM組439例與NGT組對(duì)照*P0.05*po.o1心力衰竭在老年糖尿病中患病率增高患病率（每1000人）單位：人年齡9591例2型糖尿病GREGORY A

7、.et al DIABETES CARE 2001:24(9)1614- 19老年糖尿病患者多合并腎損害2006年西班牙 RICARHD研究目的：評(píng)估高血壓和2 型糖尿病患者心、腎 損害患病率對(duì)象：年齡55歲,高 血壓和2型糖尿病確診 6個(gè)月以上的2339名門 診患者GRF60mg/min/1.73m2尿蛋白排泄率（UAE）30mg/2445h.1CardiovascDiabetol. 2006 Nov3;52:023老年糖尿病患者合并用藥多凝治療血小板治抗療慮焦心律失常慢性心 衰抑郁胃食管反流病青光高脂血高血壓癲癇臟病-心眼甲亢痛風(fēng)絞痛骨質(zhì)疏松 缺血性心臟病-高 缺血壓性心炎癥/ 疼痛疼痛精

8、神病疾病類固醇反應(yīng)抗反應(yīng)性氣道 疾病過敏18,968名老年D癥M患者(65歲)Diabetes Res Clin Pract. 2010;87(3):385-39371.3%的患者同時(shí)服用多種藥物（5種藥物）老年糖尿病的特點(diǎn)老年慢性病患者依從性差一項(xiàng)納入321例患有慢性疾?。ǜ哐獕汉吞悄虿。┗颊叩恼{(diào)查研究評(píng)估患者依從性，通 過調(diào)查問卷對(duì)患者依從性進(jìn)行評(píng)分，得分率75%即依從性好，得分率50%即不依 從，得分率在50%-75%之間即依從性差A(yù)n-Najah Univ. J. Res. (N. Sc.), 2005;19;1-12.老年糖尿病的特點(diǎn)23老年糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制老年糖尿病的病因老年

9、糖尿病遺傳生理性老化致胰島素抵抗或胰島素作用不足環(huán)境老年糖尿病的病因遺傳多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，糖尿病屬多基因遺傳性疾病。 據(jù)國外研究，2型糖尿病患者的兄弟姐妹若能活到80，則大約有40%發(fā)展為糖尿病，一 級(jí)親屬發(fā)展為糖尿病的比例為5%10%，發(fā) 展為糖耐量受損的比例為15%25%。25老年糖尿病的病因環(huán)境因素飲食 肥胖 運(yùn)動(dòng)26老年糖尿病的病因27生理性老化引起的胰島素抵抗及胰島素 作用不足第一、年齡因素第二、胰島素原因素老年糖尿病的病因28年齡因素：正常老年人的葡萄糖耐量可隨年齡的增長(zhǎng)而 降低。研究表明，60歲以后年齡每增長(zhǎng)10歲，空腹血糖升高0.11mmol/L，餐后2小時(shí)血糖可升 高0.44-1

10、.11mmol/L。老年糖尿病的相關(guān)易患因素也涉及到胰島素抵抗和胰島素分泌不足。正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第一時(shí)相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5- 1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速 分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素 的分泌第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持 久的分泌峰,其峰值位于刺激后 30分鐘左右.反映新合成的胰島 素及胰島素原等的分泌3002001000020406080時(shí)間(分鐘)血 漿 胰 島 素第一 時(shí)相第二 時(shí)相葡萄糖= 7.9mmolpmmol/L0600100014001800220002000600800600400200胰

11、島素分pmol/min)泌 (正常2型糖尿病胰島素分泌模式時(shí)間Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777老年糖尿病的病因31年齡因素：隨著年齡增長(zhǎng)，體力活動(dòng)逐漸減少，肌肉廢用性萎縮，肌肉攝取葡萄糖的能力降低，對(duì)胰 島素敏感性降低。老年糖尿病的病因32胰島素原因素當(dāng)人衰老時(shí)，體內(nèi)無活性的胰島素原增加， 胰島素原與胰島素的比例增加，使體內(nèi)胰島 素作用活性下降，也是老年糖尿病增多的因 素之一。老年糖尿病的發(fā)病機(jī)制胰島功能缺陷胰島功能失調(diào)胰島素抵抗3334老年糖尿病的發(fā)病機(jī)制胰島功能缺陷第一、 細(xì)胞（B細(xì)胞）功能缺陷遺傳性 獲得性第二、 細(xì)胞（A細(xì)胞）功能

12、失調(diào)胰高血糖素胰腺神經(jīng)肽Y（NPY）35老年糖尿病的發(fā)病機(jī)制胰島功能失調(diào)除 、細(xì)胞所分泌的以上激素失常外， 胰島內(nèi)尚分泌生長(zhǎng)抑制素(SS、D細(xì)胞)、胰 多肽(PP、PP細(xì)胞)以及胰抑肽等。胰島內(nèi)這 些激素之間的對(duì)話(crosstalking)交互作用， 形成島內(nèi)的內(nèi)分泌調(diào)控失衡。此種調(diào)控失衡 可能對(duì)糖尿病發(fā)病有一定影響。IIIIIIIIGGGGIGGGG胰島素抵抗脂抵抗肌抵抗肝抵抗萄糖攝取、利用降低、肌糖原合成生成減少。肝臟對(duì)葡萄糖攝取 降低、糖原合成減 少、促進(jìn)脂肪分解， FFA增高；肝糖異生增加。脂肪細(xì)胞抑制胰島素 加強(qiáng)脂解 FFA增多、 降低胰島素與受體 結(jié)合高血糖腸促胰島素作用減弱胰島

13、素分泌減少肝糖生成增 加胰島 a 細(xì)胞胰高血糖素分 泌增加惡兆的八重奏葡萄糖 攝取減少脂解作用 增強(qiáng)葡萄糖 重吸收 增加神經(jīng)遞質(zhì)功能障 礙老年糖尿病的臨床表現(xiàn)38老年糖尿病的臨床表現(xiàn)391.無糖尿病癥狀2.癥狀不特異不典型疲乏無力思維不清身體活動(dòng)障礙多嘴饒舌體重減輕40老年糖尿病的臨床表現(xiàn)3.糖尿病并發(fā)癥 糖尿病慢性并發(fā)癥大血管病變心血管病變?nèi)毖阅X血管病下肢動(dòng)脈閉塞癥微血管病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病腎病41老年糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖測(cè)定血糖測(cè)定是診斷DM重要依據(jù)，氧化酶法靜脈血漿測(cè)定： 3.96.0mmol/L便攜式血糖儀葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTTIVGTT糖化血紅

14、蛋白A1和糖化血漿白蛋白HbA1C，可反映取血前812周血糖的總水 平，約36%FA（果糖胺）正常1.72.8mmol/L， 近23周血糖水平實(shí)驗(yàn)室檢查血漿胰島素、C-肽測(cè)定血漿胰島素正?？崭够A(chǔ)520mU/LC肽正常為400pmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)45糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl) 或 空腹血漿葡 萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中， 2hPG水平11.1mmol/l(200mg/dl)老年糖尿病的治療46老年糖尿病治療措施47老年糖尿病治療參照老年糖尿病診療措施專家共識(shí)（2

15、013年版）（一）制定個(gè)性化控制目標(biāo)（二）重視基礎(chǔ)治療（三）合理應(yīng)用降糖藥（四）其他降血糖治療49老年糖尿病治療目標(biāo)老年糖尿病與一般成人糖尿病治療目標(biāo)相似近期控制糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝 并發(fā)癥遠(yuǎn)期通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并 發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量同時(shí)應(yīng)考慮老年糖尿病的特點(diǎn)！老年糖尿病患者身體功能狀態(tài)和預(yù)期壽命分類患者分類定 義1. 功能獨(dú)立生活自理，日常生活活動(dòng)無重大受損，無需或僅需少量護(hù)理支持2. 功能依賴由于功能喪失，日常生活活動(dòng)（如洗澡、穿衣、個(gè)人護(hù)理等）受損， 需要額外醫(yī)療或社會(huì)護(hù)理的可能性增加2.1 虛弱明顯的乏力、近期體重降低、活動(dòng)或體力受限、易摔倒、住院風(fēng)險(xiǎn)增

16、 加2.2 癡呆由于一定程度的認(rèn)知功能受損導(dǎo)致嚴(yán)重的記憶障礙、一定程度的定向 障礙或性格改變，生活不能自理3. 臨終患嚴(yán)重疾病或腫瘤，預(yù)期壽命降低至5mmol/L、血pH7.35，稱 為糖尿病乳酸酸中毒。該并發(fā)癥較少見，但死亡率 高起病較急，有原因不明的深大呼吸、缺氧伴有紫紺， 和/或有應(yīng)用雙胍類藥物史，肝、腎、心、肺功能不全者易發(fā)時(shí)伴惡心、腹痛，偶有腹瀉、血壓低及脫水等表現(xiàn)劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410DLA誘發(fā)因素不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈（苯 乙雙胍）糖尿病的病情控制不良其他糖尿病急性并發(fā)癥其他重要臟器的疾病其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸

17、鹽類、兒茶 酚胺、乳糖過量等乳酸性酸中毒的診斷要點(diǎn)-糖尿病患者多數(shù)血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中毒酸中毒的證據(jù)pH7.35HCO3 20mmol/L陰離子間隙18mmol/L血乳酸水平顯著升高多5mmol/L劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1411乳酸性酸中毒治療原則輸液擴(kuò)容補(bǔ)堿糾酸胰島素治療透析治療其他：吸氧、監(jiān)測(cè)血PH、乳酸和電解質(zhì)等去除誘因：控制感染、給氧、糾正休克、停用可能引起 乳酸中毒的藥物劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1411-12其他相關(guān)并發(fā)癥老年糖尿病與感染老年糖尿病與功能障礙老年糖尿病與骨質(zhì)疏松老年糖尿病與認(rèn)知功能障礙老年糖尿病與

18、抑郁癥老年糖尿病與腫瘤105老年低血糖106低血糖的定義非糖尿病患者血糖低于2.8mmol/L定義為低 血糖糖尿病患者1血糖值3.9mmol/L就應(yīng)視作低血 糖進(jìn)行處理國內(nèi)一些專家建議老年糖尿病患者在治療過程中血糖不應(yīng)4.5mmol/L1.ADA低血糖工作組2005年報(bào)告107高血糖低血糖高低一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心 血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常 范圍所帶來的益處Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912108低血糖的常見危險(xiǎn)因素內(nèi)源性胰島素缺乏，意味著胰高糖素反應(yīng)的缺乏低血糖和/或未察覺低血糖的歷史腎功能不全聯(lián)合用藥睡眠狀態(tài)強(qiáng)化治療胰島素或胰島素促分泌劑過量或使用不當(dāng)未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少近期中等至激烈的運(yùn)動(dòng)，增加葡萄糖的利用酒精攝入減少內(nèi)源性葡萄糖生成低血糖癥狀發(fā)抖出虛汗心跳加快頭暈想睡焦慮不安饑餓情緒不穩(wěn)頭疼四肢無力視覺模糊10