《Morse跌倒評估量表》的使用課件

1、Morse 跌倒評估量表的使用江蘇省中醫(yī)院 李莎第1頁，共30頁。Morse跌倒評估量表Morse跌倒評估量表（Morse Fall Seale,MFS)由美國賓西法尼亞大學(xué)Janice Morse教授于1989年研制該量表有明確的有效性和可靠性是公認(rèn)的專為評估住院患者跌倒風(fēng)險而設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)引用評估工具第2頁，共30頁。Morse跌倒評估量表1、跌倒史（無0分；有25分）2、醫(yī)學(xué)診斷（無0分；有15分）3、助行器無/臥床休息/護(hù)士協(xié)助（0分）；拐杖/手杖/助行器（15分）；器具：扶住墻或其他物品行走（30分）4、靜脈注射療法/使用肝素鎖（無0分；有20分） 5、步態(tài)正常/臥床休息/輪椅 （0分）

2、；虛弱（10分）；缺失（20分）6、認(rèn)知狀態(tài)正確認(rèn)識自我能力（0分）；忘記能力有限（15分）Morse JM，Black ，Oberle ,et al. A pospective study toidentifyThe fall-prone patientJ.Soc Sci Med,1989,28:81-86. 第3頁，共30頁。 如何正確 評估？第4頁，共30頁。MFS條目一：跌倒史 跌倒史：無（0分）有（25分） 跌倒評估：主要通過詢問的方式獲取信息 跌倒史追溯期：近三個月內(nèi)在評估過程中仍需注意,如向患者詢問跌倒史時,患者不愿說出自己跌倒過,或有不服老的心理，以及有的因記憶力下降已忘記時,

3、應(yīng)詢問與患者長期生活在一起的家屬或照顧者。阮恒芳,黃水英,徐桂紅,等.新護(hù)士應(yīng)用orse評分量表預(yù)防住院病人跌倒情況的調(diào)查分析J.全科護(hù)理,2012,10(10):2669-2670.第5頁，共30頁。MFS條目二：醫(yī)學(xué)診斷第2診斷：無（0分）有（15分）第2診斷是指存在2個及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷診斷評估：通過詢問和查閱病史獲取信息劉墩秀,丁福,何錫珍,等.漢化版跌倒評估表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查及對策J.護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(19):37-39.第6頁，共30頁。MFS條目三：行走輔助 主要通過觀察和詢問患者在行走或轉(zhuǎn)移時，是否需要輔助用具，評估患者的活動能力及平衡能力，以此來判斷患者是否有

4、跌倒的風(fēng)險。有研究表明，此條目與總量表的相關(guān)關(guān)系最密切周君桂,李亞潔,范建中,等.臨床護(hù)士應(yīng)用 跌倒評估量表情況分析.護(hù)理學(xué)雜志,(）:-.第7頁，共30頁。MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：無/臥床休息/護(hù)士協(xié)助（0分）患者活動自如，步態(tài)自然，不需要使用行走輔助用具患者臥床休息，由護(hù)士協(xié)助翻身及床上活動等注：患者因昏迷、大手術(shù)后、極度虛弱等無法自行活動 患者有活動能力因疾病需求醫(yī)囑要求絕對臥床休息第8頁，共30頁。MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）第9頁，共30頁。MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）患者入院時帶入行走輔

5、助用具患者在家中使用拐杖等輔助用具，只是未帶入醫(yī)院護(hù)士觀察，患者有活動及平衡能力缺失，需要使用助行器第10頁，共30頁。MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：器具（30分）器具指：患者行走及活動困難，需扶靠墻面或扶桌、椅、床、柜子等行走患者需在護(hù)理人員、家人的攙扶下進(jìn)行行走第11頁，共30頁。MFS條目四：靜脈注射療法/使用肝素鎖靜脈注射療法/使用肝素鎖：無0分 有20分文獻(xiàn)報道：該條目得分與總分之間的相關(guān)性最低，為0.153（相關(guān)性最高的為使用行走輔助用具，為0.620），建議剔除或修訂。周君桂.中文版跌倒評估量表用于住院老年患者跌倒風(fēng)險評估的初步研究D,廣州;南方醫(yī)科大學(xué),2010肝素鎖

6、即指醫(yī)用肝素帽及使用含有肝素稀釋液的藥物第12頁，共30頁。MFS條目五：步態(tài)步態(tài)：正常/臥床休息/輪椅 （0分）步態(tài)正常，自然，肢體協(xié)調(diào)患者臥床休息，移動依賴平車或輪椅（不包括臥床休息但可以下床活動的患者）第13頁，共30頁。MFS條目五：步態(tài)步態(tài)：虛弱乏力（10分）因疾?。ㄘ氀?、營養(yǎng)不良、放化療、手術(shù)后等）或長期臥床等原因?qū)е麦w質(zhì)虛弱、頭暈乏力、雙下肢力量不足步態(tài)虛弱是指患者可自行站立，但行走時呈小步態(tài)，或彎腰，或拖著腳走的情況第14頁，共30頁。MFS條目五：步態(tài)步態(tài)：功能障礙/殘疾（20分）患者因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動感覺功能下降或殘疾(包含視力、聽力障

7、礙等）患者借助物體勉強(qiáng)站立，站立后低頭，眼睛看地板，下肢顫抖，難以移步第15頁，共30頁。MFS條目六：認(rèn)知狀態(tài)認(rèn)知狀態(tài)：正常（0分）患者神志清楚，遵醫(yī)行為好，重視跌倒風(fēng)險，量力而行認(rèn)知狀態(tài)的評估：是通過和患者交流溝通，了解患者 的認(rèn)知能力及依從性，是否能正確判斷跌倒風(fēng)險，從而使自己主動提高防跌倒意識。第16頁，共30頁。MFS條目六：認(rèn)知狀態(tài)認(rèn)知狀態(tài)：認(rèn)知障礙/過于自信（15分）患者意識障礙、躁動、溝通障礙、認(rèn)知障礙（記憶力、判斷力下降）患者遵醫(yī)行為差，過于自信，高估自己能力第17頁，共30頁。正確評估是實(shí)施跌倒干預(yù)的第一步應(yīng)在了解患者病情的基礎(chǔ)上，通過仔細(xì)的詢問（病人及家屬）及認(rèn)真的觀察，

8、并結(jié)合患者主訴、病史、治療、既往史、化驗結(jié)果等，進(jìn)行綜合的整體的評估。第18頁，共30頁。風(fēng)險等級Morse跌倒評分防止跌倒的措施零風(fēng)險024分一般防護(hù)措施低風(fēng)險2545分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施高風(fēng)險45分高危防護(hù)措施新入院/新入科患者進(jìn)行首次評估，并記錄于護(hù)理記錄單上高度風(fēng)險的患者每周評估一次并記錄凡需進(jìn)行跌倒風(fēng)險動態(tài)評估的患者，護(hù)理記錄與Morse評分量表均需登記在患者發(fā)生病情變化/發(fā)生跌倒/跌倒條目發(fā)生改變時及時再評估并記錄MFS使用說明仲其艷. 住院患者 Morse 跌倒危險因素評估表的設(shè)計與應(yīng)用J.護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11(3):146-147.第19頁，共30頁。護(hù)理記錄護(hù)理記錄:首次

9、護(hù)記描述“Morse 評分*分，給予一般/標(biāo)準(zhǔn)/高危險跌倒預(yù)防措施” 第20頁，共30頁。提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋雨時有人陪伴）將日常物品放于患者易取處教會患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床的方法專人陪住，患者活動時有人陪伴穿舒適的鞋及衣褲標(biāo)準(zhǔn)防跌倒護(hù)理措施第21頁，共30頁。三個三十秒躺30秒坐30秒站30秒第22頁，共30頁。高危險防止跌倒措施在床頭卡上做明顯標(biāo)記盡量將患者安置距離護(hù)士站較近病房告知家屬應(yīng)有專人陪護(hù)患者通知醫(yī)生患者的高危情況進(jìn)行有針對性的治療加強(qiáng)對患者夜間巡視將兩側(cè)四個床檔抬起必要時限制患

10、者活動，適當(dāng)約束第23頁，共30頁。健康宣教對患者及目前所陪伴家屬及護(hù)理員進(jìn)行“ 預(yù)防跌倒”的相關(guān)健康宣教 ，并及時評價宣教效果，效果不佳應(yīng)重復(fù)宣教 健康宣教第24頁，共30頁?；颊叩购笕绾渭本龋堪l(fā)現(xiàn)病人摔傷或墜床輕者：護(hù)送病人至病房遵醫(yī)囑陪送檢查檢查患者受傷情況立即通知醫(yī)生嚴(yán)密觀察病情變化并記錄，及時上報重者：測生命體征采取其他搶救措施填寫不良事件登記表危重病?？谱o(hù)理小組跌倒/墜床上報登記表第25頁，共30頁。1級：不需或只需稍微治療與觀察，如擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小裂傷等；2級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕裂、小挫傷等；3級：需要醫(yī)療處置

11、及會診的傷害，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。跌倒/墜床的傷害程度第26頁，共30頁。謝謝聆聽！第27頁，共30頁。愛是什么？一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛?！薄盀槭裁矗俊薄八?qū)趕我的饑餓?！兵B兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！本`摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去?！罢堅倩卮鹞乙粋€問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面?！澳阋プ鍪裁?/p>

12、更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！薄拔乙ツ瞧_著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！薄盀槭裁?？它能驅(qū)趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧櫮愕母煽?？”“不能?！睈凼鞘裁矗恳粋€精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛?！薄盀槭裁矗俊薄八?qū)趕我的饑餓。”鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了。”精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。“請再回答我一個問題，”精靈伸出

13、指尖，鳥兒停在上面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠幔课疫@里又稻谷也有泉水。”“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！薄盀槭裁矗克茯?qū)趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧櫮愕母煽剩俊薄安荒堋！钡?8頁，共30頁。其實(shí)，世上最溫暖的語言，“ 不是我愛你，而是在一起?！?所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠(yuǎn)。相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會錯過一時，錯過一世！擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡單的相處，真心地付出，平淡地相

14、守，才不負(fù)最美的人生；不負(fù)善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對人對己問心無愧，無怨無悔足矣。大千世界，與萬千人中遇見，只是相識的開始，只有彼此真心付出，以心交心，以情換情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不僅是詩和遠(yuǎn)方，更要面對現(xiàn)實(shí)。如果曾經(jīng)的擁有，不能天長地久，那么就要學(xué)會華麗地轉(zhuǎn)身，學(xué)會忘記。忘記該忘記的人，忘記該忘記的事兒，忘記苦樂年華的悲喜交集。人有悲歡離合，月有陰晴圓缺。對于離開的人，不必折磨自己脆弱的生命，虛度了美好的朝夕；不必讓心靈痛苦不堪，弄丟了快樂的自己。擦汗眼淚，告訴自己，日子還得繼續(xù)，誰都不是誰的唯一，相信最美的風(fēng)景一直在路上。人生，就是一場修行。你路過我，我忘記你；你有情，他無意。誰都希望在正確的時間遇見對的人，然而事與愿違時，你越渴望的東西，也許越是無情無義地棄你而去。所以美好的愿望，就會像肥皂泡一樣破滅，只能在錯誤的時間遇到錯的人。歲月匆匆像一陣風(fēng)，有多少故事留下感動。愿曾經(jīng)的相遇，無論是錦上添花，還是追悔莫及；無論是青澀年華的懵懂賞識，還是成長歲月無法躲避的經(jīng)歷愿曾經(jīng)的過往，依然如花芬芳四溢，永遠(yuǎn)