病人親屬互助獻血登記表

1、PAGE PAGE 6病人親屬互助獻血登記表獻血前須知：請病人及親屬互助獻血者務必詳細閱讀本表的第1-3部分，簽署知情同意書并如實、準確、完整地登記身份信息(第4部分)。第1部分 不適合獻血情形的自我對照和排查獻血者如實自我排查是血液安全保障的關鍵。獻血者務必仔細閱讀下列不適合獻血的各種情形，并進行自我對照和排查，如果存在不適合獻血的情形，請主動放棄獻血。如有不理解之處，請與血站醫(yī)務人員溝通。 一、當日有 覺得今天的身體狀況不適合獻血正在等待醫(yī)院的檢驗報告或正接受某種治療獻血后將參加爬山、潛水、滑翔，駕駛重型汽車，高空作業(yè)如飛行、消防員、棚架工作因想了解身體是否健康或者是否染上艾滋病病毒或梅毒

2、或其他疾病而來獻血不了解感染艾滋病病毒以后即使沒有不適，檢驗結果陰性，也可能將病毒傳播給他人處于月經期及前后3天，已懷孕，在過去1年內分娩、哺乳或6個月內流產二、過去24小時內有注射類毒素、滅活或基因工程技術制成的疫苗(包括霍亂、傷寒、白喉、破傷風、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰質炎或百日咳等三、過去3天內有 看過牙科，包括潔牙等四、過去1周內有 發(fā)熱、頭痛或腹瀉、感冒、急性胃腸炎，有未愈合的傷口或皮膚炎癥五、過去2周內有 拔牙，患有廣泛性炎癥，做過小手術注射減毒活疫苗如麻疹、腮腺炎、黃熱病、脊髓灰質炎等六、過去4周內有 接觸傳染病病人如水痘、麻疹或肺結核等注射減毒活疫苗如傷寒、風疹、

3、水痘疫苗不明原因腹瀉七、過去1年內有輸血紋身、穿耳，被使用過的針刺傷注射乙型肝炎免疫球蛋白被動物咬傷并注射狂犬疫苗做過創(chuàng)傷性診療如內窺鏡檢查、導管治療等患甲型肝炎與下列人員發(fā)生過性行為 疑似艾滋病病毒感染或HIV檢測陽性者注射毒品者從事性服務的男士或女士有雙性性行為的男士八、有以下疾病或治療 接受凝血因子、腦垂體激素如生長激素治療暈厥、痙攣、抽搐或意識喪失藥物過敏反應循環(huán)系統(tǒng)疾病如冠心病、高血壓病、心臟瓣膜病等呼吸系統(tǒng)疾病如支氣管哮喘、支氣管擴張、慢性支氣管炎、肺氣腫等消化系統(tǒng)疾病如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎等血液系統(tǒng)疾病如溶血性貧血、再生障礙性貧血、凝血性疾病等惡性腫瘤如胃癌、食管癌

4、、肺癌、白血病等內分泌及代謝性疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進等神經系統(tǒng)疾病如癲癇、腦出血等精神系統(tǒng)疾病如抑郁癥、躁狂癥等泌尿及生殖系統(tǒng)疾病如腎、膀胱、尿道疾病等免疫系統(tǒng)疾病如紅斑狼瘡、風濕性關節(jié)炎等慢性皮膚病如癬、廣泛性濕疹、全身性牛皮癬等寄生蟲病如血吸蟲病、絲蟲病、吸蟲病、瘧疾等艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、淋病、尖銳濕疣、結核九、有以下高危行為 注射毒品接受或提供性服務發(fā)生男男性行為同時擁有多個性伴 十、其他情形（與醫(yī)務人員溝通）第 PAGE 3頁（獻血者留用）/共4頁第2部分 獻血者一般檢查要求1. 年齡 國家提倡獻血年齡為18 周歲55 周歲；曾多次獻血，無獻血反應，符合健康檢查要求

5、，主動要求再次獻血的，年齡可延長至60 周歲。2. 體重 男性50公斤，女45公斤。3. 血壓 收縮壓：90140 mmHg，舒張壓：6090 mmHg，脈壓差：30 mmHg4. 脈搏 60100 次/分，高度耐力的運動員50 次/分，節(jié)律整齊。5. 體溫 正常。6. 其他要求1) 皮膚、鞏膜無黃染。皮膚無創(chuàng)面感染，無大面積皮膚病。2) 四肢無重度及以上殘疾，無嚴重功能障礙及關節(jié)無紅腫。3) 雙臂靜脈穿刺部位無皮膚損傷。無靜脈注射藥物痕跡。7. 獻血前血液檢測要求1）血型檢測 ABO 血型（正定型）。2）血紅蛋白檢測 男120克/升；女115克/升。3）丙氨酸氨基轉移酶檢測 符合衛(wèi)生部規(guī)定。

6、4）乙型肝炎病毒表面抗原檢測 陰性第3部分 獻血前后注意事項獻血前要適當休息，保證充足睡眠（6-8小時），切勿勞累過度。在獻血前一天及獻血當日不飲酒、不服用藥物，也不可空腹獻血，可吃些清淡食品，如面包、稀飯。獻血地點與時間詳見宣傳折頁，或可致電獻血熱線咨詢。獻血后如有任何不適應隨時告知醫(yī)務人員。在獻血前2小時至獻血后離開獻血場所之前至少應補充500毫升水分。獻血后應在獻血場所休息15-20分鐘，沒有感覺不適方可離開。獻血后4小時內應比平時補充更多水分。獻血當日不可飲酒。針眼部位的敷料應保留12小時。如果針眼部位流血，應抬高手臂，用并攏4指按壓15-20分鐘。獻血后

7、24小時內應避免劇烈運動。如果出現(xiàn)以下情況，請聯(lián)系值班醫(yī)務人員：針眼部位流血經按壓20分鐘后仍未停止出血；持續(xù)存在頭暈或頭昏等癥狀；發(fā)生跌倒等意外；擔心自己所獻血液可能存在安全隱患。其他相關情況如接到我中心的聯(lián)系電話或者短信，應給予回應。第 PAGE 6頁（血站存檔）/共4頁裝 訂 線第4部分 互助獻血知情同意和登記一、知情同意醫(yī)院經治醫(yī)師和輸血科人員、病人或其代理人及其互助獻血者應仔細閱讀、理解和同意以下事項。(一)病人親屬互助獻血獻血者如實、準確和完整地回答獻血相關問題和登記身份信息，是保證獻血者安全和受血者安全的關鍵，是獻血者的法規(guī)責任和道義責任。血站必須按國家

8、要求長期保存獻血者信息和血液信息。血站保證對獻血者提供的個人信息和血液信息進行保密，保證不將其用于其他用途。獻血完全基于自愿，切勿迫于各種壓力（包括親情）而獻血。非法組織他人出賣血液觸犯刑法，將受到法律懲處。病人親屬互助獻血是社會成員自愿無償獻血無法滿足臨床用血需求時的一種補充辦法。不安全的血液會危害病人的健康與生命。具有高危行為如靜脈注射吸毒、男男性行為或具有經血傳播疾病（艾滋病、丙型肝炎、乙型肝炎、梅毒等）危險的不可獻血（見第1部分）。生活行為方式和身體條件不符合獻血者健康要求的不能獻血，獻血前的自我排查和健康檢查既是規(guī)定，也是對獻血者和受血者負責，獻血者應表明不存在不能獻血的情形（見第1

9、部分）。獻血者血型如果是血液庫存量已太多的血型，血站將暫不接受互助獻血。衛(wèi)生部規(guī)定實名獻血，請獻血時隨身攜帶真實有效身份證件，采血人員將當面核對和登記。血站按國家要求對血液做檢測，只有合格的血液才可供病人輸注。不合格血液按醫(yī)療廢物處置，或按衛(wèi)生行政部門規(guī)定，用于質量控制、科研等非臨床輸注用途。血站將血液合格與否的信息告知互助獻血者本人和醫(yī)院，不直接告知病人。血站必須向省疾病預防控制中心報告獻血者艾滋病病毒感染檢測陽性的結果及其個人資料。艾滋病病毒感染檢測陽性者由疾病預防控制中心負責進一步聯(lián)系和咨詢。個別獻血者可能會出現(xiàn)輕微不適如頭暈、出冷汗以及穿刺部位青紫、血腫和疼痛，極個別可能出現(xiàn)較為嚴重的

10、獻血反應如暈厥。獻血者應遵從獻血前和獻血后注意事項，配合血站醫(yī)務人員對獻血反應的處置。獻血者如果認為已捐獻的血液可能存在安全隱患或不適合輸注，務必盡快將獻血者姓名和身份證號碼盡快告知血站。血站接到這一信息后，將對血液進行報廢處理。（二）病人親屬互助獻血的血液調配和使用病人親屬互助獻血的血液統(tǒng)一由血站進行調配。一般情況下血站可在互助獻血后第4天按與親屬互助獻血合格血液同血型等量調配給病人所在醫(yī)院。如果醫(yī)院需要與互助獻血者血型不同的血液，則只能根據(jù)血液庫存量的具體情況酌情調配。病人親屬互助獻血的血液總量，如果病人沒有使用完，將調配給其他病人使用。二、病人身份登記 （所在醫(yī)

11、院： ）裝 訂 線姓 名性別 男 女血型病案號證件類型 號碼三、互助獻血者身份登記姓 名性別 男 女出生日期 年 月 日證件類型 號碼與病人關系1級親屬（父、母、子、女、兄、弟、姐、妹） 配偶2級親屬叔伯姑/侄、舅姨/甥、（外）祖父母/孫 其他現(xiàn)住址聯(lián)系電話/電郵職業(yè) 1.工人 2.農民 3.學生 4.軍人 5.公務員 6.教師 7.醫(yī)務人員 8.職員 9.其他學歷 1.初中及以下 2.高中/職高/中專 3.大學 4.研究生獻血史 未曾獻血 曾獻血 次 末次獻血時間 年 月 日上述事項已告知/已理解并同意，不存在不適合獻血的情形，提供的信息真實準確，同意/愿意參加親屬互助獻血。 醫(yī)院輸血科蓋章 病人/代理人簽字 親屬互助獻血者簽字 日期 日期 日期第5部分 健康檢查和血液采集記錄 （血站工作人員填寫或圈選） 獻血日期 年 月 日查詢可獻血 血型 O A B AB 無獻血記錄 暫緩獻血 不可獻血 查詢者查體年齡 周歲體重 Kg脈搏