角膜病概念和鑒別診斷

1、角膜病概念和鑒別診斷 角膜組織學特點1、角膜上皮層2、前彈力層3、基質(zhì)層4、后彈力層5、內(nèi)皮細胞層角膜組織生理特點 1、 無血管 -透明 -相對免疫赦免 營養(yǎng)來源： 80%-空氣 15%-角膜緣血管網(wǎng) 5%-房水2、透明性 -無血管 -基質(zhì)層膠原纖維排列有序 -內(nèi)皮K-Na ATP酶“泵” 角膜“脫水狀態(tài)” 角膜-房水屏障角膜組織生理特點 3、敏感性 -上皮細胞間豐富的三叉神經(jīng)末梢角膜組織生理特點4、重要的屈光間質(zhì)之一 - 透明 -屈光力占全眼球的3/4，約+43D 改變角膜屈光-矯正屈光不正（1）表面角膜鏡片術(shù) (epikeratophakia)（2）角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù) （intrastrom

2、al corneal ring segment, ICR)角膜屈光手術(shù)：角膜組織生理特點（3）放射狀角膜切開術(shù) (radial keratotomy, RK)（4）屈光性角膜切削術(shù) Photorefractive keratectomy, PRK（5）準分子激光原位角膜磨鑲術(shù) Laser in situ keratomileusis (LASIK)角 膜 炎 總 論( keratitis )1987年 29省殘疾人抽樣調(diào)查盲 0.43 % 其中 角膜盲 15.38 %第二大致盲病因病因及分類 病 因： 1、外 源 性： 角膜上皮損傷 + 病原微生物感染 2、內(nèi) 源 性： 自身免疫性疾病、結(jié)核、

3、梅毒、單皰、 vitA 缺乏 3、局部蔓延： 結(jié)膜炎、鞏膜炎、虹睫炎 分 類： 1、病 因：細菌性、病毒性、免疫性、暴露性等。 2、病變形態(tài)：樹枝狀、地圖狀、匐行性等。 3、部 位：邊緣性角膜炎、淺層角膜炎、角膜基質(zhì)炎。 致病因素角膜角膜緣血管反應 睫狀、混合充血角膜基質(zhì)水腫浸潤 VA下降恢復透明角膜炎臨床及病理過程（1）三叉神經(jīng)刺激征臨床表現(xiàn)1、睫狀充血(ciliary injection )混合充血( mixed injection )2、角膜浸潤、混濁；視力下降。3、角膜潰瘍 （corneal ulcer )。4、三叉神經(jīng)刺激征：疼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣。角膜炎臨床及病理過程（2）角膜

4、潰瘍修復愈合留下疤痕云 翳 斑 翳 白 斑新生血管致病因素角膜角膜緣血管反應角膜基質(zhì)水腫浸潤 睫狀、混合充血 VA下降恢復透明6、瘢痕： 云翳（corneal nebula) 瘢翳（corneal macula) 白斑（corneal leucoma)7、角膜新生血管長入。角膜血管翼角膜炎臨床及病理過程（3）角膜潰瘍修復愈合留下疤痕云 翳 斑 翳 白 斑新生血管致病因素角膜角膜緣血管反應角膜基質(zhì)水腫浸潤 睫狀、混合充血 VA下降恢復透明后彈力層膨出潰瘍穿孔 粘連性角膜白斑角膜葡萄腫眼內(nèi)炎眼球萎縮瘺管形成 低眼壓粘連性角膜白斑虹膜局部脫出8、后彈力層膨出 角膜穿孔 粘連性角膜白斑 繼發(fā)性青光眼

5、角膜葡萄腫 角膜瘺 眼內(nèi)炎、全眼球炎 角膜葡萄腫角膜穿孔角膜炎臨床及病理過程(4)角膜潰瘍修復愈合留下疤痕云 翳 斑 翳 白 斑新生血管致病因素角膜角膜緣血管反應角膜基質(zhì)水腫浸潤 睫狀、混合充血 VA下降恢復透明后彈力層膨出潰瘍穿孔 眼內(nèi)炎眼球萎縮瘺管形成 粘連性角膜白斑角膜葡萄腫低眼壓反應性 虹睫炎虹膜前后粘連繼發(fā)性青光眼（房水流出受阻）5、反應性虹睫炎： Kp(+)、房水混濁、 前房積膿、瞳孔縮小 虹膜前后粘連、繼發(fā)性青光眼 角 膜 炎 臨 床 及 病 理 過 程角膜潰瘍修復愈合留下疤痕云 翳 斑 翳 白 斑新生血管致病因素角膜角膜緣血管反應角膜基質(zhì)水腫浸潤 睫狀、混合充血 VA下降恢復透

6、明后彈力層膨出潰瘍穿孔 眼內(nèi)炎眼球萎縮瘺管形成 粘連性角膜白斑角膜葡萄腫低眼壓反應性 虹睫炎虹膜前后粘連繼發(fā)性青光眼（房水流出受阻）角膜炎的診斷1、病史（1） 外傷史 （2）感冒發(fā)熱史 （3）營養(yǎng)不良史：嬰幼兒腹瀉、消耗 性疾病。2、臨床表現(xiàn)：癥狀、體征（潰瘍特征）3、實驗室檢查： 刮片：光鏡下 找 菌 絲 -真菌 Gram染色-細菌種類 微生物培養(yǎng)角膜炎的治療 原則：去除病因、控制感染、促進潰瘍愈合、 減少瘢痕形成。 1、 抗感染：廣譜抗生素，敏感抗生素。 用藥途徑 （1）局部點用。 （2）結(jié)膜下注射。 （3）全身用藥。 2、擴瞳：1%Atropine sol. 復方托品酰胺眼水。 3、輔助

7、治療：局部熱敷、眼墊遮蓋。 4、除變態(tài)反應性角膜炎外，慎用、禁用皮質(zhì) 類固醇。 5、手術(shù)治療：角膜炎的治療（1）結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)（2）抗青光眼手術(shù)（3）光學虹膜切除術(shù)（人造瞳孔）角膜炎的手術(shù)治療（4）治療性角膜切削術(shù) (phototheraputic keratotomy,PTK)角膜炎的手術(shù)治療角膜移植術(shù)（Corneal Transplantation Surgery) 現(xiàn)代重要的復明手段。角膜病盲人中公認最有效的，重要的治療方法。 1937年Filatov首創(chuàng)用尸眼角膜作為供體進行角膜移植術(shù)。 1944年美國紐約建立了第一個眼庫（EYE BANK） 1961年成立了美國眼庫協(xié)會。 目前為止，美

8、國已建立了100個眼庫，每年收集的尸體眼球約4萬余個，用于角膜移植手術(shù)量為萬人次，其余用于教學、科研。 世界上著名的斯里蘭卡眼庫，每年向世界上很多國家提供眼球。 我國在廣州，鄭州，山東、北京等地建立了眼庫，但供體眼球來源很困難。（5）角膜移植術(shù) ( keratoplasty )受體供體板層 lamellar穿透 penetrating治療性 therapeutic光學性 optical美容性 cosmetic成形性 tectonic指征：角膜炎的治療穿透角膜移植術(shù)角膜炎的治療 角 膜 炎 各 論 常見角膜炎： 細菌性角膜炎 G+菌-匐行性角膜潰 G-菌-綠膿桿菌性角膜潰瘍 真菌性角膜炎 病毒性

9、角膜炎 單純皰疹性角膜炎細菌性角膜炎bacterial keratitis細菌性角膜炎 由細菌感染引起，角膜上皮缺損及缺損區(qū)下角膜基質(zhì)壞死的化膿性角膜炎，又稱為細菌性角膜潰瘍。 一病因： 角膜外傷 + G+細菌感染（肺炎雙球菌、 金黃色葡萄球菌、鏈球菌等） 慢性淚囊炎、接觸鏡 二臨床表現(xiàn)及診斷： 1、 癥狀：急，三叉神經(jīng)刺激征，視力下降。 2、 眼瞼紅腫，結(jié)膜混合充血、水腫。 3、 角膜水腫重，黃白色浸潤、匐行性軟性潰瘍，后 彈力層膨出，穿孔。 4、 早期嚴重的虹睫炎，前房纖維素滲出，前房積 膿。 瞳孔縮小。 5、 涂片-G+球菌 培養(yǎng)-葡萄球菌、鏈球菌轉(zhuǎn)歸： 潰瘍治愈- 穿孔治愈- 穿孔未愈

10、-細菌性角膜炎細菌性角膜炎細菌性角膜炎三、治療：迅速控制潰瘍發(fā)展。1、抗感染：早期、大量，廣譜抗生素，敏感藥 （培養(yǎng)） 抗生素眼水：急性期高濃度頻滴。5-30min 抗生素眼膏： qN 結(jié)膜下注射： qod qd （劑量：P83 表8-1）細菌性角膜炎2、擴瞳：1%Atropine sol. qd-bid3、其它：熱敷、包蓋、輔助藥物等。4、行將穿孔、已穿孔 -眼膏+加壓包扎 qd, 促進潰瘍愈合。 -治療性角膜移植細菌性角膜炎綠膿桿菌性角膜潰瘍（Pseudomonas corneal ulcer） 綠膿桿菌B引起的最嚴重、最劇烈的爆發(fā)性角膜化膿性感染。特 點： 起病急，發(fā)展迅速，24 72h

11、內(nèi)可破壞 整個角膜，數(shù)日內(nèi)失明。 搶救病種。病 因：眼外傷、異物術(shù)后 、接觸鏡+ 綠膿桿菌 臨床特點： 1、潛伏期短，日。 2、癥狀、體征重。 3、大量黃綠色分泌物。 4、70%有前房積膿。 5、潰瘍進展快，壞死，24-72h 毀壞整個角膜。轉(zhuǎn)歸：穿孔-眼內(nèi)炎、全眼球炎 角膜葡萄腫綠膿桿菌性角膜潰瘍綠膿桿菌性角膜炎預防治療： 一經(jīng)懷疑，搶救治療。細菌培養(yǎng) + 藥敏1、高濃度有效抗生素頻點。 多粘菌素B、妥布霉素最好， 慶大霉素、鏈 霉素、頭孢他啶、喹喏酮類。2、擴瞳3、手術(shù)：綠膿桿菌性角膜炎真菌性角膜炎（Fungal keratatis） 一病因： 1、植物外傷 ：谷物、樹枝、塵土 2、長期使

12、用激素、抗生素 + 真菌感染（鐮刀 菌、念珠菌、曲霉菌、青霉菌、頭孢霉菌) 3、機體抵抗力下降,角膜炎繼發(fā)感染真菌 近年有上升趨勢二臨床表現(xiàn)及診斷： 1、植物外傷史。潛伏期3-7日。 2、起病緩慢，癥狀輕，體征重，病程長。真菌性角膜炎二臨床表現(xiàn)及診斷： 3、灰白色硬性潰瘍，表面隆起、粗糙、干燥呈 “舌苔樣”、“牙膏樣”；菌絲樣偽足；衛(wèi)星灶； 免疫環(huán)。4、早期前房積膿， 黃白色干燥呈 “帳篷樣”拉起。真菌性角膜炎真菌性角膜炎5、 潰瘍刮片有菌絲、 孢子、酵母樣菌 體可診斷； 培養(yǎng)有真菌。6、 抗生素治療無效。黑曲霉菌鐮刀菌屬真菌性角膜炎三治療： 1、清除病灶： 2、滴用抗真菌藥物: 0.25-0

13、.5%二性霉素、0.5%咪康唑、 5%匹馬霉素眼水。 睡前用克霉唑眼膏。 口服酮康唑 3、散瞳： 4、禁用皮質(zhì)類固醇。 5、手術(shù)：長期不愈或有穿孔危險者 -結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、 角膜移植術(shù)。真菌性角膜炎單純皰疹病毒性角膜炎 （Herpes simple keratitis HSK）一病因： 單純皰疹病毒型 （ HSV-I ） 原發(fā)感染-第一次侵犯人體，幼兒。 病毒潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)，侵犯三叉神經(jīng) 支分布的體表（頭、面部皮膚和粘膜）。 復發(fā)感染-潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)，機體抵抗力下降或 受到刺激時易復發(fā) ； 目前無抗復發(fā)有效藥物。 二、臨床表現(xiàn)： 1、樹枝狀角膜炎（dendritic keratitis）：

14、上皮型，修復-不留痕或云翳。 特點： 發(fā)病急， 三叉神經(jīng)刺激征， 樹枝樣潰瘍， 角膜知覺減退。 病程1-3w 單純皰疹病毒性角膜炎 2、地圖狀角膜炎（geographic keratitis）： 樹枝狀角膜炎-向基層發(fā)展-灰白色地圖狀 潰瘍水腫、虹睫炎、刺激重。-斑痕。單純皰疹病毒性角膜炎 3、盤狀角膜炎（disciform keratitis）： （1） HSV-I 抗原-細胞免疫反應 （2） 刺激征輕，病程 2-6 M. （3） 上皮完整，中央基質(zhì)盤狀水腫、厚，毛 玻璃樣-斑翳 （4） 視力明顯減退 （5） KP（+）， 角膜知覺消失。單純皰疹病毒性角膜炎 4、壞死性角膜基質(zhì)炎： 反復復發(fā)

15、，基質(zhì)壞死，淺或深血管伸入，變 薄、穿孔-永久性瘢痕，可并繼發(fā)性青光眼。 2-12M。單純皰疹病毒性角膜炎 三、治療： 原則：清除局部病變組織，抑制病毒增殖，防治 混合感染，防止角膜基質(zhì)損害。1、抗病毒藥物的應用： 局部：1%無環(huán)鳥苷、1%病毒唑、碘苷、環(huán)胞苷 全身：Tab. ACG 0.2 5次/日 2、干擾素。3、淺層潰瘍禁用皮質(zhì)激素。4、擴瞳。5、并發(fā)癥的治療：虹睫炎、青光眼 穿孔、角膜白斑-角膜移植單純皰疹病毒性角膜炎 棘阿米巴角膜炎（acanthamoeba keratitis)病 原-棘阿米巴原蟲感染途徑-污染的水源、接觸鏡或保存液。特 點-單眼、慢性、進行性、放射狀角 膜神經(jīng)炎、環(huán)狀基質(zhì)炎。診 斷-涂片、培養(yǎng)（+）治 療-二咪、聯(lián)咪類藥、咪唑類藥，4m 穿透性角膜移植術(shù)。棘阿米巴角膜炎角膜基質(zhì)炎特點：1.非化膿性炎癥；2.病變局限于角膜基質(zhì)層，不累及角膜上皮和內(nèi)皮；3.基質(zhì)層細胞浸潤和新生