神經(jīng)系統(tǒng)常見傷病的分類和康復(fù)護(hù)理

1、神經(jīng)系統(tǒng)常見傷病的分類和康復(fù)護(hù)理第一節(jié)顱腦損傷第二節(jié)腦卒中第三節(jié)腦性癱瘓第四節(jié)脊髓損傷第五節(jié)周圍神經(jīng)病損二、顱腦損傷學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.顱腦損傷的分類、主要功能障礙、常見的臨床表現(xiàn)和處理措施、功能障礙的康復(fù)目標(biāo)。2.顱腦損傷并發(fā)癥的表現(xiàn)，預(yù)防和護(hù)理措施。3.失認(rèn)癥、失用癥、ADL、構(gòu)音障礙、失語(yǔ)癥的概念。4.腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素分，缺血性腦血管病三級(jí)預(yù)防的內(nèi)容。5.腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理措施。病例男性三十三歲，因騎自行車穿越公路時(shí)，被汽車?yán)梗翌~顳部著地半小時(shí)后急診入院，患者摔倒后有約五分鐘昏迷，清醒后感覺(jué)頭痛，惡心，當(dāng)時(shí)體檢P82次/分，BP140/80 mmhg一般情況尚可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽(yáng)性體

2、征，頭顱X片顯示，右額顳骨線形骨折將患者留急診室，隨后二小時(shí)期間患者頭痛逐漸加重，伴嘔吐，煩躁不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙，而收入病房常見病因交通事故、工傷事故、意外墜落、運(yùn)動(dòng)損傷、失足跌倒難產(chǎn)、手術(shù)引產(chǎn)嬰兒顱腦損傷槍傷、炸傷等火器傷礦山事故、地震、建筑物倒塌（一）概述顱腦損傷又稱為腦外傷，是指頭顱和腦受到外來(lái)暴力撞擊所遭受的外傷，除顱骨和腦組織直接受到損傷外，還常常并發(fā)顱內(nèi)血腫、腦水腫、顱內(nèi)壓增高等繼發(fā)性損傷，是我國(guó)發(fā)病率僅次于四肢外傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷。 顱腦損傷根據(jù)病情嚴(yán)重程度的不同，其預(yù)后亦不同。常遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙，如意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)、認(rèn)知功能、排便排尿等方面的障礙?！局攸c(diǎn)】嚴(yán)重顱

3、腦損傷的患者則出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙，同時(shí)伴有各種認(rèn)知、行為和心理方面的障礙，以及大腦綜合能力的障礙等。這些功能障礙常給患者、家庭及社會(huì)造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，積極開展顱腦損傷后的早期康復(fù)，預(yù)防顱腦損傷的并發(fā)癥，減少后遺癥是非常必要的。 (一)損傷分類：顱腦損傷分為閉合性和開放性損傷兩類。直接或間接的暴力作用于頭部而引起頭皮、顱骨、硬腦膜破裂、腦組織與外界相通，稱為開放性顱腦損傷；而外傷未引起腦組織與外界相通的稱為閉合性顱腦損傷。臨床上大多數(shù)顱腦損傷為閉合性損傷，1：意識(shí)障礙2：頭痛、嘔吐4：生命體征改變3：眼部征象神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征4.錐體束征6.腦疝顱腦損傷臨床表現(xiàn)顱腦

4、損傷(三)處理原則非手術(shù)的治療包括。(i )糾正水、電介質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。(2)維持呼吸道的通暢。(3)營(yíng)養(yǎng)支持治療(4)促醒冶癥。. .(5)顱內(nèi)壓增高的治療。(6)藥物治療:抗水腫、止血藥、皮質(zhì)激素、冬眠低溫療法、抗癲癰治療、腦細(xì)胞代謝功能活化劑、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等。(7)維持肌肉和軟組織的彈性，防止攣縮和關(guān)節(jié)畸形。(8)高壓氧療。(9)認(rèn)知障礙的治療。(11.).行為障礙的治療。手術(shù)治療:鉆孔探查、骨瓣開顱、開放傷清創(chuàng)等。(二)顱腦損傷后功能評(píng)定評(píng)定目的：對(duì)顱腦損傷后出現(xiàn)的各種功能障礙進(jìn)行科學(xué)的評(píng)定，不僅能了解患者功能障礙的程度，判斷其預(yù)后，而且能以此為依據(jù)制定出合理的康復(fù)方案，并且確定康復(fù)

5、治療的療效。 1格拉斯哥昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(GCS) 是一種較簡(jiǎn)便評(píng)定顱腦損傷嚴(yán)重程度的量表。該量表主要評(píng)定患者睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三個(gè)方面，具體如下：將三個(gè)方面的評(píng)分相加得出總分，總分最小為3分，最大為1 5分；8分示嚴(yán)重?fù)p傷，911分示中度損傷，1 2分示輕度損傷。二、主要功能障礙及評(píng)估(一)主要功能障礙1.損傷程度的評(píng)估1格拉斯哥昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(GCS) 是一種較簡(jiǎn)便評(píng)定顱腦損傷嚴(yán)重程度的量表。該量表主要評(píng)定患者睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三個(gè)方面，具體如下：睜眼反應(yīng)（E）計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(M)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)(V)計(jì)分自動(dòng)睜眼 4按吩咐動(dòng)作6回答正確5呼喚睜眼3刺痛能定位5回答錯(cuò)誤4刺痛睜眼 2刺痛能躲避4亂

6、說(shuō)亂講3不能睜眼1刺痛肢體屈曲3只能發(fā)音2刺痛肢體伸展2不能言語(yǔ)1不能運(yùn)動(dòng)1 2認(rèn)知功能的評(píng)定 認(rèn)知屬于大腦皮質(zhì)的高級(jí)活動(dòng)范疇，它包括感覺(jué)、知覺(jué)、注意力、記憶理解和智能等。認(rèn)知功能障礙包括意識(shí)的改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙等。目前對(duì)認(rèn)知障礙的分級(jí)常采用Rancho Los Amigos量表RLA，見表。它適用于對(duì)中、重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療觀察，評(píng)定康復(fù)的潛在能力，安排治療計(jì)劃及估計(jì)預(yù)后等。一般昏迷病人相當(dāng)于I級(jí)或級(jí)，植物狀態(tài)相當(dāng)于級(jí)，微弱意識(shí)狀態(tài)相當(dāng)于級(jí)和級(jí)，清醒狀態(tài)則屬于V一級(jí)。 3言語(yǔ)功能障礙評(píng)定 顱腦損傷后由于損傷的位置不同，可以出現(xiàn)失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙，失語(yǔ)癥也可根據(jù)不同的

7、表現(xiàn)分為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)和混合性失語(yǔ)等類型。理解和復(fù)述是否有障礙是鑒別失語(yǔ)類型的重要標(biāo)準(zhǔn)。具體的評(píng)定方法請(qǐng)參見相關(guān)章節(jié)。 4運(yùn)動(dòng)功能障礙評(píng)定 包括肌肉力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)及平衡等功能的評(píng)定。與腦血管疾病所致運(yùn)動(dòng)功能障礙評(píng)定相似，可參見相關(guān)章節(jié)。 5其他顱腦損傷患者還可出現(xiàn)各種行為異常、情緒障礙等，均可作相關(guān)的評(píng)定。(二)健康史及相關(guān)因素1.受傷史及現(xiàn)場(chǎng)情況詳細(xì)了解受傷口程，患者當(dāng)時(shí)有無(wú)意識(shí)，有無(wú)逆行性遺忘，受傷當(dāng)時(shí)有無(wú)口鼻、外耳道出血或腦脊液漏發(fā)生，是否出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等情況，了解現(xiàn)場(chǎng)急救情況。2.既往史了解患者既往健康狀況。(三)心理和社會(huì)支持狀況了解患者及家屬的心理

8、反應(yīng)。常見心理反應(yīng)有焦慮、恐懼、擔(dān)心損傷引起功轉(zhuǎn)障礙影響臼后生活等。了解病人及家屬對(duì)傷后功能恢復(fù)的疑慮，家屬對(duì)病人的支持能力和程度。三、康復(fù)護(hù)理問(wèn)題及目標(biāo)(一)常見康復(fù)護(hù)理問(wèn)題1.焦慮.-與與傷后突然出現(xiàn)的肢體功能障礙有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。4.有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能薩及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5.活動(dòng)能力障礙與患者的移動(dòng)能力受限有關(guān)。6.溝通障礙與患者言語(yǔ)、認(rèn)知障礙有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、壓瘡、感染等。1:)康復(fù)護(hù)理目標(biāo)1.患者情緒穩(wěn)定，焦慮程度減輕。2.患者呼吸道保持逮輿，呼吸乎穩(wěn)，無(wú)誤吸發(fā)生。3.患

9、者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)維持良好。4.患者未出現(xiàn)因活動(dòng)受限引起的并發(fā)癥。5.患者的運(yùn)動(dòng)功能改善，活動(dòng)能力提高。6.患者的言語(yǔ)、認(rèn)知功能改善。7.患者未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理四丶康復(fù)護(hù)理措施(一)心理護(hù)理因此，應(yīng)與患者多交談，注意安慰體貼患者，向他們說(shuō)明病情，使患者能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，逐步消除恐懼、焦慮，穩(wěn)定其心理狀態(tài)和情緒，更好地取得患者的合作，促使各項(xiàng)功能:的恢復(fù)。(二)保持呼吸道的通暢受時(shí)清除呼吸道分泌物血液、腦脊液、嘔吐物等;對(duì)于短期不能清醒者，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，使用呼吸機(jī)輔助呼吸;對(duì)氣管插管或氣管切開的病人要保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，濕化氣道，同時(shí)使用抗菌藥物防止呼吸道感染。.(-豐.

10、).改善營(yíng)養(yǎng)狀況給予高蛋白、高熱量飲食，避免低蛋白血癥，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)傷的恢復(fù)及神經(jīng)組織修復(fù)和功能重建。早期可采用腸外營(yíng)養(yǎng)，逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)保持水、電解質(zhì)的平衡。當(dāng)患者逐漸恢復(fù)主動(dòng)進(jìn)食活動(dòng)功爐，.，鼓勵(lì)和訓(xùn)練患者吞咽和咀嚼功能。(四)恢復(fù)功能訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理1.運(yùn)動(dòng)功能障礙訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理可幫助患者進(jìn)行深呼吸、肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床上活動(dòng)和坐位、站位練習(xí)循序漸進(jìn)。2.認(rèn)知功能障礙訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理:(1 )記憶訓(xùn)練:、，(.2).注意訓(xùn)練:(3)思維訓(xùn)練:(五)并發(fā)癥的預(yù)防和康復(fù)護(hù)理L顱內(nèi)壓增高和腦疝(1 )體位:抬高床頭15。 30。，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫。(2)密切觀察病情:(

11、3)對(duì)抗腦水腫:(4)避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素2.壓瘡 做好六勤一好3。廢用綜合征每日作四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌按摩2 3次，防止肢體攣縮和畸形。五丶預(yù)期結(jié)果與評(píng)價(jià)(一)結(jié)局的評(píng)定結(jié)局的評(píng)定可以通過(guò)Glasgow結(jié)局量表進(jìn)行(表6-1)。f二)康復(fù)護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者的焦慮程度是否減輕，是否學(xué)會(huì)有效的放松方法，情緒是否平穩(wěn)。2.患茸呼吸是否平穩(wěn)，有無(wú)誤吸發(fā)生。3.患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如何，營(yíng)養(yǎng)供給是否得到保證。4.患者是否出現(xiàn)長(zhǎng)期臥床造成的并發(fā)癥。5.患者的各項(xiàng)功制慨是否有熊各項(xiàng)功能障礙是否否有效改善。6.患者是否發(fā)生并發(fā)癥，若出現(xiàn)是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。六、康復(fù)教育1：腦損傷后遺留的語(yǔ)言、運(yùn)2.指導(dǎo)患

12、者合理飲食、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和充足的睡眠。3.協(xié)助患者制訂康復(fù)計(jì)劃，4.指導(dǎo)出院患者正確服藥，教會(huì)患者及家屬協(xié)助，積極進(jìn)行自我康復(fù)訓(xùn)練。5.指導(dǎo)患者參加康復(fù)俱樂(lè)部，爭(zhēng)取獲得有效的社會(huì)支持。(三)顱腦損傷后的康復(fù) 顱腦損傷后的康復(fù)一般分為早期康復(fù)(一級(jí)康復(fù))、恢復(fù)期康復(fù)(二級(jí)康復(fù))和后期康復(fù)(三級(jí)康復(fù))三個(gè)階段，或稱三級(jí)康復(fù)。早期康復(fù)一般是在神經(jīng)外科病房中進(jìn)行，以床邊康復(fù)治療為主；恢復(fù)期康復(fù)一般是指患者在經(jīng)過(guò)神經(jīng)外科手術(shù)治療后，短時(shí)間不再需要神經(jīng)外科特殊處理時(shí)，又留有不同程度的功能障礙時(shí)，由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入專門的康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)的階段，一般在外傷后第2、3個(gè)月；后期康復(fù)指患者在經(jīng)過(guò)康復(fù)中心規(guī)范的康復(fù)治療后

13、，轉(zhuǎn)入到社區(qū)或家庭，一般在顱腦外傷后的第4個(gè)月至12個(gè)月內(nèi)，社區(qū)康復(fù)應(yīng)該屬于這一階段。顱腦損傷后的康復(fù)治療主要包括運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語(yǔ)、行為、心理和大腦綜合功能等的康復(fù)。顱腦損傷后患者運(yùn)動(dòng)功能的障礙通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)的肢體癱瘓。功能訓(xùn)練的重點(diǎn)包括以下三方面：基本運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練及再就業(yè)前的訓(xùn)練。 1運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練 包括進(jìn)一步改善步態(tài)和肢體協(xié)調(diào)性、平衡功能的訓(xùn)練，其主要內(nèi)容包括：癱瘓肢體肌肉力量訓(xùn)練和抗痙攣練習(xí)等。 (1)恢復(fù)與增強(qiáng)肌力練習(xí)：顱腦損傷后對(duì)肌力的影響，可以是肌肉痙攣或是肌力減弱，甚至軟癱，也可表現(xiàn)主動(dòng)肌與拮抗肌之間的不協(xié)調(diào)?？筛鶕?jù)不同情況采取相應(yīng)對(duì)策：癱瘓分軟癱和硬癱

14、兩種。下位神經(jīng)出了問(wèn)題引起的癱瘓，肌肉萎縮，軟綿綿的，不能收縮，帶不動(dòng)關(guān)節(jié)，稱為軟癱。而大腦和脊髓出了毛病，則引起硬癱。硬癱者肌肉摸上去發(fā)硬，對(duì)刺激極為敏感，發(fā)生不自主強(qiáng)烈收縮，又稱痙攣性癱瘓。所以導(dǎo)致肌張力太大。 BACK 當(dāng)肌力01級(jí)時(shí)，采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩和低頻直流電刺激，以增加癱瘓肌肉部位的血供，減緩肌肉的萎縮。指導(dǎo)患者同時(shí)努力去主動(dòng)屈伸健側(cè)與患側(cè)的同一關(guān)節(jié)。 當(dāng)肌力12級(jí)時(shí)，在上述康復(fù)治療基礎(chǔ)上，增加肌電生物反饋治療。這種肌電生物反饋治療是運(yùn)用敏感的電子儀器，引出主動(dòng)收縮時(shí)肌肉的肌電電流，加以放大并轉(zhuǎn)化為一些能被感官所能感覺(jué)到的光、聲音、顏色的信號(hào)。肌電生物反饋電刺激法在上述肌電生物反

15、饋的基礎(chǔ)上，又增加了低頻直流脈沖電流，可刺激肌肉收縮，帶動(dòng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)。 當(dāng)肌力3級(jí)時(shí)，由于存在病態(tài)的聯(lián)合反應(yīng)或協(xié)同反應(yīng)，當(dāng)患者主動(dòng)收縮肌肉時(shí)，常常被拮抗肌所抑制或抵消。故這時(shí)仍需繼續(xù)采用肌電生物反饋電刺激法，既能較好地增強(qiáng)肌力，同時(shí)又訓(xùn)練了主動(dòng)肌與拮抗肌協(xié)調(diào)的功能。 當(dāng)肌力達(dá)到4級(jí)時(shí)，主要依靠肌肉的主動(dòng)收縮練習(xí)來(lái)增強(qiáng)肌力，包括：等張收縮、等長(zhǎng)收縮或等速收縮練習(xí)等，具體的練習(xí)方法參見有關(guān)章節(jié)。(2)抗痙攣練習(xí)：顱腦損傷后嚴(yán)重影響肢體運(yùn)動(dòng)功能的另一重要方面是肌肉痙攣。持續(xù)的痙攣易造成患者的過(guò)度疲勞，影響功能康復(fù)的進(jìn)行?？汞d攣的原則是放松，方法有放松練習(xí)和協(xié)調(diào)訓(xùn)練、藥物等。放松練習(xí)的基本方法是在舒適

16、穩(wěn)定的姿位下做肢體的延伸下垂、旋轉(zhuǎn)或擺動(dòng)練習(xí)等。 2日常生活能力訓(xùn)練 顱腦損傷后患者常出現(xiàn)不同程度的日常生活能力的障礙，康復(fù)訓(xùn)練則重點(diǎn)訓(xùn)練和指導(dǎo)患者各種日常生活能力，包括：穿衣、起居、進(jìn)食、盥洗、大便和小便能力的訓(xùn)練等，以提高患者的獨(dú)立生活能力。一部分嚴(yán)重功能障礙的患者，可能需要配置一些輔助器具或支具才能完成進(jìn)食和盥洗等工作。由于患者居家環(huán)境是日常生活能力訓(xùn)練的最佳場(chǎng)所，所以患者出院后應(yīng)盡量多進(jìn)行日常起居練習(xí)，以減少對(duì)他人的依賴。3再就業(yè)前的訓(xùn)練 顱腦損傷的患者大部分是青壯年，當(dāng)患者的運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)后，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行就業(yè)前的專項(xiàng)技術(shù)技能的訓(xùn)練，包括駕車、電腦操作、汽車修理、機(jī)械裝配和貨物搬運(yùn)等。

17、可在模擬情況下練習(xí)操作，也可把復(fù)雜過(guò)程分解成幾個(gè)較為簡(jiǎn)單的動(dòng)作，反復(fù)操練后，再綜合練習(xí)。為滿足有些工種的特殊需要，也可為患側(cè)的上下肢配戴一定的支具，補(bǔ)償部分功能障礙，以利于重返工作崗位。 4認(rèn)知障礙的治療 認(rèn)知是指大腦處理、儲(chǔ)存、回憶和應(yīng)用信息的能力。認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)在覺(jué)醒和注意障礙、學(xué)習(xí)和記憶障礙及問(wèn)題解決能力障礙等。嚴(yán)重的認(rèn)知障礙可能影響患者職業(yè)和交流能力的恢復(fù)，因此在顱腦損傷康復(fù)治療中，應(yīng)重視對(duì)患者認(rèn)知障礙的康復(fù)訓(xùn)練。可根據(jù)認(rèn)知障礙的程度不同(RLA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))，制定相應(yīng)的康復(fù)治療計(jì)劃。在治療時(shí)可采用“一對(duì)一或多個(gè)患者集中在一起成組進(jìn)行的模式，盡量使治療變得更加有趣味性，并多給予患者鼓勵(lì).

18、 、級(jí)：對(duì)患者進(jìn)行軀體感覺(jué)方面的刺激，提高其覺(jué)醒能力，能認(rèn)出環(huán)境中的人和物。 、V級(jí)：多進(jìn)行記憶、注意、思維等方面的訓(xùn)練，減少患者的定向障礙和言語(yǔ)錯(cuò)亂。 、級(jí)：增強(qiáng)患者在各種環(huán)境中的獨(dú)立和適應(yīng)能力，提高其各種實(shí)用功能的技巧，并應(yīng)用于日常生活中。 認(rèn)知障礙的康復(fù)治療主要包括以下幾方面： (1)記憶能力的訓(xùn)練：進(jìn)行記憶訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)掌握的原則是：每次訓(xùn)練的時(shí)間要短，開始要求患者記憶的東西要少，而信息呈現(xiàn)的時(shí)間要長(zhǎng)。以后逐步增加信息量，反復(fù)刺激，提高記憶能力。訓(xùn)練應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，可將整個(gè)練習(xí)分解為若干小節(jié)，分節(jié)進(jìn)行訓(xùn)練，最后再逐步聯(lián)合訓(xùn)練。如每次記憶正確時(shí)，應(yīng)及時(shí)地給予鼓勵(lì)，使其增強(qiáng)信心。 根據(jù)患者的不

19、同情況采用相應(yīng)的訓(xùn)練方法。1）PQRST：P表示要先預(yù)習(xí)要記住的內(nèi)容；Q表示向自己提問(wèn)與內(nèi)容有關(guān)的問(wèn)題；R表示為了回答問(wèn)題而仔細(xì)閱讀資料；S表示反復(fù)陳述閱讀過(guò)的資料；T表示用回答問(wèn)題的方式檢驗(yàn)自己的記憶。2）編故事法：把要記住的內(nèi)容按照自己的習(xí)慣和愛好編成一個(gè)小故事，有助于記憶。3)多種途徑：在記憶訓(xùn)練中可結(jié)合視、聽、嗅、觸等多種感覺(jué)途徑來(lái)配合訓(xùn)練，互相補(bǔ)償，提高記憶能力。 4)利用記憶輔助物：如在房間內(nèi)懸掛大掛鐘、大日歷、大字書寫每日活動(dòng)表等，便于記憶。也可攜帶記事本，本中記有家庭地址、常用 號(hào)碼、生日等，使其能經(jīng)常做記錄和查閱。(2)注意力訓(xùn)練：注意力是指在某一時(shí)間內(nèi)人的精神活動(dòng)集中于某一

20、特定對(duì)象的心理過(guò)程。注意力訓(xùn)練可選用猜球訓(xùn)練，即取2個(gè)透明玻璃杯和1個(gè)彈球，在患者注視下，治療師將一透明玻璃杯扣在彈球上，讓患者指出有彈球的杯子，反復(fù)數(shù)次，無(wú)誤后就改用不透明的杯子，重復(fù)上述過(guò)程。另一種訓(xùn)練方法是，在紙上寫上幾個(gè)大寫的字母，讓患者指出其中的一個(gè)字母，成功之后改變字母的順序再指出規(guī)定的字母，反復(fù)數(shù)次。(3)思維能力訓(xùn)練：思維能力包括推理、分析、綜合、比較、抽象、概括等方面，根據(jù)患者存在的不同思維障礙進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練。 1)讀報(bào)紙：通過(guò)閱讀報(bào)紙，詢問(wèn)患者有關(guān)報(bào)紙上的信息，如大標(biāo)題、13期、報(bào)紙的名稱等；如回答無(wú)誤，再請(qǐng)他指出報(bào)紙中的專欄，如體育、商業(yè)分類廣告等；如回答正確，再訓(xùn)練他

21、尋找特殊的消息，如詢問(wèn)兩個(gè)球隊(duì)比賽的比分如何，當(dāng)日的氣象預(yù)報(bào)如何等；回答正確后，再訓(xùn)練他尋找一些需要作出決定的消息，如患者想購(gòu)物，取出購(gòu)物廣告的報(bào)紙，從報(bào)上找出接近他想購(gòu)物的廣告，再問(wèn)他是否打算去購(gòu)買等。2)排列數(shù)字：給患者3張數(shù)字卡，讓他由低到高順序排列好，然后每次給他1張數(shù)字卡，讓其根據(jù)數(shù)字的大小插進(jìn)已排好的3張卡間，正確無(wú)誤后，再給他幾個(gè)數(shù)字卡，問(wèn)他其中有什么共同之處，如哪些是奇數(shù)、哪些是偶數(shù)、哪些是互為倍數(shù)等。 3)物品分類：給患者一張列有30項(xiàng)物品名稱的清單，并告知這30項(xiàng)物品都分別屬幾個(gè)大類(如食品、字典、衣服)，要求患者給予分類，如不能進(jìn)行，可幫助他?；卮鹫_后，再要求對(duì)上述清單

22、中的某類物品進(jìn)行更細(xì)的分類，如初步分為食品后，再細(xì)分是植物、肉、奶品等。 5感知障礙的治療 感知是指大腦將感覺(jué)信息綜合為有意義的認(rèn)識(shí)能力。感知障礙主要表現(xiàn)為各種失認(rèn)癥和失用癥，如定向障礙、物體視覺(jué)失認(rèn)、體像失認(rèn)等?？祻?fù)訓(xùn)練的方法是采用反復(fù)多次、不斷強(qiáng)化的訓(xùn)練方法，通過(guò)給予患者特定的感覺(jué)刺激，使大腦對(duì)感覺(jué)輸入產(chǎn)生較深印象，提高感知能力。 (1)單側(cè)視覺(jué)失認(rèn)訓(xùn)練：又稱單側(cè)忽略，常見于右側(cè)顳頂枕葉交界處大腦病損后，出現(xiàn)對(duì)身體的左側(cè)物體、文字的忽略?？祻?fù)訓(xùn)練可采用教會(huì)患者對(duì)著鏡子進(jìn)行視覺(jué)掃描，轉(zhuǎn)頭向左看。進(jìn)行ADL活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，如轉(zhuǎn)移、穿衣、進(jìn)食、刮臉、化妝等應(yīng)強(qiáng)調(diào)向左看。還可利用粗糙布料、冰塊刺激患者

23、偏癱側(cè)。同時(shí)通過(guò)改變環(huán)境使患者注意力偏向偏癱側(cè)，如將電視機(jī)置于患者偏癱側(cè)。(2)空間關(guān)系辨認(rèn)訓(xùn)練：先練習(xí)患者與治療師與物體之間的關(guān)系，再練習(xí)按要求擺放物品，并描述兩種物品的不同位置。經(jīng)過(guò)針對(duì)性的訓(xùn)練，患者的感覺(jué)功能將會(huì)有所改善。6.言語(yǔ)功能障礙的治療顱腦損傷后的部分患者會(huì)出現(xiàn)失語(yǔ)或構(gòu)音障礙，可根據(jù)患者言語(yǔ)功能障礙的類型選擇不同的訓(xùn)練方法。構(gòu)音障礙的訓(xùn)練主要側(cè)重于發(fā)音器官的肌肉收縮和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，失語(yǔ)癥的患者主要側(cè)重于語(yǔ)言的應(yīng)用功能的訓(xùn)練，這主要包括聽、說(shuō)、讀、寫等方面，這些都涉及語(yǔ)言記憶的練習(xí)。言語(yǔ)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)掌握的原則是：先練發(fā)聲，后學(xué)構(gòu)音。聽、視、說(shuō)、學(xué)必須并重，反復(fù)實(shí)踐。日積月累，先簡(jiǎn)后繁，循

24、序漸進(jìn)。在練發(fā)聲與構(gòu)音時(shí)，還可鼓勵(lì)患者練習(xí)唱歌，最好選擇患者熟悉和喜歡的歌。對(duì)于單純運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的患者，可側(cè)重于加強(qiáng)患者自發(fā)語(yǔ)言能力訓(xùn)練，可安排患者看圖畫講故事等。對(duì)于感覺(jué)性失語(yǔ)的患者，訓(xùn)練時(shí)可將聽理解和閱讀理解結(jié)合起來(lái)，同時(shí)進(jìn)行。對(duì)于構(gòu)音障礙的患者，則主要應(yīng)加強(qiáng)發(fā)聲訓(xùn)練。患者的家屬或社區(qū)衛(wèi)生工作人員應(yīng)多創(chuàng)造一個(gè)良好的言語(yǔ)功能訓(xùn)練環(huán)境，多給患者以鼓勵(lì)。 7行為障礙和心理障礙的治療 顱腦損傷后行為障礙和心理障礙是阻礙患者回歸社會(huì)的主要原因之一，因此必須重視這方面長(zhǎng)期康復(fù)治療。 行為障礙從其本身可分為正性行為障礙和負(fù)性行為障礙兩種。正性行為障礙常表現(xiàn)為攻擊他人，而負(fù)性行為障礙常表現(xiàn)為情緒低落、感情淡

25、漠，對(duì)一些能完成的事情不愿意做。對(duì)顱腦損傷引起的行為障礙的治療包括有藥物治療和非藥物治療兩種。非藥物治療方法包括心理療法、行為修正療法、支持性咨詢、社會(huì)技能訓(xùn)練及生物反饋等。發(fā)作期治療主要采用隔離法和藥物治療，緩解期可組織患者參加模擬小社會(huì)活動(dòng)，并對(duì)每一次完成指定的練習(xí)活動(dòng)均給以象征性的獎(jiǎng)勵(lì)，此種獎(jiǎng)勵(lì)能當(dāng)場(chǎng)轉(zhuǎn)換成實(shí)物如糖果、飲料或看一次電視等，提高患者主動(dòng)參與社會(huì)活動(dòng)的積極性。 顱腦損傷后大多數(shù)患者出現(xiàn)消極、抑郁、悲觀甚至輕生的念頭。因此，應(yīng)做好患者的心理康復(fù)治療，主要的心理康復(fù)治療有：醫(yī)生與患者談話、與患者家屬交流、看錄像、聽其他病友介紹、娛樂(lè)活動(dòng)等。其中關(guān)鍵的是幫助患者認(rèn)清現(xiàn)狀、樹立信心、

26、配合醫(yī)護(hù)人員完成各階段的訓(xùn)練計(jì)劃、增強(qiáng)戰(zhàn)勝傷病的信心。 8大腦綜合能力的訓(xùn)練 這種大腦皮質(zhì)高級(jí)生理活動(dòng)的重新學(xué)習(xí)、重新建立，是在運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練和認(rèn)知功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，主要依靠家人和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者，逐步改善或提高從完成簡(jiǎn)單指令到完成復(fù)雜指令的能力、理解因果關(guān)系的能力、解決問(wèn)題的能力以及繼續(xù)學(xué)習(xí)的能力等?？蓪⒂?jì)算機(jī)的操作練習(xí)應(yīng)用在大腦綜合功能的康復(fù)中，既可練習(xí)注意力、記憶力和分辨能力，還可練習(xí)手與眼的協(xié)調(diào)以及反應(yīng)能力。另外，還可設(shè)計(jì)一些游戲娛樂(lè)的程序，使患者注意力集中，并增加記憶、推理以及解決問(wèn)題能力的訓(xùn)練。最后，逐步讓患者接觸以前的專業(yè)知識(shí)，重新學(xué)習(xí)處理本專業(yè)可能出現(xiàn)

27、的各種問(wèn)題，使大腦綜合能力進(jìn)一步提高，為最終回歸社會(huì)做好準(zhǔn)備。 9遲發(fā)性癲癇的預(yù)防與治療 顱腦外傷后繼發(fā)性癲癇可以根據(jù)發(fā)生的時(shí)間分為早發(fā)性癲癇和遲發(fā)性癲癇兩種。早發(fā)性癲癇是由于顱腦外傷后繼發(fā)的早期大腦功能紊亂或局部大腦皮質(zhì)受刺激所致，一般發(fā)生在顱腦外傷后2周內(nèi)；遲發(fā)性癲癇一般發(fā)生在顱腦外傷后恢復(fù)期，目前認(rèn)為與顱腦外傷后皮質(zhì)膠質(zhì)增生有關(guān)和顱腦外傷后紅細(xì)胞分解后局部鐵質(zhì)沉積有關(guān)。研究表明遲發(fā)性癲癇復(fù)發(fā)率明顯高于早發(fā)性癲癇的復(fù)發(fā)率，由于癲癇的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者的神經(jīng)認(rèn)知功能受損，所以如果患者出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇，則應(yīng)積極控制和預(yù)防。目前治療遲發(fā)性癲癇臨床常用藥物有丙戊酸鈉和卡馬西平等，使用抗癲癇藥物應(yīng)注意藥物

28、的毒副作用，如肝腎功能的損害、皮疹等。一般應(yīng)堅(jiān)持服用抗癲癇藥物至穩(wěn)定2年沒(méi)有發(fā)作，然后考慮逐漸減量至停藥。 10顱腦外傷后意識(shí)障礙患者的康復(fù)治療 顱腦外傷后意識(shí)狀態(tài)大致可以分為以下幾類：昏迷、植物狀態(tài)、微弱意識(shí)狀態(tài)、清醒狀態(tài)。區(qū)別昏迷和植物狀態(tài)主要依靠有無(wú)睡眠-覺(jué)醒周期。目前評(píng)定這些患者意識(shí)狀態(tài)的量表有GCS和GOS等。 研究表明，有101 5的重度顱腦損傷的患者從神經(jīng)外科轉(zhuǎn)出時(shí)仍處于意識(shí)不清狀態(tài)，這部分患者可能轉(zhuǎn)入神經(jīng)康復(fù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)病房或護(hù)理中心。在目前缺乏有效促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)的方法情況下，顱腦外傷意識(shí)障礙患者的康復(fù)目標(biāo)是消除阻礙意識(shí)恢復(fù)的各種因素，治療能夠?qū)е禄颊邭埣驳牟l(fā)癥，

29、為患者家庭成員提供與其恢復(fù)有關(guān)的教育、咨詢和支持。需要強(qiáng)調(diào)和認(rèn)識(shí)的是，在顱腦損傷后意識(shí)障礙的患者中，鎮(zhèn)靜藥物副作用可能被放大，甚至很小變化就可能影響患者對(duì)外界的反應(yīng)能力。臨床上經(jīng)常由于多種原因(治療癲癇、痙攣和譫妄等)，而給意識(shí)障礙受損的患者使用一些有鎮(zhèn)靜作用的藥物，如：苯妥英鈉(大侖丁)、苯巴比妥(魯米那)、氟哌丁醇、三環(huán)類抗抑郁藥及巴氯芬等。這些鎮(zhèn)靜藥物的使用會(huì)影響到患者的覺(jué)醒，所以在臨床上，應(yīng)該仔細(xì)審查給意識(shí)障礙患者所使用的藥物，如有鎮(zhèn)靜藥物使用，應(yīng)停止使用或用一些鎮(zhèn)靜作用較小的藥物來(lái)替代，如可用卡馬西平、丙戊酸鈉等來(lái)預(yù)防癲癇、五羥色胺再攝取抑制劑來(lái)替代三環(huán)類藥物、丹曲林鈉代替巴氯芬等。

30、 顱腦損傷的意識(shí)障礙患者還可使用藥物治療，常用的藥物有中樞神經(jīng)興奮劑，如哌甲酯(利他林)、右旋安非他明、溴隱亭和金剛烷胺等。 影響顱腦外傷后意識(shí)障礙恢復(fù)的因素較多，除了與急性期原發(fā)腦損傷和繼發(fā)腦損傷的程度有關(guān)之外，繼發(fā)的腦積水也是阻礙患者意識(shí)恢復(fù)的重要因素之一。顱腦損傷的患者最終能否獲得意識(shí)的恢復(fù)最重要的預(yù)測(cè)因素是病因、年齡、意識(shí)障礙的時(shí)間長(zhǎng)短。統(tǒng)計(jì)資料表明，顱腦損傷意識(shí)障礙1個(gè)月的患者，1年后意識(shí)轉(zhuǎn)清的發(fā)生率為4050；顱腦損傷意識(shí)障礙3個(gè)月的患者，1年后意識(shí)轉(zhuǎn)清的發(fā)生率為36；顱腦損傷意識(shí)障礙6個(gè)月的病人，1年后意識(shí)轉(zhuǎn)清的發(fā)生率為2 1。顱腦損傷后意識(shí)障礙患者具體康復(fù)治療方法如下： (1)