降鈣素原臨床意義及對抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)

1、降鈣素原臨床意義及對抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)主要內(nèi)容一、PCT概述二、PCT的代謝三、PCT升高的因素四、PCT升高臨床意義五、感染性PCT升高對抗生素應(yīng)用的指導(dǎo)六、PCT與其他炎癥反應(yīng)因子比較七、小結(jié)八、補(bǔ)充22020/12/1一、降鈣素原概述降鈣素原（PCT）是1993年法國學(xué)者第一個(gè)發(fā)現(xiàn)它在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)顯著升高，而在非細(xì)菌感染時(shí)不升高或輕微升高一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)半衰期為2530h，在體內(nèi)、外穩(wěn)定性很好不受機(jī)體免疫抑制狀態(tài)的影響32020/12/1二、降鈣素原的代謝正常情況下病理情況下滅活：特定的蛋白酶降解，經(jīng)腎排出很少，腎衰患者血漿PCT升高不明顯由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞產(chǎn)生不進(jìn)入周圍

2、循環(huán)在體內(nèi)、外都很穩(wěn)定正常個(gè)體中，PCT異位分泌：肝臟、 脾、腎、肺或小腸(神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞) 等進(jìn)入周圍循環(huán)在體內(nèi)、外都很穩(wěn)定濃度高低受很多因素影響42020/12/1健康個(gè)體，PCT濃度低于全身炎癥反應(yīng)（尤其細(xì)菌導(dǎo)致的炎癥）時(shí)，明顯升高。此時(shí)主要有肺、腸道分泌(尤肺、腸道感染)炎癥狀態(tài)時(shí)，2-4h開始升高，8-24h達(dá)高峰，半衰期為2530h炎癥時(shí)，PCT的升高不伴有降鈣素的升高及血鈣下降52020/12/1 三、PCT值升高的因素PCT升高=細(xì)菌感染？62020/12/1病原體細(xì)胞膜（尤細(xì)菌）的LPS（脂多糖）攜帶有一些高度保守的分子片段PAMPs（病原相關(guān)分子模塊），能被人體免疫細(xì)胞的P

3、RRs（模塊識(shí)別受體）識(shí)別識(shí)別后，誘導(dǎo)免疫細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)，釋放多種促炎因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-），產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)，PCT升高病理性PCT升高機(jī)制 （一）72020/12/1線粒體是細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞核外唯一擁有DNA的細(xì)胞器線粒體基因與細(xì)菌的基因有著高度的相似性細(xì)胞壞死線粒體破裂，釋放出一些PAMPs類似物DAMPs（損傷相關(guān)分子模塊）DAMPs也能被PRRs識(shí)別，引起類似嚴(yán)重感染的全身炎癥反應(yīng)，PCT明顯升高所以，嚴(yán)重?zé)齻?，?yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)，都可以引起PCT明顯升高，但應(yīng)為非感染性炎癥反應(yīng)病理性PCT升高機(jī)制 （二）82020/12/1PCT產(chǎn)生于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞以及白細(xì)胞，肝臟

4、、脾、肺或小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、腎臟、肌肉、脂肪等部位甲狀腺髓樣癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、小細(xì)胞肺癌、類癌綜合征患者PCT也會(huì)異常升高吸入性肺炎、胰腺炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞患者PCT也會(huì)異常升高病理性PCT升高機(jī)制 （三）92020/12/1 PCT升高因素 小結(jié)感染性炎癥反應(yīng)綜合征：1.嚴(yán)重感染（尤其肺、腸道感染）：包括細(xì)菌性、全身病毒性、寄生蟲性等；2.膿毒癥（如腹腔膿腫）非感染性炎癥反應(yīng)綜合征：吸入性肺炎、胰腺炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞等癌性：甲狀腺髓樣癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、小細(xì)胞肺癌、類癌綜合征等創(chuàng)傷性：嚴(yán)重?zé)齻瑖?yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)102020/12/1四、PCT升高的臨床意義感染性、非感染性PCT升高，從

5、某種角度而言，是內(nèi)科病人與外科病人PCT升高的臨床意義。外科病人多了DAMPs因素，即創(chuàng)傷性因素一般而言感染性PCT升高更明顯，尤其肺部、腸道細(xì)菌感染；非感染性PCT升高較低感染性、非感染性PCT升高在PCT36ng/mL范圍內(nèi)重疊，即此時(shí)無法區(qū)別是感染性或非感染性PCT升高PCT的絕對值不是診斷感染的良好指標(biāo)，除非PCT數(shù)值很高但是，PCT數(shù)值的進(jìn)行性升高，能夠更準(zhǔn)確地反映細(xì)菌感染的存在（？）如果PCT進(jìn)行性每天降低50%，則考慮創(chuàng)傷性PCT升高，如果PCT進(jìn)行性每天降低遠(yuǎn)不及50%，則考慮細(xì)菌性感染恢復(fù)期癌性PCT升高， PCT水平一般持續(xù)于某一水平，也可能進(jìn)行性升高112020/12/1

6、全身性細(xì)菌感染、膿毒性休克PCT升高明顯真菌、寄生蟲、立克次體、結(jié)核感染、病毒感染、腫瘤、過敏PCT輕度升高五、感染性PCT升高對抗生素應(yīng)用的指導(dǎo)病毒感染時(shí)，釋放INF-和IL-，前者阻斷了PCT的釋放；細(xì)菌感染時(shí)只有IL-122020/12/1PCT臨床意義1.診斷膿毒癥、判斷膿毒癥預(yù)后2.細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷3.鑒別細(xì)菌感染與病毒感染、腫瘤、結(jié)締組織病4.鑒別真菌感染5.外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等合并感染的判斷6.指導(dǎo)抗生素使用與停用7.判斷抗生素的療效 .132020/12/11.診斷膿毒癥、判斷膿毒癥預(yù)后不可能是膿毒癥PCT極可能是膿毒癥PCT2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)

7、為敗血性休克 142020/12/1膿毒癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程152020/12/1在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同,呈現(xiàn)由低到高的濃度變化局部細(xì)菌感染組PCT通常在以下，全身性細(xì)菌感染組通常在以上，敗血癥組71.43% 2 ng/mL）2.細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷162020/12/13.鑒別細(xì)菌感染與病毒感染、腫瘤、結(jié)締組

8、織病全身性細(xì)菌感染時(shí)，ng/ml，而病毒感染、腫瘤、結(jié)締組織病時(shí)PCTng/ml172020/12/14.鑒別細(xì)菌與真菌感染念珠菌 念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在之間起伏曲霉菌 PCT 會(huì)延遲上升 大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在間起伏，然后會(huì)有非常明顯的升高，濃度甚至可達(dá)幾十菌血癥念珠菌血癥 單單一次PCT檢測不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律182020/12/172小時(shí)以內(nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升72小時(shí)以后，無細(xì)菌性感染，PCT急劇下降如呈下降趨勢，一定程度可說明沒有感染跡象，但是如果患者出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每

9、隔12天可PCT監(jiān)測一次5.外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等合并感染的判斷192020/12/16.指導(dǎo)抗生素使用參考值（ng/ml）細(xì)菌感染使用抗生素0.05正常人強(qiáng)烈禁止，復(fù)查PCT10ng/mL，那么當(dāng)PCT峰值下降80-90%后停止抗生素；-如果PCT持續(xù)較高水平，考慮治療失敗（如耐藥菌株，膿腫癥，ARDS）或腫瘤212020/12/17.判斷抗生素的療效使用抗生素3天，復(fù)查PCTPCT值下降：抗生素有效222020/12/1六、PCT與其他炎癥反應(yīng)因子比較Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、相對高特異性的增長在膿毒癥情況

10、下，3-6小時(shí)即可檢測到其水平的增長快速衰減 半衰期約25-30 小時(shí) ，可以快速反映治療效果在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化232020/12/1七、小結(jié)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定否是疑似感染抗生素治療PCT升高是否抗生素治療不用抗生素治療，進(jìn)一步觀察PCT不升高不用抗生素治療242020/12/1任何檢測指標(biāo)都具有或多或少的局限性，沒有真正的“金標(biāo)準(zhǔn)”任何檢測指標(biāo)最終都要依靠“人”合理、恰當(dāng)、正確的分析應(yīng)用正確的診斷，最終需要臨床醫(yī)生在充分掌握病人的正確的第一手資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合化驗(yàn)檢查、影像學(xué)檢查等作出判斷臨床醫(yī)生充分掌握病人正確的第一手資料以及對醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度是正確診斷的基礎(chǔ)252020/12/1八、全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥 感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。它是機(jī)體為修復(fù)和生存而出現(xiàn)的一種過度應(yīng)激反應(yīng)的臨床病理生理過程 SIRS、膿毒癥（sepsis）、膿毒性休克、和MODS是同一病理過程的不同階段具有確切感染過程的SIRS稱為膿毒癥伴有器官功能障礙的膿毒癥稱為重癥膿毒癥，其中具有循環(huán)功能障礙的膿毒癥稱為膿毒性休克 262020/1