鞘內(nèi)藥物輸注治療癌性疼痛王昆

1、鞘內(nèi)藥物輸注治療癌性疼痛王昆在腫瘤早期疼痛的發(fā)生率為30-40%晚期增加到了70%-90%一項(xiàng)最近的meta分析，回顧性分析了52相研究結(jié)果，并且發(fā)現(xiàn)未能緩解的疼痛大約為64%，在治愈的腫瘤患者中疼痛發(fā)生率為33%所報(bào)告的疼痛患者1/3為中度到重度癌痛治療的現(xiàn)狀是一種疾病劇烈疼痛是不可忍受的痛苦隨著腫瘤的進(jìn)展疼痛加重、多變具有不可預(yù)測性、治療是滯后的、被動的超過2個(gè)月以上的持續(xù)疼痛感覺回路發(fā)生多元性變化爆發(fā)痛是治療欠佳的主要原因之一持續(xù)性疼痛可以導(dǎo)致心理紊亂-加重疼痛-增加難治性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)癌痛的特點(diǎn)癌痛需要分段管理和治療：易于控制疼痛-腫瘤科醫(yī)生承擔(dān)；難治性癌痛-疼痛?？漆t(yī)生協(xié)同有效治療的方法

2、包括多學(xué)科交叉，多模式相結(jié)合：多種類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物與疼痛介入治療技術(shù)聯(lián)合抗腫瘤治療與鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療與心理治療聯(lián)合需要改變癌痛治療理念對于頑固性癌痛的有效治療Jacox A, et al. AHCPR, 1994.Portenoy R. Oncology 1999;S2:7.80-90% 的癌痛患者能夠控制疼痛10-20% 需要通過微侵襲的方式來緩解疼痛1979年Wang及其研究小組報(bào)道，經(jīng)此途徑給予0.51mg嗎啡，可使惡性腫瘤相關(guān)性疼痛獲得830小時(shí)的良好止痛效果。Yaksh證明鞘內(nèi)注入阿片類藥物緩解疼痛的生理基礎(chǔ)在于藥物對脊髓內(nèi)抑制機(jī)制的調(diào)節(jié)作用。鞘內(nèi)給藥的藥理基礎(chǔ)鞘內(nèi)輸注嗎啡可以

3、緩解傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛，具有安全、有效、副作用小等特點(diǎn)；治療傷害性疼痛的有效率為77.8%，作用維持時(shí)間平均為5個(gè)月；治療神經(jīng)病理性疼痛的有效率略低，61.1%，維持時(shí)間明顯縮短，約為2.5個(gè)月。鞘內(nèi)輸注嗎啡可以有效緩解癌痛，對傷害性疼痛的效果優(yōu)于神經(jīng)病理性疼痛。鞘內(nèi)給藥的效能癌痛非癌痛全身用藥效果差、副作用難以耐受復(fù)雜性疼痛可以支付鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)的費(fèi)用適應(yīng)癥目前尚無已被證實(shí)的方法用以供試驗(yàn)性篩選決定鞘內(nèi)治療的安全性和有效性單一的鞘內(nèi)給藥、硬膜外、鞘內(nèi)持續(xù)給藥試驗(yàn)篩選試驗(yàn)力求模擬鞘內(nèi)止痛泵的效果，通過隧道通路放置導(dǎo)管以使試驗(yàn)延長數(shù)天到數(shù)周，劑量比預(yù)期的鞘內(nèi)劑量高10倍。這種方法傾向于

4、預(yù)測效果而非篩選鞘內(nèi)給藥的副作用患者篩選方法測試方法 連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥Continuous Intrathecal 連續(xù)硬膜外給藥Continuous epidural 單劑蛛網(wǎng)膜下腔給藥Single Shot Intrathecal 間歇性蛛網(wǎng)膜下腔給藥Intermittent Bolus Trialing 單劑的鞘內(nèi)給藥是最常用的方法，特別是對于癌痛病人評估患者的心理狀況，效較差的危險(xiǎn)因素包括：較嚴(yán)重的精神病理疾病、情感障礙、自我傷害傾向、癡呆、焦慮、擔(dān)心災(zāi)變、高度痛苦、藥物成癮和睡眠障礙幫助患者和家屬制定合理的治療目標(biāo)改善患者對植入體內(nèi)泵的心理障礙心理評估和輔導(dǎo)11生存預(yù)期超過三個(gè)月患

5、者能夠接受植入體內(nèi)裝置測試結(jié)果有效，無不可接受的副作用椎管內(nèi)無轉(zhuǎn)移病灶植入部位無感染和轉(zhuǎn)移病灶（無骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的溶骨性破壞）沒有吸毒病史通過了心理評估選擇標(biāo)準(zhǔn)再生障礙性貧血全身感染已知的對植人物材料過敏已知的對計(jì)劃藥物過敏活躍的靜脈內(nèi)藥物濫用者精神病或者癡呆病絕對排除標(biāo)準(zhǔn)消瘦患者正在進(jìn)行抗凝治療骨骺未融合的兒童可能隱性的感染恢復(fù)期的吸毒成濺癮者對阿片類藥物沒有反應(yīng)（可考慮其他藥物）缺少社會或者家人支持社會經(jīng)濟(jì)學(xué)的問題缺少醫(yī)療護(hù)理相對排除標(biāo)準(zhǔn)用量小，相當(dāng)于口服劑量1/300，副作用少而輕微 ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal 口服 : 胃腸外 :

6、硬膜外 : 鞘內(nèi) 300 : 100 : 10 : 1可根據(jù)病人疼痛模式選擇不同的輸注模式鞘內(nèi)藥物輸注治療的優(yōu)勢鞘內(nèi)藥物輸注:藥物起效快，止痛的效果和時(shí)間要比其他常規(guī)的療法更好。由于使用的極量很小，副作用也小 (鞘內(nèi) = 1/300口服)微創(chuàng)可程控的治療:將病人的不適降到最低可程控的治療可根據(jù)病人需求隨時(shí)調(diào)整降低感染的風(fēng)險(xiǎn) (與長期使用的非植入系統(tǒng)比較):由于沒有外露的部分，所以整個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)作不會影響日常生活.長期使用的經(jīng)濟(jì)核算鞘內(nèi)輸注的優(yōu)勢 回顧28個(gè)月,79例8周的追蹤 患者減少疼痛的比例（定義為“疼痛”最差評分在重癥范圍 7-10),由86 降至17( p 0.001 ） 數(shù)值明顯 疼痛

7、分?jǐn)?shù)從 7.9 + 1.6 到 4.1 + 2.3 （ p 0.001 ） 口服阿片攝入： 588mg/day口服嗎啡當(dāng)量每天 294mg/day （ p 略好毒性分?jǐn)?shù) 明顯下降生活質(zhì)量（病人及家庭） 明顯好生存 明顯好 鞘內(nèi)注射阿片類藥物： 癌癥相關(guān)疼痛 嗎啡-FDA認(rèn)證氫嗎啡酮-作用與嗎啡類似芬太尼、舒芬太尼局麻藥-布匹卡因、羅哌卡因可樂定、替扎尼定氯胺酮齊考諾肽激素、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物鞘內(nèi)藥物嗎啡 20mg/ml15mg/day氫嗎啡酮10mg/ml4mg/day芬太尼2mg/ml 未知藥物的上限舒芬太尼 50g未知藥物的上限布匹卡因40mg/ml30mg/day推薦鞘內(nèi)給藥物的濃度和劑量一線藥物嗎啡氫嗎啡酮1齊考諾肽二線芬太尼嗎啡/氫嗎啡酮齊考諾肽 可樂定、布匹卡因三線用藥可樂定 嗎啡/氫嗎啡酮/芬太尼布匹卡因四線藥物舒芬太尼舒芬太尼布匹卡因可樂定齊考諾肽五線藥物羅哌卡因，丁丙喏啡，咪唑達(dá)倫，哌替啶，酮咯酸六線藥物實(shí)驗(yàn)性用藥，加