大四考試外科骨折后

1、骨折:骨的連續(xù)性和完整性被破壞成因:可由和骨骼疾病如骨髓炎.骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞.病理性骨折(受輕微外力即發(fā)生的骨折)1 直接2 間接3 積累性勞損分類根據(jù)骨折處皮膚.粘膜的完整性分類:閉合性骨折開放性骨折根據(jù)骨折程度和形態(tài)分不完全骨折:按形態(tài)分:裂縫骨折青枝骨折完全骨折:按骨折線方向及形態(tài)分橫形骨折斜形骨折螺旋形骨折性骨折嵌插骨折壓縮性骨折凹陷性骨折骨骺分離.根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折骨折段移位:幾種移位可同時(shí)存在成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位造成各種不同移位的影響:外界性質(zhì).大小和作用方向肌肉牽拉骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體重量牽拉不恰當(dāng)搬運(yùn)和治療.臨床表現(xiàn):大多一般只引起局部癥

2、狀,嚴(yán)重和多發(fā)性骨折可致全身反應(yīng)(一)全身表現(xiàn):1.休克(主要原因是)2.發(fā)熱:骨折后一般體溫正常,血腫吸收時(shí)可出現(xiàn)低熱,但一般38.(二)局部表現(xiàn):1.骨折的一般表現(xiàn):局部疼痛.腫脹和功能2.骨折特有體征畸形:主要表現(xiàn)為縮短.成角或旋轉(zhuǎn)畸形異?；顒?dòng)骨擦音或骨擦感.具有以上三 個(gè)骨折特有體征之一者,即可 為骨折.X 線檢查:骨折的 X 線檢查一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正.側(cè)位片,必要時(shí)應(yīng)拍攝特殊位置的 X 線片.不易確定損傷情況時(shí),尚需拍對(duì)側(cè)肢體相應(yīng)部位的 X 線片以便進(jìn)行對(duì)比.并發(fā)癥:(一)早期并發(fā)癥:1 休克 2.脂肪栓塞綜合征 3.重要內(nèi)臟損傷肝.脾破裂:嚴(yán)重的下胸壁損傷肺損傷:肋

3、骨骨折和損傷:骨盆骨折直腸損傷:髂骨骨折 4.重要周圍組織損傷重要損傷周圍神經(jīng)損傷脊髓損傷 5.骨筋膜室綜合征,當(dāng)壓力達(dá)到一定程度可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán),根據(jù)其缺血的不同程度而導(dǎo)致:瀕臨缺血性肌攣縮-缺血早期缺血性肌攣縮壞疽 (二)晚期并發(fā)癥:1.墜積性2.壓瘡 3.下肢深靜脈血栓形成 4.感染 5.損傷性骨化 6.性關(guān)節(jié)炎 7.關(guān)節(jié)僵硬 8.急性骨萎縮 9.缺血性骨壞死 10.缺血性肌攣縮.骨折愈合過程 1.血腫炎癥機(jī)化期 2.原始骨痂形成期(4-8 周)3.骨板形成塑形期(8-12 周).骨折愈合過程有一期愈合(直接愈合)和二期愈合(間接愈合),以上為二期愈

4、合的主要生物學(xué)過程.骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn):局部無壓痛及縱向叩擊痛局部無異?；顒?dòng)X 線片顯示骨折處有連續(xù)性骨癡,骨折線已模糊拆除外固定后,如為上肢能向前平舉1kg 重物持續(xù)達(dá)1 分鐘;如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步 3 分鐘,并不少于 30 步連續(xù)觀察 2 周骨折處不變形.臨床愈合時(shí)間為最后一次復(fù)位之日至觀察達(dá)到臨床愈合之日所需的時(shí)間影響骨折愈合的 (一)全身:.健康狀況(二)局部:1 骨折的類型和數(shù)量 2.骨折部位的血液供應(yīng) 3.軟組織損傷程度 4.軟組織嵌人 5.骨折的急救 1 搶救休克:檢查全身情況,如處于休克狀態(tài),應(yīng)注意保溫,盡量少搬動(dòng),有條件立即輸液.輸血.合并顱腦損傷注意保持呼吸道通暢.2

5、 包扎傷口 3 妥善固定:固定是骨折急救的重要措施.骨折急救固定的目的:避免骨折端在搬運(yùn)過程中對(duì)周圍重要組織,如.神經(jīng).內(nèi)臟的損傷減少骨折端的活動(dòng),減輕疼痛便于運(yùn)送.4 迅速轉(zhuǎn)運(yùn)病人骨折的治療原則 1.骨折治療三大原則:復(fù)位.固定.康復(fù)治療 2.骨折的復(fù)位:復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)解剖復(fù)位.功能復(fù)位.功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是:骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位.分離移位必須完全矯正縮短移位在成人下肢骨折不超過 1cm;兒童若無骨髓損傷,下肢縮短在 2cm 以內(nèi),在生長發(fā)育過程中可自行矯正成角移位:下肢骨折輕微的向前或向后成角,與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致,日后可在骨痂改造期內(nèi)自行矯正.向側(cè)角移位,與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直,日后不能矯正,必須完全復(fù)位

6、.否則關(guān)節(jié)內(nèi).外側(cè)負(fù)重不平衡,易引起性關(guān)節(jié)炎長骨干橫形骨折,骨折端對(duì)位至少達(dá) 1/3,干骺端骨折至少應(yīng)對(duì)位 3/4.復(fù)位方法手法復(fù)位切開復(fù)位 3.骨折的固定外固定內(nèi)固定 4.康復(fù)治療開放性骨折分類據(jù)軟組織損傷程度分:1 第一度:皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破,軟組織損傷輕.2 第二度:皮膚破裂或壓碎,皮下組織與肌組織中度損傷.3 第三度:廣泛的皮膚.皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷,常合并.神經(jīng)損傷.Gustio-Anderson又將第三度分三個(gè)亞型,即 IIIA 型:軟組織嚴(yán)重?cái)D壓傷,但仍可覆蓋骨質(zhì);IIIB 型:軟組織嚴(yán)重缺損伴骨外露 IIIC 型:軟組織嚴(yán)重缺損,合并重要損傷伴骨外露.處理原則及時(shí)正確處

7、理創(chuàng)口,盡可能防止,力爭將開放性轉(zhuǎn)化為閉合性骨折.開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則:處理原則與開放性骨折基本相同,治療的主要目的是防止關(guān)節(jié)和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能.一般可分為以下三度;1 第一度:銳器刺破關(guān)節(jié)囊,創(chuàng)口較小,關(guān)節(jié)軟骨和骨骼無損傷.勿需打開關(guān)節(jié).創(chuàng)口行清創(chuàng)縫合后,可關(guān)節(jié)內(nèi)注抗生素經(jīng)治療,可保留關(guān)節(jié)功能.2 第二度:軟組織損傷較廣泛,關(guān)節(jié)軟骨及骨骼部分破壞,創(chuàng)口內(nèi)有異物.局部軟組織清創(chuàng)后,擴(kuò)大關(guān)節(jié)囊切口,充分顯露關(guān)節(jié),大量生理鹽水反復(fù)沖洗.徹底清除異物.血腫和小碎骨片.大骨片予復(fù)位.關(guān)節(jié)囊和韌帶盡量保留,術(shù)后液加抗生素.可恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能.3 第三度:軟組織毀損,韌帶斷裂,關(guān)節(jié)軟骨和骨骼嚴(yán)重?fù)p傷,創(chuàng)口內(nèi)

8、有異物,可合并關(guān)節(jié)脫位及.神經(jīng)損傷等.徹底清創(chuàng)后敞開創(chuàng)口,無菌敷料濕敷,3-5 天后可行延期縫合.亦可徹底清創(chuàng)后,大面積軟組織缺損可用顯微外科組織移植,關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞,關(guān)節(jié)功能無恢復(fù)可能者,可一期行關(guān)節(jié)融合術(shù).鎖骨骨折 1.好發(fā)于青少年,多間接引起 2.機(jī)制是側(cè)方摔倒,肩部著地,力傳導(dǎo)至鎖骨,發(fā)生斜形骨折.鎖骨骨折若移位明顯,可引起臂叢神經(jīng)損傷.骨折發(fā)生在鎖骨中份.鎖骨中段骨折后,近折端可向上.后移位,遠(yuǎn)折端向前.下移位.兒童鎖骨骨折多為青枝骨折,成人多為斜形.形骨折.治療(1)兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折:三角巾懸吊患肢 36 周(2)有移位的中段骨折:手法復(fù)位,橫形 8 字繃帶固定(3

9、)切開復(fù)位內(nèi)固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位 1.多見于青年,多直接引起 2.分型:型:肩鎖關(guān)節(jié)囊.韌帶挫傷,尚未斷裂.:肩鎖關(guān)節(jié)囊破裂,部分韌帶損傷或斷裂,關(guān)節(jié)半脫位.型:肩鎖關(guān)節(jié)囊.韌帶完全斷裂,關(guān)節(jié)完全脫位肩關(guān)節(jié)脫位 1.多間接引起,可分前脫位.后脫位.上脫位.下脫位四型,前脫臨床表現(xiàn)和:有上肢外展外旋或后伸著地受傷史肩部疼痛.腫脹.肩關(guān)節(jié)活動(dòng),有以健手托住患側(cè)前臂.頭向患側(cè)傾斜的特殊檢查可發(fā)現(xiàn)患肩呈方肩畸形,肩胛盂處有空虛感,上肢有彈性固定Dugas 征陽性:將患側(cè)肘部緊貼胸壁時(shí),手掌搭不到健側(cè)肩部,或手掌搭在健側(cè)肩部時(shí),肘部無法貼近胸壁前脫位可合并神管損傷肱骨外科頸骨折;中老年多見,尤其骨質(zhì)疏松者.

10、類型:無移位骨折(1)有兩種情況:裂縫骨折.嵌插骨(2)治療:不需手法復(fù)位,用三角巾懸吊上肢 34 周.外展型骨折(1)為間接引起(2)臨床表現(xiàn)和:傷后肩部疼痛,腫脹.瘀斑,上肢活動(dòng).局部明顯壓痛X 線常見到骨折近端呈內(nèi)收位,遠(yuǎn)折端呈外展位成角畸形(3)治療:手法復(fù)位.外固定.內(nèi)收型骨折(1)常為間接所致(2)臨床表現(xiàn)和診斷:受傷后肩部腫脹.疼痛.皮下瘀斑.上臂呈內(nèi)收位畸形,活動(dòng).明顯壓痛X 線可見骨折遠(yuǎn)折端位于肪骨頭的外側(cè),可產(chǎn)生向前.外方的成角畸形或側(cè)方移位(3)治療:手法復(fù)位.外固定性骨折肱骨髁上骨折:多 10 歲以下兒童,分屈曲型和伸直型.伸直型肱骨髁上骨折(1)病因:多為間接引起.通

11、常是近折端向前下移位,遠(yuǎn)折端向上移位(2)臨床表現(xiàn)和:兒童有手著地受傷史肘部出現(xiàn)疼痛.腫脹.突出并處于半屈位,局部明顯壓痛,有骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動(dòng),肘后三角關(guān)系正常多合并有肱動(dòng)脈.正中神經(jīng)損傷肘部 X 線確定骨折存在(3)由于近折端向前下移位,易或刺破肱動(dòng)脈,致前臂骨筋膜室綜合征,嚴(yán)重可致缺血性肌攣縮.屈曲型肱骨髁上骨折(1)多間接引起(2)骨折近折端向后下移位,遠(yuǎn)折端向前移位,骨折線呈由前上斜向后下的斜形骨折.少有合并神管損傷肘關(guān)節(jié)脫位 1. 原因外傷分類后脫位.尺側(cè)或橈側(cè)側(cè)方脫位.前脫位,后脫位常見2.臨床表現(xiàn)和:上肢外傷后,肘部疼痛.腫脹.活動(dòng)肘后突畸形;前臂處于半屈位,有彈性固定;肘后

12、空虛感,肘后三角關(guān)系改變X 線攝片可證實(shí)橈骨頭半脫位：橈骨頭向橈側(cè)半脫位 2.臨床表現(xiàn)和 :兒童腕.手有向上牽位受傷史肘部疼痛,活動(dòng)受限,前臂處于半屈位及旋前位,肘部外側(cè)有壓痛X線常不能發(fā)現(xiàn)橈骨頭有脫位 3.治療:手法復(fù)位,復(fù)位后不必固定前臂雙骨折 1.病因(1)直接前臂疼痛腫脹畸形功能線可證實(shí)橈骨下端骨折 1.多間接(2)間接(3)扭轉(zhuǎn)2.臨床表現(xiàn)和:骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動(dòng),骨傳導(dǎo)音減弱或X引起,分類:伸直型骨折.屈曲型骨折.關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位.伸直型骨折(Colles 骨折)(1)臨床表現(xiàn)和:傷后局部疼痛.腫脹典型畸形,即側(cè)面看呈”銀叉”畸形,正面看呈”槍刺樣”畸形局部壓痛明顯,腕關(guān)節(jié)活

13、動(dòng).X 線拍片可見骨折遠(yuǎn)端向橈.背側(cè)移位,近端向掌側(cè)移位(3)治療:以手法復(fù)位外固定治療為主,部分需要手術(shù)治療.屈曲型骨折(Smith 骨折或反 Colles 骨折)(1)臨床表現(xiàn)及:腕部下垂,局部腫脹,腕背側(cè)皮下癖斑,腕部活動(dòng)受限,局部明顯壓痛X 線拍片可發(fā)現(xiàn)近折端向背側(cè)移位,遠(yuǎn)折端向掌側(cè).橈側(cè)移位,與伸直型骨折移位方向相反,稱為反 Colles 骨折(2)治療:主要采用手法復(fù)位,夾板或石膏固定橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位(Barton 骨折)(1)腕背伸.手掌著地時(shí),腕關(guān)節(jié)向背側(cè)移位,臨表現(xiàn)為與ColleS 骨折相似的”銀叉”畸形及相應(yīng)的體征(2)腕關(guān)節(jié)屈曲.手背著地受傷時(shí),橈骨下端掌側(cè)

14、關(guān)節(jié)面骨折及腕骨向掌側(cè)移位髖關(guān)節(jié)脫位:分類:前脫位.后脫位.中心脫位,后脫位常見髖關(guān)節(jié)后脫位(1)臨床表現(xiàn)與:明顯外傷史,通常很大有明顯疼痛,骸關(guān)節(jié)不能主動(dòng)活動(dòng)患肢縮短,髖關(guān)節(jié)呈屈曲.內(nèi)收.內(nèi)旋畸形可以在臀部摸到脫出的股骨頭,大轉(zhuǎn)子上移明顯部分有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn),大都為挫傷,23個(gè)月后會(huì)自行恢復(fù)影像學(xué)檢查:X 線檢查髖關(guān)節(jié)前脫位(1)分類:閉孔下脫位.髂骨下胎位.恥骨下脫位 2)臨床表現(xiàn)與 :有強(qiáng)大所致外傷史患肢呈外展.外旋和屈曲畸形處腫脹,可以摸到股骨頭X 線攝片股骨頸骨折 1.多中.老年人,與骨質(zhì)疏松有關(guān) 2.成人股骨頭的血液供應(yīng):股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈,提供股骨頭凹部的血液循環(huán);股骨干

15、滋養(yǎng)動(dòng)脈升支,沿股骨頸進(jìn)人股骨頭旋股內(nèi).外側(cè)動(dòng)脈的分支,是股骨頭.頸的重要營養(yǎng)動(dòng)脈.分類(1)按骨折線部位分類:股骨頭下骨折經(jīng)股骨頸骨折股骨頸基底骨折(2)按 X 線表現(xiàn)分類:內(nèi)收骨折:外展骨折(3)按移位程度分類:不完全骨折,骨 完整性僅有部分出現(xiàn)裂紋完全骨折但不移位完全骨折,部分移位且股骨頭與股骨頸有接觸完全移位的骨折臨床表現(xiàn)與 :中.老年人有摔倒受傷史髖部疼痛,下肢活動(dòng)受限,不能站立和行走患肢出現(xiàn)外旋畸形,一般 4560之間傷后少有髓部腫脹及瘀斑,可出現(xiàn)局部壓痛及軸向叩擊痛肢體測量可發(fā)現(xiàn)患肢短縮,Bryant 三角的底邊較健側(cè)縮短N(yùn)elaton 線:正常情況下,大轉(zhuǎn)子在此線上,若大轉(zhuǎn)子超

16、過此線之上,表明大轉(zhuǎn)子有向上移位X 線拍片治療(1)非手術(shù)療法:指征:無明顯移位的骨折,外展型或嵌人型等穩(wěn)定性骨折,過大,全療可穿身情況差,或合并有嚴(yán)重心.肺.腎.肝等功能者,選擇非手術(shù)方防旋鞋,下肢皮膚牽引,臥床 68 周(2)手術(shù)療法:指征:內(nèi)收型骨折和有移位的骨折.65 歲以上老年人的股骨頭下型骨折.青少年股骨頸骨折.陳舊骨折不愈合.畸形愈合.股骨頭缺血壞死.合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎方法:閉合復(fù)位內(nèi)固定.切開復(fù)位內(nèi)固定.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折 1.好發(fā)中老年骨質(zhì)疏松者,多間接引起 2.臨床表現(xiàn)和:外傷史疼痛,腫脹,瘀斑,下肢不能活動(dòng)轉(zhuǎn)子間壓痛,下肢外旋畸形,可達(dá)90,有軸向叩擊痛測量可發(fā)

17、現(xiàn)下肢短縮X 線攝片明確髕骨骨折 1.直接常致髕骨骨折;肌牽拉常致髕骨橫形骨折.2.髕骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,若修復(fù)不好,可導(dǎo)致性關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限膝關(guān)節(jié)韌帶損傷 1.機(jī)制:內(nèi)側(cè)副韌帶損傷:膝外翻所致外側(cè)副韌帶損傷:膝內(nèi)翻所致前交叉韌帶損傷:膝關(guān)節(jié)伸直位下內(nèi)翻損傷和膝關(guān)節(jié)屈曲位下外翻損傷所致后交叉韌帶損傷:來自前方的使脛骨上端后移的,通常與前交叉韌帶同時(shí)損傷 2.側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn):用來檢查側(cè)副韌帶扭傷或斷裂.抽屜試 驗(yàn):前移增加表示前交叉韌帶斷裂;后移增加表示后交叉韌帶斷裂.軸移試驗(yàn):用來檢查前交叉韌帶斷裂后出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)半月板損傷: 幾種特殊試驗(yàn): 過伸試驗(yàn). 過屈試驗(yàn). 半月板旋轉(zhuǎn)試

18、驗(yàn)(McMurray-Fouche 試驗(yàn))研磨試驗(yàn)(Apley 試驗(yàn)).蹲走試驗(yàn)脛腓骨干骨折 1.好發(fā)脛骨中.下 1/3 交界處 2.脛骨上 1/3 骨折,可致脛后動(dòng)脈損傷,引起下肢缺血壞死.脛骨中 1/3 骨折,易發(fā)生小腿骨筋膜室綜合征.脛骨下 1/3段骨折,易發(fā)生延遲愈合或不愈合.腓骨頸骨折可引起腓總神經(jīng)損傷分型:脛腓骨干雙骨折單純脛骨干骨折單純腓骨骨折.臨床以脛腓骨干雙骨折為最多見脊柱骨折胸腰段脊柱骨折(T10L2)最多見.胸腰椎骨折的分類單純性楔形壓縮性骨折脊柱前柱損傷, 來自沿著 X 軸旋轉(zhuǎn)的力量.穩(wěn)定性型骨折是脊柱前柱和中柱損傷的結(jié)果.來自 Y 軸的軸向壓縮.脊柱后柱不受影響.不穩(wěn)

19、定性型骨折是前.中.后三柱同時(shí)損傷的結(jié)果.來自 Y 軸的軸向壓縮以及順時(shí)針或逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn),可能還有沿著 Z軸的旋轉(zhuǎn)力量參與.Chance 骨折為椎體水平狀性損傷.脊柱受來自 Y 軸軸向牽拉的結(jié)果,同時(shí)還有沿著 X 軸旋轉(zhuǎn)力量的參與.屈曲一牽拉型損傷屈曲軸縱韌帶的后方.脊柱骨折一脫位:又名移動(dòng)性損傷.來自 Z 軸.頸椎骨折的分類:屈曲型損傷，臨常見的有:前方半脫位(過屈型扭傷)雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位單純性楔形(壓縮性)骨折垂直壓縮所致?lián)p傷:第一頸椎雙側(cè)性前.后弓骨折 型骨折過伸損傷過伸性脫位損傷性樞椎椎弓骨折不甚了解機(jī)制的骨折齒狀突骨折分成三型:1 型,齒狀突尖端撕脫骨折;2 型,齒狀突基部.樞椎體

20、上方橫形骨折;3 型,樞椎體上部骨折,累及樞椎的上關(guān)節(jié)突,一側(cè)或?yàn)殡p側(cè)性脊柱骨折臨床表現(xiàn).檢查和 :嚴(yán)重外傷病史.胸腰椎損傷后,主要癥狀為局部疼痛,站立及翻身檢查詳問病史,受傷方式,.腸蠕動(dòng)減慢,出現(xiàn)腹痛.腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀.,傷后有無感覺及運(yùn)動(dòng).注意多發(fā)傷多發(fā)傷病例往往合并有顱腦.胸.腹臟器的損傷.先處理緊急情況,搶救生命.檢查脊柱時(shí)面應(yīng)足夠,用手指從上至下逐個(gè)按壓棘突.影像學(xué)檢查有助于明確診斷.X 線是查方法.脊柱損傷的急救搬運(yùn):采用擔(dān)架,木板甚至門板運(yùn)送.使傷員雙下肢伸直,木板放在傷員一側(cè),三人用手將傷員平托至門板上;或二三人采用滾動(dòng)法,使傷員保持平直狀態(tài),成一整體滾動(dòng)至木板上脊柱骨

21、折的治療:腰胸椎骨折:單純壓縮性骨折椎體壓縮1/5 者,采用臥硬板床的保守治療,2 個(gè)月后骨折基本愈合,第 3 月可以下床少許活動(dòng),3 月后逐漸下地活動(dòng)椎體壓縮1/5 者,采用兩桌法過仰復(fù)位沒有神經(jīng)癥狀的型骨折采踝懸吊法復(fù)位.對(duì) chance 骨折,屈曲牽拉型損傷及脊柱移動(dòng)性骨折脫位者,作后路復(fù)位及內(nèi)固定器安裝術(shù)頸椎骨折的治療:采取顱骨牽引.切開復(fù)位內(nèi)固定脊髓損傷按部位和程度可分為:脊髓震蕩.脊髓挫傷與脊髓斷裂脊髓受壓.馬尾神經(jīng)損傷.臨床表現(xiàn):脊髓損傷:脊髓休克期間表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓,運(yùn)動(dòng).反射及括約肌功能喪失,有感覺喪失平面及大小便不能控制.2-4逐漸演變成痙攣性癱瘓,表現(xiàn)為肌

22、張力增高,腿反射亢進(jìn),并出現(xiàn)病理性錐體束征.胸段脊髓損傷表現(xiàn)為截癱,頸段脊髓損傷則表現(xiàn)為四肢癱.上頸椎損傷的四肢癱均為痙攣性癱瘓,下頸椎損傷的四肢癱由于脊髓頸膨大部位和神經(jīng)根的毀損,上肢表現(xiàn)為弛緩性癱瘓,下肢仍為痙攣性癱瘓.脊髓半切征又名Brown-Sequard 征.損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)及深感覺,對(duì)側(cè)肢體痛覺和.脊髓前綜合征損傷平面以下肢體癱瘓(下肢重于上肢),淺感覺消失或減退,深感覺存在脊髓管周圍綜合征:特征性表現(xiàn)為上肢癱瘓重于下肢脊髓圓錐損傷:部感覺,括約肌功能喪失(大小便不能控制),下肢功能正常馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)為損傷平面以下弛緩性癱瘓,有感覺及運(yùn)動(dòng)功能及括約肌功能喪失,肌張力降低

23、,鍵反射,沒有病理性錐體束征.脊髓損傷后各種功能喪失程度可以用截癱指數(shù)表示.并發(fā)癥呼吸衰竭與呼吸道.泌尿生殖道和.壓瘡.體溫失調(diào).手術(shù)指征:脊柱骨折一脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者;脊柱骨折復(fù)位不滿意,或仍有脊柱不穩(wěn)定存在者;影像學(xué)顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)脊髓者;截癱平面不斷上升,提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性者.骨折來自骨盆骨折分類按骨折位置與數(shù)量分類骨盆邊緣撕脫性骨折骶骨盆環(huán)單處骨折骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形按的方向分類側(cè)方的骨折(LC 骨折)來自前方(APC 骨折)來自垂直方向的剪力(VS骨折)來自混合方向(CM 骨折)臨床表現(xiàn):除骨盆邊緣撕脫骨折與骼骨折外,都有強(qiáng)大外傷史.是一種嚴(yán)重多發(fā)傷,低血壓和休克常見;如

24、為開放性損傷,病情更為嚴(yán)重.可發(fā)現(xiàn)下列體征.骨盆分離試驗(yàn)與擠壓試驗(yàn)陽性肢體長度不對(duì)稱部的癖斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征.X 線檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位情況,但骶髂關(guān)節(jié)情況以 CT 檢查更為清晰.只要情況許可,骨盆骨折病例都應(yīng)該作 CT 檢查.并發(fā)癥:腹膜后血腫腹腔內(nèi)臟損傷或后損傷直腸損傷神經(jīng)損傷步驟監(jiān)測血壓.建立輸血補(bǔ)液途徑視病情情況及早完成 X 線和 CT 檢查,并檢查有無其他合并損傷.囑排尿性腹腔穿刺治療:根據(jù)全身情況決定治療步驟,應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的急癥.由休克時(shí)應(yīng)積極搶救,各種危及生命的合并癥應(yīng)首先處理.骨折本身處理原則:骨盆邊 緣性骨折:無移位不特殊處理,臥床休息 34 周骶

25、骨折:非手術(shù)治療,臥床休息為主,底部墊氣圈或軟墊骨盆環(huán)單處骨折:由于無明顯移位,只需臥床休息單純性恥骨聯(lián)合分離:采用骨盆兜懸吊固定.也可手術(shù)治療,恥骨弓上緣鋼板螺釘作內(nèi)固定骨盆換雙處骨折伴骨盆換斷裂:手術(shù)復(fù)位+內(nèi)固定,再外加固定支架運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷分類:軟組織慢性損傷.骨的慢性損傷.軟骨的慢性損傷周圍神經(jīng)卡壓傷.臨床特點(diǎn):軀干或肢體某個(gè)部位長期疼痛,無明顯外傷史;特定部位有一壓痛點(diǎn)或包塊,常伴有某些特殊體征;局部炎癥不明顯;近期有與疼痛部位相關(guān)的過度活動(dòng)史;部分可有產(chǎn)生慢性損傷的職業(yè).工種史.治療原則和方法限制致傷動(dòng)作.糾正不良.增強(qiáng)肌力.維持關(guān)節(jié)的不負(fù)重活.局部糖皮質(zhì)激素封閉動(dòng)和定時(shí)改變使應(yīng)

26、力分散是治療的關(guān)鍵.注射.非甾體抗炎藥.對(duì)于某些非手術(shù)治療無效的慢性損傷,如狹窄性腱鞘炎.神經(jīng)卡壓綜合征及腱鞘囊腫等可行手術(shù)治療.腰肌勞損病因軀干負(fù)重活動(dòng)時(shí),腰部受力最大也最集中.脊柱結(jié)構(gòu)失穩(wěn)時(shí),起輔助穩(wěn)定作用的腰背肌將超負(fù)荷工作,長期如此,肌肉產(chǎn)生代償性肥大.增生.長期彎腰工作者,腰部肌持續(xù)呈緊張狀態(tài),使小受壓,供氧.代謝產(chǎn)物積累,刺激局部而形成損傷性炎癥.急性腰部外傷治療不當(dāng),遷延成慢性腰肌勞損臨床表現(xiàn):明顯誘因的慢性疼痛為主要癥狀.腰痛為酸脹痛,休息后可緩解,但臥床過久又感不適,稍事活動(dòng)后又減輕,活動(dòng)過久疼痛再次加劇.在疼痛區(qū)有固定壓痛點(diǎn),該點(diǎn)位置常在肌肉起.止點(diǎn)附近,或神經(jīng)肌肉結(jié)合點(diǎn).

27、在壓痛點(diǎn)進(jìn)行叩擊,疼痛反可減輕,這是與深部骨疾患區(qū)別之一.有單側(cè)或雙側(cè)骸棘肌痙攣征.可有脊柱后凸.側(cè)凸或長期坐位.彎腰工作史.滑囊炎臨以中老年女性坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎和踇趾滑囊炎多見.病因分類:性.化膿性.結(jié)核性.類風(fēng)濕性.痛風(fēng)性.化學(xué)性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病因肩部原因多發(fā)生中老年人,對(duì)各種外力的承受能力減弱是基本;長期過度活動(dòng),不良等所產(chǎn)生慢性致傷力;上肢外傷肩部固定過久,肩周組織繼發(fā)萎縮.粘連;肩部急性挫傷.牽拉傷后治療不當(dāng).肩外頸椎病.心.肺.膽道疾病發(fā)生肩部牽涉痛,病長期不愈使肩部肌持續(xù)性痙攣.(尤其是胰島素依賴性人).反射感神經(jīng)營養(yǎng)不良.結(jié)締組織疾病.基質(zhì)金屬蛋白酶減少等臨床特點(diǎn)有自限性,一般

28、在 12-24 個(gè)月可自愈,但多不能恢復(fù)到正常功能水平.2-5%,40-70 歲,女男.肩周痛以肩袖間隙區(qū).腦二頭肌長腔壓痛為主.肩各方向主動(dòng).活動(dòng)均不同程度受限,以外旋.外展和內(nèi)旋.后伸最重,內(nèi)旋.內(nèi)收影響最小,嚴(yán)重時(shí)患肢不能梳頭.洗面和扣腰帶.夜間因翻身移動(dòng)肩部而痛醒.初期能疼痛點(diǎn),后期范圍擴(kuò)大,感覺疼痛來于肱骨.X 線片見肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常,可有不同程度骨質(zhì)疏松;腕管綜合癥病因:外源性管腔本身變小管腔內(nèi)容物增多.體積增大長期過度用力使用腕部臨床表現(xiàn)中年女性多見,患者常有職業(yè)病史.病人首先感到撓側(cè)三個(gè)手指端麻木或疼痛,持物無力,以中指為甚.夜間或清晨癥狀最重,適當(dāng)抖動(dòng)手腕癥狀可以減輕.疼痛可牽

29、涉到前臂,但感覺異常僅出現(xiàn)在腕下正中神經(jīng)支配區(qū).體檢拇.示.中指有感覺過敏或遲鈍.大魚際肌萎縮,拇指對(duì)掌無力.腕部正中神經(jīng) Tinel 征陽性.屈腕試驗(yàn)(Phalen 征):屈肘.前臂上舉,雙腕同時(shí)屈曲 900,1 分鐘內(nèi)患側(cè)即會(huì)誘發(fā)出正中神經(jīng)刺激癥狀,陽性率 70.腕管內(nèi)有炎癥或腫塊者,局部隆起.有壓痛或可們及包塊邊緣.電生理檢查大魚際肌肌電圖及腕-指的正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定有神經(jīng)損害征.肘管綜合癥病因肘外翻(最常見)尺神經(jīng)半脫位肱骨外上髁骨折性骨化臨床表現(xiàn)手背尺側(cè).小魚際.小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺異常先發(fā)生,常為麻木或刺痛.繼發(fā)生感覺異常一定時(shí)間后可出現(xiàn)小指對(duì)掌無力及手指收.展不靈活.檢查見手部

30、小魚際肌.骨間肌萎縮,及環(huán).小指呈爪狀畸形.前述區(qū)域皮膚痛覺減退.夾紙?jiān)囼?yàn)陽性及尺神經(jīng)溝處 Tinel 征陽性.電生理檢查發(fā)現(xiàn)肘下尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,小魚際肌及骨間肌肌電圖異常.基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)如肘外翻.尺神經(jīng)溝處增厚或有包塊.x 線局部有移位骨塊或異常骨化.治療:尺神置術(shù).腰腿痛疼痛性質(zhì)及壓痛點(diǎn):疼痛性質(zhì)(1)局部疼痛(2)牽涉痛或感應(yīng)痛:亦稱反射痛.是指腰骸椎或腹膜.盆腔臟器疾病時(shí),刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦經(jīng)元,通過”聚合一易化”或”聚合一投射”作用,使同一節(jié)段的神經(jīng)元興奮,在相應(yīng)的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常.其疼痛部位較模糊,少有神經(jīng)損害的客觀體征,但可伴有肌痙攣.(3)放射痛:是神經(jīng)根受

31、到損害的特征性表現(xiàn).疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射,有較典型的感覺.運(yùn)動(dòng).反射損害的定位體征.病程長者有肌萎縮及皮膚神經(jīng)營養(yǎng)不良勝表現(xiàn).2 壓痛點(diǎn) 在俯臥位,放松肌肉后易找準(zhǔn)壓痛點(diǎn).表淺組織疾患的壓痛點(diǎn)常有特定的部位.腰椎間盤突出癥:是因椎間盤變性,環(huán)破裂,髓核突出刺激或神經(jīng)根.馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)一種綜合征,是腰腿痛最常見原因之一.腰椎間盤突出癥中以腰 4-5.腰 5骶 1 間隙最高.病因 1 椎間盤退行性變是基本2 損傷.3 遺傳因素.4 妊娠妊娠期盆腔.下腰部組織充血明顯,各種結(jié)構(gòu)相對(duì)松弛,而腰骶部又承受較平時(shí)更大的重力,增加了椎間盤損害的機(jī)會(huì).分型 1.膨隆型:保守治療大多可緩解或治愈.2.突出型

32、:常需手術(shù)治療.3.脫垂游離型: 非手術(shù)治療往往無效.4.Sorl 結(jié)節(jié)及脛骨突出型；前者是指髓核經(jīng)上.下軟骨終板的發(fā)育性或后天性裂隙突人椎體松質(zhì)骨內(nèi);后者是髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的通道向前縱韌帶方向突出,形成椎體前緣的游離骨塊.這兩型臨僅出現(xiàn)腰痛,而無神經(jīng)根癥狀,無需手術(shù)治療.臨床表現(xiàn):常見于20 一50 歲患者,患者多有彎腰勞動(dòng)或長期坐位工作史,首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然作動(dòng)作過程中.(一)癥狀:1.腰痛:是大多數(shù)本癥患者最先出現(xiàn)的癥狀.2.坐骨神經(jīng)痛:是從下腰部向臀部.大腿后方.小腿外側(cè)直到足部的放射痛.早期為痛覺過敏,病情較重者出現(xiàn)感覺遲鈍或麻木.少數(shù)患者可有雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛.引

33、起坐骨神經(jīng)痛的原因:破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥;突出的髓核或牽張已有炎癥的神經(jīng)根,使其靜脈回流受阻,進(jìn)一步增加水腫,從而對(duì)疼痛的敏感性增高;受壓的神經(jīng)根缺血.這三種原因相互關(guān)連,難以截然分開.3.馬尾神經(jīng)受壓:出現(xiàn)大.小便,鞍區(qū)感覺異常.(二)體征:1.腰椎側(cè)凸:是一種為減輕疼痛的性代償畸形,具有輔助價(jià)值.2.腰部活動(dòng)受限:以前屈受限最明顯.3 壓痛及骶棘肌痙攣 4 直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn):本癥患者神經(jīng)根受壓或,抬高在 60.以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛.在直腿抬高試驗(yàn)粘連使滑動(dòng)度減少或陽性時(shí),緩慢降低患肢高度,待放射痛,這時(shí)再背屈患肢跺關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng),如

34、又出現(xiàn)放射痛稱為加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽性.5 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺異常肌力下降(3)反射異常特殊檢查 X 線平片.CT 和 MRI.B 型超聲檢查.其他電生理檢查 (肌電圖.神經(jīng)傳導(dǎo)速度及誘發(fā)電位)治療:1.非手術(shù)治療非主要適應(yīng)于:年輕.初次發(fā)作或病程較短者;休息后癥狀可自行緩解者;X 線檢查無椎管狹窄.絕對(duì)臥床休息持續(xù)牽引理療和推拿.皮質(zhì)激素硬膜外注射髓核化學(xué)溶解法 2.經(jīng)皮髓核切吸術(shù).主要適合于膨出或輕度突出型的窩狹窄者.3.手術(shù)治療,且不合并側(cè)隱頸椎病:是指頸椎間盤退行性變,及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓.神經(jīng).損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征.病因 1.頸椎間盤退行性變 2.損傷 3.頸椎先天性椎管狹窄

35、分型 1.神經(jīng)根型:由于頸椎間盤側(cè)后方突出.鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生.肥大,刺激或神經(jīng)根所致.臨床癥狀:開始多為頸肩痛,短期內(nèi)加重,并向上肢放射.皮膚可有麻木.過敏等感覺異常.同時(shí)可有上肢肌力下降.手指動(dòng)作不靈活.當(dāng)頭部或上肢不當(dāng),或突然牽撞患肢即可發(fā)生劇烈的閃電樣銳痛.體征:檢查可見患側(cè)頸部肌痙攣,偏向患側(cè),肩部上聳.病程長者上肢肌可有萎縮.在橫突,斜方肌,肱二頭肌長.短頭腱,肩袖及三角肌等處有壓痛.患肢上舉.外展和后伸有不同程度受限.上肢牽拉試驗(yàn)陽性.壓頭試驗(yàn)陽性.神經(jīng)系統(tǒng)檢查有較明確的定位體征.X 線平片顯示頸椎生理前凸,椎間隙變窄,椎體前.后緣骨質(zhì)增生,鉤椎關(guān)節(jié).關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及椎間孔

36、狹窄等退行性改變征象.CT 或 MRI可見椎間盤突出.椎管及神經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓情況.2.脊髓型頸椎病:后突之髓核.椎體后緣骨贅.增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶等.臨床表現(xiàn):退行性變發(fā)生較早.較重,脊髓受壓易發(fā)生在下頸段.受壓早期,臨以側(cè)束.錐體束損害表現(xiàn)突出.頸痛不明顯,以四肢乏力,行走.持物不穩(wěn)為最先癥狀.隨病情加重發(fā)生自下而上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓.X 線平片表現(xiàn)與神經(jīng)根型相似.3 交感神經(jīng)型頸椎病機(jī)制不明.臨床表現(xiàn):交感神經(jīng)興奮癥狀.如頭痛偏頭痛,頭暈,有時(shí)伴律不.;視物模糊.視力下降,瞳孔擴(kuò)大或縮小,眼后部脹痛;心跳加速.心前區(qū)痛和血壓升高;頭頸及上肢出汗異常以及耳鳴.下降,發(fā)音

37、障礙等;交感神經(jīng)抑制癥狀.主要表現(xiàn)為頭昏,眼花,流淚,鼻塞,心動(dòng)過緩,血壓下降及胃腸脹氣等.X 線.CT.MRI 等檢查結(jié)果與神經(jīng)型頸椎病相似.4 椎動(dòng)脈型頸椎病頸椎橫突孔增生狹窄.上關(guān)節(jié)突明顯增生肥大可直接刺激或椎動(dòng)脈;臨床表現(xiàn):眩暈:為為旋轉(zhuǎn)性.浮動(dòng)性或搖晃性眩暈頭痛.枕部.頂枕部痛,也可放射到顳部.發(fā)作性脹痛,伴神經(jīng)功能紊亂.視覺:突發(fā)性弱視或失明.復(fù)視,短期自動(dòng)恢復(fù).猝倒:其他:可有不同程度運(yùn)動(dòng)及感覺,以及精神癥狀.治療:1.非手術(shù)治療頜枕帶牽引頸托和圍領(lǐng)推拿理療自我療法藥物治療 2.手術(shù)治療:前路手術(shù).前外側(cè)手術(shù)及后路手術(shù).化膿性骨髓炎:病因化膿性細(xì)菌.途徑:液循環(huán)播散,稱血源性骨,

38、或術(shù)后出現(xiàn)了,稱后骨髓炎;鄰近軟組髓炎;開放性骨折發(fā)生織直接蔓延至骨骼,稱為外來性骨髓炎.急性血源性骨髓炎:病因溶血性金黃色葡萄球菌最常見,乙型鏈球菌第二.病理變 化:骨質(zhì)破壞與死骨形成,后期有新生骨,成為骨性包殼.死骨的轉(zhuǎn)歸:小片死骨可以被肉芽組織吸收掉,或?yàn)橥淌杉?xì)胞所清除,也可經(jīng)皮膚竇道排出.大塊死骨難以吸收或排出,長期留存體內(nèi),使竇道經(jīng)久不愈合,疾病進(jìn)人至慢性階段.臨床表現(xiàn):兒童多見,脛骨上段和股骨下段最多見,其次為肱骨和髂骨.1.起病急驟.有寒戰(zhàn),繼而高熱至 39以上,有明顯的毒血癥癥狀.兒童可有煩躁,不寧,與驚厥.重者有與性休克.2.早期只有患區(qū)劇痛,數(shù)天后局部出現(xiàn)水腫,壓痛更為明顯

39、.如果病灶鄰近關(guān)節(jié),可有反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液.膿液沿著髓腔播散,則疼痛與腫脹范圍更為嚴(yán)重,整個(gè)骨干都存在著骨破壞后,有發(fā)生病理性骨折的可能.3.急性骨髓炎自然病程可維持 3 一 4.膿腫穿破后疼痛即刻緩溫逐漸下降,膿腫穿破后形成竇道, 病變轉(zhuǎn)人慢性階段. 臨床檢查:1. 白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般都在10X10/L 以上,中性粒細(xì)胞 90以上.2.血培養(yǎng)可獲致病菌 3.局部膿腫分層穿刺,涂片中多是膿細(xì)胞或細(xì)菌即可明確.4.X 線檢查:14 天內(nèi)的X 線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn).早期的 X 線表現(xiàn)為層狀骨膜反應(yīng)與干骺端骨質(zhì)稀疏.當(dāng)微小的骨膿腫合并成較大膿腫時(shí)才會(huì)在 X 線片上出現(xiàn)干骺區(qū)散在性蟲蛀樣骨破壞,并向髓腔擴(kuò)展,

40、密質(zhì)變薄,并依次出現(xiàn)內(nèi)層與外層不規(guī)則.骨破壞的結(jié)果是有死骨形成,死骨可大可小,小死骨表現(xiàn)為密度增高陰影,位于膿腔內(nèi),與周圍骨組織完全游離.大死骨可為整段骨壞死,密度增高而無骨小梁結(jié)構(gòu)可見.少數(shù)病例有病理性骨折.有下列 表現(xiàn)均應(yīng)想到有急性骨髓炎的可能:急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn);長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體;該部位有一個(gè)明顯的壓痛區(qū);白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高.MRI 檢查具有早期價(jià)值.鑒別1.蜂窩織炎和深部膿腫:全身癥狀不一樣:急性骨髓炎毒血癥癥狀重;部位不一樣:急性骨髓炎好發(fā)于干骺端,而蜂窩織炎與膿腫則不常見于此處;體征不一樣:急性骨髓炎疼痛劇烈,但壓痛部位深,表面紅腫不明顯,出現(xiàn)癥狀與體征

41、分離現(xiàn)象.而軟組織則局部炎性表現(xiàn)明顯,如果鑒別,可作 MRI 檢查.2.風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎:特別是兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,也可以有高熱.兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)熱常與一過性斑丘疹和多形紅斑同時(shí)發(fā)生和消退,且肝.脾.淋多腫大.3.骨肉瘤和尤文肉瘤:部分惡性骨腫瘤也可以有腫瘤性發(fā)熱.但起病不會(huì)急驟,部位以骨干居多數(shù),特別是尤文肉瘤,早期不會(huì)妨礙鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng),表面有的并可摸到腫塊.治療 1.抗生素治療:對(duì)疑有骨髓炎病例應(yīng)立即開始足量抗生素治療,抗生素治療后將會(huì)出現(xiàn)四種結(jié)果.在 X 線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均 炎癥已經(jīng)控制.在出現(xiàn) X 線片改變后全身及局部癥狀.說明骨膿腫形成以前,說明骨膿腫已被控制,有被吸

42、收掉的可能.全身癥狀消退,但局部癥狀加劇,說明抗生素不能消滅骨膿腫,需要手術(shù).全身癥狀和局部癥狀均不消退.說明致病菌對(duì)所用抗生素具有耐藥性;有骨膿腫形成;產(chǎn)生遷徙性膿腫,為了保全生命切開很有必要.2.手術(shù)治療:目的: 為慢性骨髓炎.手術(shù)方式有鉆孔膿液,減少毒血癥癥狀;急性骨髓炎轉(zhuǎn)變或開窗減壓兩種.3.全身輔助治療:高熱時(shí)降溫,補(bǔ)液,補(bǔ)充熱量.4.局部輔助治療:可以起到下列作用:止痛;防止關(guān)節(jié)攣縮畸形;防止病理性骨折慢性血源性骨髓炎:急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)入慢性階段的原因:急染期未能徹底控制,反復(fù)發(fā)作演變成慢性.系低毒性細(xì)菌,在發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性.細(xì)菌學(xué):金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn) 1.病變不活動(dòng)階段可

43、以無癥狀,骨失去原有的形態(tài),肢體增粗及變形.皮膚菲薄色澤暗;有多處癱痕,稍有破損即引起經(jīng)久不愈的潰瘍或竇道口.2.因肌肉的化可以產(chǎn)生關(guān)節(jié)攣縮.3.急染發(fā)作表現(xiàn)為有疼痛,表面皮膚轉(zhuǎn)為紅.腫.熱及壓痛.體溫可升高.原已閉塞的竇道日可開放,排出多量膿液,有時(shí)掉出死骨.在死骨排出后竇道口自動(dòng)封閉,炎癥逐漸消退.4長期多次發(fā)作使骨骼畸形,增粗,皮膚色素沉著,因肌攣縮出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)畸形,竇道口皮膚反復(fù)受到膿液的刺激會(huì).放射學(xué)變化:早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏,并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū).骨膜掀起并有新生骨形成,骨膜反應(yīng)為層狀,部分呈三角狀,狀如骨腫瘤.新生骨逐漸變厚和致密.根據(jù)病史和臨床表現(xiàn),特別是有經(jīng)竇道排出過

44、死骨,更易.攝 X 線片可以證實(shí)有無死骨,了解形狀.數(shù)量.大小和部位.以及附近包殼生長情況.一般病例不需要作 CT 檢查.因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可作 CT 檢查.治療:以手術(shù)治療為主,原則是清除死骨.炎性肉芽組織和消滅死腔,稱為病灶清除術(shù).(一)手術(shù)指征有死骨形成,有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療.(二)手術(shù) 證:1 慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜作病灶清除術(shù),應(yīng)以抗生素治療為主,積膿時(shí)宜切開.2 大塊死骨形成而包殼尚未充分生成者,過早取掉大塊死骨會(huì)造成長段骨缺損,該類病例不宜手術(shù)取出死骨,須待包殼生成后再手術(shù).(三)手術(shù)方法:手術(shù)前需取竇道溢液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn),最好在術(shù)前 2 日即開始應(yīng)用

45、抗生素,使手術(shù)部位組織有足夠的抗生素濃度.手術(shù)后必須解決下列三個(gè)問題:清除病灶;消滅死腔(碟形手術(shù)肌瓣填塞閉式慶大霉素一骨水泥珠鏈填塞和二期植骨)傷口的閉合.化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿染.多見于兒童,好發(fā)于髓.膝關(guān)節(jié).病因最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌,途徑有:血源性灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi)開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生鄰近關(guān)節(jié)附近的化膿醫(yī)源性臨床表現(xiàn):化膿灶表現(xiàn)可輕可重,甚至全無.一般都等癥狀,體溫可達(dá) 39以上,甚至出現(xiàn)澹妄與誘發(fā)病史.起病急驟,有寒戰(zhàn)高熱,小兒驚厥多見.病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能,局部紅.腫.熱.痛明顯,關(guān)節(jié)常處于半屈曲位,深部的關(guān)節(jié)往往處于屈曲.外旋.外展位.關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液在膝部最明顯,浮

46、骸試驗(yàn)陽性.臨床檢 查:1.周圍血象中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,紅血球沉降率增快,關(guān)節(jié)液外觀可為漿液性(清的),蛋白性(混的)或膿性(黃白色).鏡檢可見多量膿細(xì)胞.2.X 線現(xiàn)較遲,不能作為依據(jù).關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對(duì)早期很有價(jià)值.治療 1.早期足量全身性使用抗生素 2.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素 3.經(jīng)關(guān)節(jié)鏡4.關(guān)節(jié)腔持續(xù)性5.關(guān)節(jié)切開6 作持續(xù)性關(guān)節(jié)活動(dòng).7 后期病例須行矯形手術(shù).骨與關(guān)節(jié)結(jié)核:好發(fā)部位是脊柱,其次是膝關(guān)節(jié).髓關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié).病理骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的最初病理變化是單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核,以后者多見.臨床表 現(xiàn):1.起病緩慢,有低熱.乏力.盜汗.消瘦.食欲不振及貧血等癥狀;也有起病急驟,有高熱及

47、毒血癥狀,一般多見于兒童患者.2.病變部單發(fā),少數(shù)多發(fā),但對(duì)稱性十分罕見.青少年起病前往往有關(guān)節(jié)外傷史.3.病變部位有疼痛,初起不甚嚴(yán)重,每于活動(dòng)后加劇.兒童患者常有”夜啼”.部分患者因病灶內(nèi)膿液突然破向關(guān)節(jié)腔而產(chǎn)生急性癥狀,此時(shí)疼痛劇烈.4.淺表關(guān)節(jié)可以查出有腫脹與積液,并有壓痛,關(guān)節(jié)常處于半屈狀態(tài)以緩解疼痛;至后期,肌萎縮,關(guān)節(jié)呈梭形腫脹.5.全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果是在病灶部位積聚了多量膿液.結(jié)核性肉芽組織.死骨和干酪樣壞死物質(zhì).因?yàn)槿狈t.熱等急性炎性反應(yīng),稱之為”冷膿腫”或”寒性膿腫”.6.冷膿腫潰破后有混合染.不暢時(shí)會(huì)有高熱.局部急性炎癥反應(yīng)也加重.重度混合的結(jié)果使慢性消耗.貧血.癥狀

48、明顯,甚至因肝.腎衰竭而致死.7.脊柱結(jié)核的冷膿腫會(huì)脊髓而產(chǎn)生肢體癱瘓.8.病理性脫位與病理性骨折不少見.9.病變后可有各種后遺癥:關(guān)節(jié)腔性粘連成性強(qiáng)直而產(chǎn)生不同程度關(guān)節(jié)功能;關(guān)節(jié)攣縮于非功能位,最常見的畸形為屈曲攣縮與椎體破壞形成脊柱后凸畸形(駝背);兒童骨骼破壞產(chǎn)生的肢體長度不等.檢查 1 有輕度貧血,白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常,有混合時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高.紅細(xì)胞沉降率在活動(dòng)期明顯增快;病變趨向檢查 X 線攝片檢查不能作出早期或治愈,則血沉逐漸下降至正常.2 影像學(xué),一般在起病 2 個(gè)月后方有 X 線片改變.MRI檢查有早期的價(jià)值治療:(一)全身治療:1.支持療法:注意休息.營養(yǎng),攝人足夠蛋白質(zhì)和維生

49、素.多臥床休息 2.抗結(jié)核藥物療法:以異煙臍.毗嗓酞胺.鏈霉素.乙胺丁醇與氨硫脈為一線藥物.經(jīng)過抗結(jié)核藥物治療后,全身癥狀與局部癥狀都會(huì)逐漸減輕.治愈的標(biāo)準(zhǔn)為:全身情況良好,體溫正常,食欲良好;局部癥狀,無疼痛,竇道閉合;X 線表現(xiàn)膿腫縮小乃至,或已經(jīng)鈣化;無死骨,病灶邊緣輪廓清晰;3 次血沉都正常;起床活動(dòng)已 1 年,仍能保持上述4 項(xiàng)指標(biāo).符合標(biāo)準(zhǔn)可停藥,但仍需定期復(fù)查.(二)局部治療:1.局部制動(dòng)有石膏.支架固定與牽引等.2.局部注射抗結(jié)核藥物 3.手術(shù)治療切開排膿病灶清除術(shù),指征是:骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯死骨及大膿腫形成竇道流膿經(jīng)久不愈單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過高;單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳,即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核;脊柱結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn).證:有其他臟器結(jié)核合并其他重要