教學(xué)課件呼吸機(jī)基本使用方法

1、呼吸機(jī)基本使用方法8/3/20221紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)介紹呼吸模式、參數(shù)設(shè)定報(bào)警脫機(jī)并發(fā)癥8/3/20222紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)機(jī)械通氣的作用1.維持適當(dāng)?shù)耐饬浚惴闻萃饬繚M足機(jī)體需要。 2.改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。 3.減少呼吸肌的作功。 4.肺內(nèi)霧化吸入治療。 5.預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。6用于浮動(dòng)胸壁患者可以起到內(nèi)支撐作用。8/3/20223紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征 目的:1.機(jī)械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒2.糾正低氧血癥3.降低呼吸功耗，緩解呼

2、吸肌疲勞4.防止肺不張5.為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕6.穩(wěn)定胸壁8/3/20224紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣經(jīng)積極治療后病情惡化；意識(shí)障礙； 呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率3540次/分或68次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。COPD：PO2 70 - 80 mmHg8/3/20225紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證：因機(jī)械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者

3、，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等）的同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣，以避免患者因?yàn)閲?yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥。8/3/20226紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)常用模式8/3/20227紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU一 控制通氣 (Control ventilation) 通氣容量、壓力、流量、頻率、吸呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主呼吸消失或微弱者。 輔助通氣(AV) 患者吸氣時(shí)負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，與患者呼吸頻率同步。 8/3/20228紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU

4、呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式2間歇正壓通氣 (IPPV)： IPPV也稱機(jī)械控制通氣(CMV)。此方式時(shí)，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。8/3/20229紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式3同步間歇指令通氣（SIMV）：指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。8/3/202210紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式SIMV的優(yōu)點(diǎn) 1可保證病人的有效通氣。 2臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸

5、肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必用手段。 3在缺乏血?dú)獗O(jiān)測的情況下，當(dāng)PaO2過高或過低時(shí)，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機(jī)會(huì)。8/3/202211紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式4壓力支持通氣（PSV）： 是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病人的吸氣深度和吸入氣量。8/3/202212紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式5呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末

6、仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥8/3/202213紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式6（一）PEEP的主要作用 1呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于CO2排出。如COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道形成活瓣作用，利于CO2排出。 2呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量（FRC）利于氧合 如低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 3肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。 4大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。一般認(rèn)為，對(duì)COPD患者選用25cm

7、H2O的PEEP可以起到良好的通氣和氧合效應(yīng)，不至引起不良反應(yīng)。對(duì)8cmH2O以上的PEEP則需持特別慎重的態(tài)度。機(jī)體對(duì)新水平PEEP 的適應(yīng)需要15 分鐘15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。 減少PEEP 每次2-5cmH2O，間隔1-6 小時(shí) 8/3/202214紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式7持續(xù)氣道正壓 (CPAP)：病人通過按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進(jìn)行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動(dòng)較小。此中模式患者自覺舒適，但對(duì)會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有所影響8/3/202215紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)的常用

8、輔助呼吸模式8雙氣道正壓通氣 無創(chuàng)呼吸機(jī) 常用模式 ( biphasic positive airway pressure BiPAP)： 為輔助通氣模式。呼吸機(jī)在吸氣時(shí)給病人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣時(shí)在氣道設(shè)置一定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)?？捎糜贑OPD康復(fù)期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴(yán)重呼吸衰竭。帶有PEEP的壓力支持8/3/202216紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU有4種工作模式： 持續(xù)性正壓通氣(CPAP)； 自主呼吸通氣(S)； 自主呼吸及定時(shí)模式(ST)； 定時(shí)模式(T)。 BiPAP效果與患者之適應(yīng)能力及其實(shí)踐以及醫(yī)務(wù)人員的床旁輔助密切相關(guān)

9、。據(jù)認(rèn)為未經(jīng)訓(xùn)練者往往需幾小時(shí)，甚至數(shù)日才能適應(yīng)高水平壓力支持，反之子急性加重者則較快習(xí)慣BiPAP8/3/202217紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU使用呼吸機(jī)的基本步驟11.確定是否有機(jī)械通氣的指征。2.判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥， 進(jìn)行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機(jī)械通氣方式（ A/C 、SIMV、 CPAP、PSV、PEEP、 IPPV ）。8/3/202218紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU使用呼吸機(jī)的基本步驟25.確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量(MV）。6.確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV 所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時(shí)間 (IT)。7.確定FiO2 ：結(jié)合呼氣末正

10、壓調(diào)整吸氧濃度從而達(dá)到目標(biāo)血氧飽和度(88-90%).8/3/202219紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU使用呼吸機(jī)的基本步驟38.確定PEEP：當(dāng)高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報(bào)警限和氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2-4cmH2O或0.1L/S

11、。8/3/202220紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定1一、呼吸機(jī)的潮氣量的設(shè)置成人潮氣量一般為515ml/kg，812ml/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺(tái)壓力不超過3540cmH2O。對(duì)于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于812ml/kg。8/3/202221紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸

12、機(jī)的參數(shù)設(shè)定2呼吸機(jī)機(jī)械通氣頻率的設(shè)置對(duì)于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到820次/分。對(duì)于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）。機(jī)械通氣1530分鐘后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。8/3/202222紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定3呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)置機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。

13、1存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.81.2秒，吸呼比為11.512。2對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。3吸氣時(shí)間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時(shí)間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。8/3/202223紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定4呼吸機(jī)吸入氧濃度的設(shè)置機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動(dòng)脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血

14、流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于5060。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對(duì)肺的損傷作用。對(duì)于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動(dòng)脈氧飽和度8890。8/3/202224紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定患者行呼吸機(jī)輔助呼吸后，一般要求在上機(jī)半小時(shí)，行血?dú)夥治?，根?jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以后每2小時(shí)重復(fù)檢查，防止并發(fā)通氣過度或通氣不足。一般患者在吸氧濃度0.4以下，而血氧分壓在60mmHg時(shí)，允許24小時(shí)行一次血?dú)夥治鲈谛醒獨(dú)夥治?/p>

15、同時(shí)應(yīng)標(biāo)注患者抽血時(shí)的體溫以及吸氧濃度.8/3/202225紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU機(jī)械通氣的撤離8/3/202226紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU撤機(jī)前的準(zhǔn)備有效治療呼吸衰竭原發(fā)病糾正電解質(zhì)和酸堿失衡各種重要臟器功能的維護(hù)和改善高呼吸負(fù)荷的糾正保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)患者的心理準(zhǔn)備8/3/202227紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU撤離指征導(dǎo)致呼衰原發(fā)病因是否解除或正在解除肺部感染基本控制胸部外傷得到良好控制心功能不全得到改善呼吸中樞受抑已解除呼吸肌麻痹已糾正電解質(zhì)（低血鉀）已糾正8/3/202228紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU通氣和氧合能力通氣能力病人的呼吸力量或幅度是否足夠病人T

16、V、VC或MV所能維持的水平用床邊肺功能測定判斷氧合能力反映肺內(nèi)氣體交換情況，根據(jù)血?dú)馀袛嗯懦簞?dòng)力學(xué)異常8/3/202229紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU咳嗽和主動(dòng)排痰的能力咳嗽反射是脫機(jī)的前提呼吸肌的力量中樞原因已被去除周圍因素已被糾正氣道通暢必須保持氣道通暢8/3/202230紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU撤離的標(biāo)準(zhǔn)-1通氣功能VC10-15ml/kgTV5-8ml/kgFE1V10ml/kg最大吸氣壓20cmH2O分鐘通氣量（靜態(tài)）2*每分靜息通氣量20L8/3/202231紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU撤離的標(biāo)準(zhǔn)-2氧合指標(biāo)FiO260mmHgFiO2100%，PaO2300

17、mmHg，D(A-a)O2300-350mmHgQs/Qa85%8/3/202232紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU撤離方法決定因素病人原有的肺功能狀態(tài)原發(fā)病對(duì)肺功能損害的程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響8/3/202233紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU直接撤離降低呼吸機(jī)條件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸機(jī)病人PaO260mmHg或SaO290-95%拔除人工氣道撤離呼吸機(jī)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標(biāo)準(zhǔn)鼓勵(lì)咳嗽和排痰對(duì)脫機(jī)后病人尤為重要8/3/202234紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU分次或間斷撤離準(zhǔn)備工作：尤其是對(duì)COPD病人改變通氣模式SIMV：逐步減少呼吸頻率

18、PVS：逐步降低壓力支持水平SIMVPVS：先PSV再SIMVMMV：適合于呼吸頻率不快的病人CPAP：較為常用 ，可與SIMVPVS合用間斷脫機(jī)：有利于解決脫機(jī)困難問題8/3/202235紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU脫機(jī)困難的原因原發(fā)病因未解除呼吸肌疲勞未得到有效治療肺部感染未得到有效控制心理障礙8/3/202236紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU脫機(jī)困難的處理針對(duì)不同原因，采取不同處理方法合理的心理護(hù)理，減少病人的心理負(fù)擔(dān)有呼吸機(jī)依賴傾向的病人，針對(duì)其形成原因及時(shí)給予相應(yīng)處理8/3/202237紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU撤機(jī)失敗的常見原因氣管支氣管分泌物潴留上氣道阻塞呼吸肌疲勞8

19、/3/202238紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸肌疲勞原因肺部疾病未愈心輸出量低氧血癥通氣機(jī)與吸氣肌肉不協(xié)調(diào)治療治療基礎(chǔ)肺部疾病糾正血液動(dòng)力血異常應(yīng)用合適的撤機(jī)技術(shù)使用茶堿類藥物增加膈肌強(qiáng)度8/3/202239紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU撤機(jī)后患者的管理進(jìn)一步控制肺部感染維持酸堿和水電解質(zhì)平衡解除支氣管痙攣其他治療：氧療、化痰等8/3/202240紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理8/3/202241紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU壓力報(bào)警氣道壓上限2cmH2O報(bào)警類型氣道壓力過高氣道壓力過低8/3/202242紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU氣道壓過高原因氣道阻

20、塞：分泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應(yīng)性降低人機(jī)對(duì)抗氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不當(dāng)8/3/202243紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU氣道壓過低原因人工氣道脫落管道漏氣呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機(jī)故障或傳感器異常8/3/202244紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU通氣量報(bào)警通氣量下限：VE4L/min通氣量上限：VE10-12L/min8/3/202245紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU通氣量不足原因呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機(jī)故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機(jī)工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機(jī)各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時(shí)，病人呼吸力量不足

21、8/3/202246紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整8/3/202247紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-1嚴(yán)重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)故障、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機(jī)，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機(jī)故障呼吸機(jī)故障的處理：更換8/3/202248紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時(shí)

22、請(qǐng)專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常8/3/202249紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU通氣過量原因病人缺氧未糾正或人機(jī)對(duì)抗呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報(bào)警上限預(yù)置過低呼吸機(jī)傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機(jī)對(duì)抗合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無呼吸機(jī)故障8/3/202250紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸頻率和呼吸時(shí)間報(bào)警呼吸頻率上限20-25次/min下限根據(jù)模式不同選擇呼吸時(shí)間I:E超過設(shè)定范圍，常見于人機(jī)對(duì)抗8/3/202251紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU其他報(bào)警斷電氣源供應(yīng)故障窒息：常見于兩次呼吸時(shí)間過長吸氧濃度改變吸入氣溫度8/3/202252紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU機(jī)

23、械通氣臨床應(yīng)用指南（2019年） 危重癥患者人工氣道的選擇推薦意見1:機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管推薦級(jí)別：D級(jí)原因和解釋：經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對(duì)較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對(duì)會(huì)厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征：嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門的暴露，在聲門

24、無法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥。禁忌征或相對(duì)禁忌征包括：張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；無法后仰（如疑有頸椎骨折）。8/3/202253紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU推薦意見2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開 推薦級(jí)別:C級(jí)原因與解釋：對(duì)于需要較長時(shí)間機(jī)械通氣的危重癥患者，氣管切開術(shù)是常選擇的人工氣道方式。與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但是氣管切開的時(shí)機(jī)仍有爭議。有研究發(fā)現(xiàn):早期選擇氣管切開術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時(shí)可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生

25、率，改善預(yù)后，這個(gè)觀點(diǎn)尚需要大樣本的RCT研究。對(duì)于“早期”的確切定義也沒有統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時(shí)內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，多數(shù)是在氣管插管后7天或7天以內(nèi)。目前，越來越多的研究傾向于無需到21天后，2周內(nèi)可考慮氣管切開 8/3/202254紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU氣管切開術(shù)適應(yīng)征：預(yù)期或需要較長時(shí)間機(jī)械通氣治療；上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持； 因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管；頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。氣管切開術(shù)創(chuàng)傷較大，

26、可發(fā)生切口出血或感染。氣管切開術(shù)禁忌征：切開部位的感染或化膿；切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。8/3/202255紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU人工氣道的管理推薦意見3：有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測 推薦級(jí)別 C級(jí)推薦意見4：有人工氣道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引 推薦級(jí)別B級(jí)推薦意見5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化 推薦級(jí)別 C級(jí)推薦意見6：呼吸機(jī)管路可以每周更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除 推薦級(jí)別 B級(jí)8/3/202256紅

27、興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU機(jī)械通氣常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理8/3/202257紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU氣壓傷原因病人因素呼吸機(jī)因素操作者因素類型氣胸皮下氣腫縱膈氣腫8/3/202258紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU氣 胸類型張力性氣胸等張性氣胸低壓性氣胸病因或誘發(fā)因素呼吸機(jī)模式或壓力的高或低病人是否接受過能誘發(fā)氣胸的除呼吸機(jī)以外的其他治療和搶救病人是否具有能引起氣胸的原發(fā)疾病或誘發(fā)因素8/3/202259紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU氣胸病人方面的因素先天性因素：先天性肺大泡后天性因素：COPD后天性肺大泡胸部外傷肺組織損傷、破裂劇烈咳嗽或咳痰8/3/202260紅興隆中心醫(yī)院

28、重癥醫(yī)學(xué)科ICU氣胸非機(jī)械通氣的醫(yī)療因素心肺復(fù)蘇：胸外按壓心內(nèi)注射各種穿刺：深靜脈穿刺（頸內(nèi)和鎖骨下V）胸膜穿刺或活檢8/3/202261紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU氣胸呼吸機(jī)的因素壓力過高潮氣量過大PEEP和PSV使用不當(dāng)8/3/202262紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU氣胸臨床表現(xiàn)胸痛：注意病人不能主訴煩燥和大汗淋漓缺氧和紫紺：突然出現(xiàn)低氧血癥循環(huán)衰竭：血壓，心率皮下或縱膈氣腫氣胸體征：胸部X線：為診斷氣胸最可靠依據(jù)8/3/202263紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU氣胸緊急處理暫停使用呼吸機(jī)排氣減壓穿刺排氣胸腔閉式引流實(shí)施后再用呼吸機(jī)8/3/202264紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科I

29、CU氣胸預(yù)防限制通氣壓力慎用PEEP和PSV必要時(shí)鎮(zhèn)咳慎重胸部創(chuàng)傷性檢查和治療8/3/202265紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU皮下或縱膈氣腫指氣體進(jìn)入皮下或縱膈氣體來源肺組織：大多與氣胸并存呼吸道：因氣管切開不慎引起8/3/202266紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)引起皮下或縱膈氣腫病人已存在胸膜破裂的因素胸部外傷特殊的檢查和治療呼吸機(jī)氣壓過高PEEP或PSV使用不當(dāng)8/3/202267紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU氣管切開引起皮下或縱膈氣腫氣道密閉不佳皮膚縫合過緊氣管切開切口過低縱膈軟組織受損8/3/202268紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU氣管壁損傷引起皮下或縱膈氣腫氣管壁

30、粘膜受壓而壞死、穿孔套管留置過長氣囊壓力過高較為少見8/3/202269紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU臨床表現(xiàn)皮下氣腫捻發(fā)音X線皮下組織有不規(guī)則透光區(qū)縱膈氣腫診斷困難，主要依靠X線嚴(yán)重者影響呼吸和循環(huán)功能8/3/202270紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU診斷與鑒別診斷氣管切開所致氣管切開史無氣胸表現(xiàn)呼吸機(jī)所致多與氣胸并存8/3/202271紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU皮下或縱膈氣腫的處理一般不需特殊處理針對(duì)不同形成原因采用不同方法氣胸閉式引流氣管漏氣更換套管8/3/202272紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥過度通氣通氣不足肺部感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎氧中毒呼吸機(jī)依賴上呼吸道堵

31、塞肺不張8/3/202273紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU過度通氣誘發(fā)因素病人因素：缺氧、疼痛、精神緊張機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不合理診斷依據(jù)血?dú)夥治?PaCO2處理分析原因去除誘因調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：TV、MT、I:E8/3/202274紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU通氣不足病人因素：分泌物排出不暢氣道阻塞：氣管痙攣，導(dǎo)管扭曲，氣囊移位機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不合理診斷依據(jù)血?dú)夥治?PaCO2或PaO2處理分析原因去除誘因調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：TV、MT、I:E8/3/202275紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU氧中毒病因：長時(shí)間高濃度吸氧發(fā)病機(jī)制高濃度氧的直接損害粘膜高濃度氧損傷生物膜磷脂高濃度氧損傷肺泡表面活

32、性物質(zhì)病理改變?cè)缙冢簼B出而形成透明膜晚期：增生而引起肺間質(zhì)纖維化病理生理：彌散障礙，肺不張 PaO28/3/202276紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU氧中毒的臨床表現(xiàn)呼吸道癥狀：咳嗽、胸悶和胸痛肺部體征：無特殊血?dú)夥治觯侯愃艫RDS肺外癥狀：眼晶體后纖維組織增生視網(wǎng)膜血管收縮眼底出血、滲出8/3/202277紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU氧中毒的處理與預(yù)防處理較為困難，尚無特殊辦法預(yù)防盡量避免長時(shí)間吸入高濃度氧氣8/3/202278紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)依賴定義：病人出現(xiàn)脫機(jī)困難，需長期依賴呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸原因病人肺功能不全病人心理因素呼吸機(jī)使用時(shí)間過長呼吸肌疲勞、萎縮8/3

33、/202279紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU呼吸機(jī)依賴的處理加強(qiáng)呼吸肌的功能鍛煉合理運(yùn)用特殊的呼吸模式（IMV和PSV）盡量使用間斷治療，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間加強(qiáng)營養(yǎng)支持加強(qiáng)心理護(hù)理，消除顧慮合理應(yīng)用SIMV和PVS模式正確掌握應(yīng)用呼吸機(jī)的指征8/3/202280紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU上呼吸道堵塞原因分泌物：分泌增加或吸引不當(dāng)導(dǎo)管或套管滑脫導(dǎo)管扭曲或被壓扁氣囊滑脫或脫垂皮下氣腫誤吸氣囊密閉不佳或泄漏病人有氣管食管瘺8/3/202281紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU臨床表現(xiàn)呼吸困難程度取決于堵塞程度缺氧和紫紺呼吸機(jī)氣道壓力升高報(bào)警其他分泌物增多套管移位8/3/202282紅興隆中心醫(yī)

34、院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU緊急處理分泌物或痰栓堵塞：緊急清除導(dǎo)管、套管或氣囊因素：立即更換皮下氣腫：排氣和減壓8/3/202283紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU肺不張?jiān)蚍置谖锘蛱邓ǘ氯麑?dǎo)管進(jìn)入單側(cè)支氣管氧中毒肺泡表面活性物質(zhì)減少N2被O2代替而導(dǎo)致吸收性肺不張8/3/202284紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU臨床表現(xiàn)與診斷肺不張?bào)w征：氣管移向患側(cè)胸部X線肺不張部位紋理增多，氣管和縱膈移向患側(cè)低氧血癥：機(jī)械通氣或PEEP治療無效診斷：參照以上表現(xiàn)8/3/202285紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU肺不張的處理及時(shí)分析原因，針對(duì)病因處理及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物堵塞翻身拍背、體位引流支氣管鏡肺泡灌洗8/3/202286紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU肺不張的預(yù)防適當(dāng)控制通氣量，防止通氣量過低使用嘆氣呼吸避免吸入氧濃度過高加強(qiáng)體位引流及時(shí)清除氣道分泌物8/3/202287紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU機(jī)械通氣其他并發(fā)癥8/3/202288紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓胸內(nèi)壓回心血量對(duì)策：補(bǔ)充