心房顫動(dòng)教學(xué)課件

1、房顫發(fā)生率及危害房顫發(fā)生率Framingham Study （USA，90s） 0.3-0.4% ATRIA Study (USA,2001）0.9%最多見的住院病人心律失常房顫對(duì)病人的危害血液動(dòng)力學(xué)障礙死亡率增加治療困難, 醫(yī)療費(fèi)用高生活質(zhì)量(QOL)下降: 生理、心理、社會(huì)心動(dòng)過速性心肌病血栓并發(fā)癥1房顫的分類(時(shí)間)第一次復(fù)發(fā)持續(xù)性電藥轉(zhuǎn)復(fù)永久性竇律自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性不能轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)發(fā)竇性心律房顫7-14天2房顫的癥狀一般癥狀: 心悸、胸悶、疲勞、頭暈嚴(yán)重癥狀: 暈厥無癥狀A(yù)symptomatic AF癥狀與損害的心功能和不規(guī)則心跳有關(guān)3房顫病人的處理策略試用兩種藥物試用介入治療心室率控制試用兩種

2、藥物試用介入治療癥狀QoL死亡率抗凝節(jié)律控制4癥狀的緩解心功能改善運(yùn)動(dòng)耐量提高預(yù)防血栓1、節(jié)律控制維持困難AAD副作用優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)竇性心律優(yōu)點(diǎn)5Heart rate(bpm)6040200Initial4 days2 months8 monthsAF 75*SR 80SR 80SR 6030294852EF (%)Grogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573.6 藥物(Ia)Sokolow, 1950電復(fù)律Lown, 1962 藥物(III)導(dǎo)管消融、 IAD 轉(zhuǎn)復(fù)成功率90%有效維持30-50%(12月)維 持?7“atrial fibrillation m

3、ay be the rhythm of choice” -B.Lown 198482、心室率控制.9控制心室率方法藥物鈣拮抗劑阻斷劑洋地黃非藥物His-bundle ablation + PM106040200Initial1 month4 months8 monthsAF 120AF 70AF 76AF 70Heart rate(bpm)30406060EF (%)Primary Rx: digoxin and propranololGrogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573.11節(jié)律控制 vs 心室率控制傳統(tǒng)觀點(diǎn)/大部分醫(yī)生觀點(diǎn)節(jié)律控制 優(yōu)于 心室率

4、控制癥狀的緩解心功能改善運(yùn)動(dòng)耐量提高預(yù)防血栓竇性心律優(yōu)點(diǎn)12選擇 節(jié)律控制 因素房顫類型慢性 or 復(fù)發(fā)性AF? 基本心臟病類型維持竇律可能性-復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)左房大小房顫持續(xù)時(shí)間(36m)瓣膜病癥狀藥物副作用療效風(fēng)險(xiǎn)13首選節(jié)律控制急性房顫 (24-48 hr)慢性房顫 12 月房顫時(shí)癥狀嚴(yán)重從未轉(zhuǎn)復(fù)過心房大小 12個(gè)月左房直徑6 cmAAD藥物副作用急性期房顫房顫無/少癥狀21節(jié)律控制 vs 心室率控制哪一方法更優(yōu)?答案多中心臨床試驗(yàn)22 1、PAIF: The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation比較癥狀/生活質(zhì)量心室率控制組

5、125例硫氮卓酮節(jié)律控制組127例胺碘酮隨訪一年癥狀或生活質(zhì)量-NS運(yùn)動(dòng)耐量在節(jié)律控制組好于心室率控制組而節(jié)律控制組卻有更多的住院次數(shù)德國232、RACE試驗(yàn):The Rate Control vs Electrical Cardioversion心室率控制 vs 電復(fù)律療效的研究，共入選522例, 平均隨訪2.3年。結(jié)果:主要終點(diǎn)事件 NS(死亡及嚴(yán)重心血管事件)心室率控制組17.2%，節(jié)律控制組22.6%荷蘭24德國3、STAF試驗(yàn)The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation每組200例平均隨訪19個(gè)月。復(fù)合終點(diǎn)事件節(jié)律控制組 -9，

6、心室率控制組-10節(jié)律控制組有更長住院時(shí)間NS任何原因的死亡腦血管事件心肺復(fù)蘇體循環(huán)栓塞暈厥、出血、心衰加重生活質(zhì)量254、PAF II試驗(yàn) Paroxsmal Atrial Fibrillation 共入選137例房顫患者，Abl+PM后隨機(jī)分成兩組：心室率控制組 69例 (不用藥)節(jié)律控制組 68例 (用藥) 隨訪12-24.(平均164)個(gè)月。結(jié)果:生活質(zhì)量、心功能等指標(biāo)均無差別節(jié)律控制組有更多的心衰發(fā)作及住院事件。意大利26房顫患者 (n=5300)篩選注冊(cè)隨機(jī)分組心室率控制節(jié)律控制加抗凝NIH AFFIRM Study設(shè)計(jì)加拿大美國27AFFIRM Study共入選4060例患者(6

7、5y)，平均隨訪3.5年心室率控制組:口服地高辛、 受體阻滯劑或鈣拮抗劑等,節(jié)律控制組:電復(fù)律胺碘酮（39%），索他洛爾（33%），和普羅帕酮（10%）華法林心室率控制組8595%，節(jié)律控制組為70%28AFFIRM Study一級(jí)終點(diǎn)事件死亡率兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但節(jié)律控制組有增高趨勢(shì)（死亡353 vs. 302，p=0.06）腦卒中發(fā)生率節(jié)律控制組7.3%心室率控制組5.7%聯(lián)合終點(diǎn)事件（死亡、致殘性腦卒中、缺血性腦病、心臟復(fù)蘇以及致命性出血）在兩組中無明顯區(qū)別29AFFIRM Study對(duì)于老年患者或合并腦卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者，在控制死亡率方面，心室率控制至少與節(jié)律控制一樣有效，而死亡

8、率與住院治療次數(shù)（決定醫(yī)療花費(fèi)的不同）的差異，提示心室率控制可能優(yōu)于節(jié)律控制30節(jié)律控制 vs 心室率控制小結(jié)觀點(diǎn)的改變 “節(jié)律控制” 和“心室率控制”的效果不僅產(chǎn)生了爭議而且?guī)砹艘粋€(gè)觀念上的革命性變化起碼兩種治療沒有顯者性差別!5 Trials31治療方案選擇房顫的類型、臨床代償狀況基礎(chǔ)心臟病全身狀況節(jié)律控制 vs 心室率控制節(jié)律控制心室率控制益處？可作為一線小結(jié)目前建議抗凝！32 小結(jié)首選控制心室率房顫血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)臨床癥狀不明顯者慢性房顫心房明顯擴(kuò)大基礎(chǔ)病因未解除者節(jié)律控制 vs 心室率控制藥物:鈣拮抗劑、 阻滯劑地高辛介入: Abl+PM33 小結(jié)首選節(jié)律控制持續(xù)性房顫伴有快速心室率，合并顯性預(yù)激綜合征的患者，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或伴有明顯心悸、氣促等癥狀時(shí)應(yīng)用心律平、索托洛爾、胺碘酮等；節(jié)律控制 vs 心室率控制34小結(jié)抗凝治療對(duì)有合并動(dòng)脈栓塞高危患