循證醫(yī)學(xué)概論課件

1、循證醫(yī)學(xué)概論 講課內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)定義循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史循證醫(yī)學(xué)在臨床工作中的重要性 循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的步驟方法構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)的循證問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)課程的“學(xué)”與“教”呂卓人 循證醫(yī)學(xué)概念 Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values Sackett,et al 2001clinical expertiseBest research evidencePatientValuesEBM循證醫(yī)學(xué)的核心思想臨床醫(yī)生面對(duì)病人，搜集病史、體

2、格檢查、臨床化驗(yàn)以獲得資料，應(yīng)用理論知識(shí)及臨床技能進(jìn)行分析，找出病人的主要臨床問(wèn)題認(rèn)真地、明智的、深思熟慮的檢索、評(píng)價(jià)及運(yùn)用臨床研究中最新、最有力的科學(xué)信息（最佳證據(jù)）最好的研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床實(shí)踐和病人意愿的結(jié)合，做出最適合最科學(xué)的診治決策最終解決病人的臨床問(wèn)題，同時(shí)推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展任何臨床決策取決于客觀的最新的科學(xué)研究，循證醫(yī)學(xué)超出傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生 病人 最佳證據(jù)醫(yī)療環(huán)境循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐基礎(chǔ)醫(yī)生臨床決策個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)病人治療專業(yè)知識(shí)小范圍的臨床研究前瞻性、多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)科學(xué)的證據(jù)有普遍意義的臨床資料個(gè)體化!可靠?正確?呂卓人講課內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)定義循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史循證醫(yī)學(xué)在臨

3、床工作中的重要性 循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的步驟方法構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)的循證問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)課程的“學(xué)”與“教”呂卓人臨床試驗(yàn)：阿拉伯Avicenna(公元980-1037） 始于1600年 檸檬汁是否可以治療壞血病？James Lancaster 臨床試驗(yàn)的歷史健康抵達(dá)110人死亡 RCT始于1747年 壞血病患者 2個(gè)橘子+1個(gè)檸檬 半品脫海水 或6匙醋或1夸克蘋果酒 或75滴硫酸鹽藥劑數(shù)日內(nèi)痊愈未痊愈臨床試驗(yàn)的歷史James LindRCT的發(fā)展第一篇應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)方案的臨床論文由英國(guó)著名的生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家Bradford Hill于1948年發(fā)表在British Medical Journal，首次將嚴(yán)密

4、的數(shù)理統(tǒng)計(jì)理論應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的科研設(shè)計(jì)，成功地探討了鏈霉素對(duì)肺結(jié)核的療效隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized controlled trial，RCT）作為一種評(píng)價(jià)新療法的可靠設(shè)計(jì)方法逐漸被臨床醫(yī)生所接受以RCT為基本研究方法的循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）逐漸發(fā)展、成熟、完善呂卓人 第一個(gè)公開發(fā)表的臨床RCT,1948年臨床試驗(yàn)的歷史多中心研究 醫(yī)學(xué)的發(fā)展與循證醫(yī)學(xué)古代醫(yī)學(xué)（15世紀(jì)中葉）：醫(yī)學(xué)被稱為art 或skill，醫(yī)學(xué)重視醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，稱為“ 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”近代醫(yī)學(xué)（15世紀(jì)后半葉以后的4個(gè)世紀(jì)）：自然科學(xué)的發(fā)展使醫(yī)學(xué)的理論建立在實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，形成了“ 實(shí)

5、驗(yàn)醫(yī)學(xué)”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（19世紀(jì)中葉至今）：細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)和細(xì)胞生物學(xué)、細(xì)胞生理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)的形成是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的第一個(gè)里程碑以分子生物學(xué)為主要依托，使醫(yī)學(xué)深入到分子水平，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的第二個(gè)里程碑呂卓人循證醫(yī)學(xué)的誕生與發(fā)展背景對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)局限性的認(rèn)識(shí)RCT及匯總分析的結(jié)果逐步被認(rèn)可如何評(píng)價(jià)與選擇文獻(xiàn)的問(wèn)題十分嚴(yán)重： 19801998年中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合13種核心期刊中，屬RCT者占10.1%,CCT占7.7%；雙盲占2.2%；多數(shù)缺乏正確的統(tǒng)計(jì)方法，不良反應(yīng)觀察很少，常缺乏客觀指標(biāo)，極少有陰性結(jié)果的文章發(fā)表，對(duì)長(zhǎng)期生存質(zhì)量、病死率、大樣本、多中心的觀察很少呂卓人存在的問(wèn)題和矛盾將動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到的結(jié)論直接

6、用于臨床與療效安全性的矛盾將分散、個(gè)別的觀察性研究或經(jīng)驗(yàn)方法在臨床上推廣，以至臨床上的診治手段相互矛盾單純依據(jù)病理生理機(jī)制，推論的臨床療效與實(shí)際效果間的矛盾以癥狀及生物學(xué)指標(biāo)改善的評(píng)估體系與預(yù)后不佳的矛盾微觀的研究結(jié)果與宏觀療效間的矛盾呂卓人 David Sackett David Sackett MD founded Canadas first Department of Clinical Epidemiology & Biostatistics and chaired the Division of Internal Medicine. At McMaster from 1967 to 1

7、994, he developed and mentored a new breed of applied clinician-scientists and worked with them to create and disseminate evidence-based medicine throughout the world. His collaborative research teams were the first to validate the efficacy of aspirin and carotid endarterectomy for patients with thr

8、eatened stroke, to develop effective strategies for helping hypertensive patients and to generate compelling evidence of the effectiveness of nurse practitioners. David SackettArchie Cochrane, c. 1949, photographed by Dr Albert Rinsler,at the UK Medical Research Councils PneumoconiosisResearch Unit

9、inPenarth, South Wales. Cochrane(1909 - 1988) ：70年代提出：現(xiàn)有的臨床診治措施中，僅20%被證明有效。因而疾呼臨床實(shí)踐需要證據(jù)呂卓人Archie Cochrane, after retiring as director of the BritishMedical Research Council Epidemiology Unit in Cardiff, 1980s. Cochrane協(xié)作網(wǎng)Gene V Glass (June 19 1940 - ), a statistician and researcher working in educat

10、ional psychology and the social sciences, coined the term meta-analysis and illustrated use in 1976 Meta-analysis講課內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)定義循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史循證醫(yī)學(xué)在臨床工作中的重要性 循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的步驟方法構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)的循證問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)課程的“學(xué)”與“教”呂卓人循證醫(yī)學(xué)研究方法和特點(diǎn)以死亡率、心腦血管事件、生活質(zhì)量為主要觀察終點(diǎn)，設(shè)計(jì)嚴(yán)密的前瞻性、多中心、大樣本、隨機(jī)化、雙盲、對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)，才能獲得大量令人信服的有力證據(jù)匯總分析(MA)是將具有相同目的，相互孤立的多項(xiàng)RC

11、T的資料進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量分析，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，從新的綜合數(shù)據(jù)中得出可靠的結(jié)論 系統(tǒng)評(píng)價(jià)(SR)則按照特定的病種和療法，全面收集全球范圍內(nèi)質(zhì)量可靠的RCT和MA，綜合分析，得出簡(jiǎn)明扼要的結(jié)論RCT、MA、SR作為評(píng)價(jià)某種治療之有效性和安全性最可靠的金指標(biāo)呂卓人重要性-2 以問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí) 終身學(xué)習(xí)的方法重要性-3 從臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)的問(wèn) 題中尋找科研課題重要性-1 從臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法加以解決 講課內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)定義循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史循證醫(yī)學(xué)在臨床工作中的重要性 循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的步驟方法構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)的循證問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)課程的“學(xué)”與“教”呂卓人循證實(shí)踐from clinical tri

12、al to practice指南來(lái)自于臨床試驗(yàn)的證據(jù)，又是臨床實(shí)踐的指南呂卓人從臨床試驗(yàn)到臨床實(shí)踐EBM推廣和應(yīng)用的發(fā)展階段EBM最主要的特征：任何臨床決策都必須有科學(xué)依據(jù)，即用大量設(shè)計(jì)正確、方法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖净蚨嘀行腞CT的結(jié)果來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐EBM推廣和應(yīng)用的第一階段：接受RCT的證據(jù) 臨床經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果的推論、傳統(tǒng)的觀念 臨床試驗(yàn)的證據(jù)EBM推廣和應(yīng)用的第二階段：將RCT的結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐臨床試驗(yàn)的證據(jù) 指南 臨床實(shí)踐（個(gè)體化）呂卓人循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐“ 五步曲”確定臨床實(shí)踐中需解決的疑難的問(wèn)題：可靠的第一手資料，仔細(xì)分析論證（提出問(wèn)題）檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)：從文獻(xiàn)中找出并弄清相

13、關(guān)資料，分析評(píng)價(jià)（尋找證據(jù)）嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)：應(yīng)用EBM質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、臨床價(jià)值及其適用性作出具體評(píng)價(jià)（評(píng)價(jià)證據(jù)）應(yīng)用最佳證據(jù)：指導(dǎo)臨床實(shí)踐（形成決策）臨床實(shí)踐：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和臨床學(xué)術(shù)水平（實(shí)踐總結(jié)）呂卓人循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提出問(wèn)題5 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐“ 五步曲”*資料來(lái)源：實(shí)踐總結(jié)形成決策評(píng)價(jià)證據(jù)尋找證據(jù)講課內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)定義循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史循證醫(yī)學(xué)在臨床工作中的重要性 循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的步驟方法構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)的循證問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)課程的“學(xué)”與“教”呂卓人提出臨床問(wèn)題的重要性針對(duì)臨床研究人員 提出一個(gè)好的問(wèn)題，用可靠的方法回答該問(wèn)題有助于保障臨床研究質(zhì)量。針對(duì)臨床第一線的醫(yī)生

14、提出一個(gè)好的問(wèn)題有助于制定證據(jù)收集的策略，提高解決臨床問(wèn)題的針對(duì)性。臨床問(wèn)題包括的內(nèi)容有哪些？ 臨床問(wèn)題包括目標(biāo)人群（例如，成人，兒童，急診患者，長(zhǎng)期治療者等）重要的干預(yù)措施、重要的結(jié)果等，并且可能有進(jìn)行比較的內(nèi)容（例如：比較標(biāo)準(zhǔn)治療與可供選擇的新治療），干預(yù)措施危害和風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響等。臨床問(wèn)題有哪些類型診斷問(wèn)題治療問(wèn)題預(yù)后問(wèn)題病因問(wèn)題涉及怎樣選擇一個(gè)與診斷有關(guān)的檢查、檢測(cè)或檢驗(yàn)方法等涉及怎樣為所診治的患者選擇一個(gè)利大于弊，價(jià)有所值的治療措施等涉及怎樣去估計(jì)患者可能出現(xiàn)的臨床進(jìn)程和預(yù)測(cè)可能發(fā)生的結(jié)局等涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等臨床問(wèn)題的種類和結(jié)構(gòu)一般性問(wèn)題對(duì)一種疾病的一般知識(shí)提出

15、問(wèn)題包括兩個(gè)基本成份1. 一個(gè)問(wèn)題詞根（誰(shuí)、什么、何處、何時(shí)、怎樣、為何） 加上一個(gè)動(dòng)詞2. 一種疾病或疾病的一個(gè)方面特殊臨床問(wèn)題問(wèn)題（對(duì)處理病人的特殊知識(shí)提出問(wèn)題）1. 病人和/或問(wèn)題2. 干預(yù)措施3. 對(duì)比措施（必要時(shí)） 4. 臨床結(jié)局王家良主編，循證醫(yī)學(xué)第二版 人民衛(wèi)衛(wèi)生出版社2010病人關(guān)心的問(wèn)題如何構(gòu)建臨床問(wèn)題應(yīng)考慮到：FocusedAnswerableRelevant構(gòu)建符合要求的臨床問(wèn)題的要素應(yīng)包括：Patient/Population or Problem Intervention Comparative interventionOutcome 或應(yīng)回答： Who? “ Wha

16、t? Alternately? Outcome? 見Word文檔 PICOPatient / Population OR Problem問(wèn)：“我怎樣來(lái)描述類似于我所治療的一組病人?” 注意準(zhǔn)確和簡(jiǎn)潔 例：擴(kuò)張性心肌病引起心衰，竇性心律 Intervention問(wèn)：“哪個(gè)是我考慮的主要干預(yù)措施？” 注意專指性 例：“增加抗凝劑（warfarin)用于心衰的常規(guī)治療”Comparison Intervention問(wèn)：“什么是主要用于比較的干預(yù)措施？” 注意專指性。 例：僅用常規(guī)治療手段治療心衰Outcomes 問(wèn)：“我所關(guān)注的結(jié)局是什么？” ？ “什么是干預(yù)所帶來(lái)的真正的影響？” 注意專指性。 例

17、：導(dǎo)致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或發(fā)病率。 這足以值得冒增加出血的風(fēng)險(xiǎn)嗎？如何構(gòu)建臨床問(wèn)題示意圖1. 構(gòu)建不好的問(wèn)題干預(yù)措施病人類型問(wèn)題1. 抗凝劑對(duì)腦卒中病人有效嗎？2. 構(gòu)建良好的問(wèn)題干預(yù)措施對(duì)照措施病人類型 問(wèn)題2. 抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦卒中病人 遠(yuǎn)期死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)嗎？ 臨床結(jié)局 王家良主編，劉鳴副主編循證醫(yī)學(xué)人衛(wèi)社2006針對(duì)不同情況提出臨床問(wèn)題1.提供證據(jù)進(jìn)行研究（doer) 為解決（單個(gè)）證據(jù)結(jié)論不一致的問(wèn)題，回答尚無(wú)確切答案的問(wèn)題或解釋臨實(shí)踐中所遇到的變異問(wèn)題等。臨床問(wèn)題的范圍不宜太寬。2. 使用證據(jù)(user) 根據(jù)當(dāng)前臨床工作的需要 窄寬提問(wèn)范圍信息量多

18、，異質(zhì)性增大推廣受限，同質(zhì)性增大臨床提問(wèn)（示例1）P PatientsI InterventionC ComparisonO Outcome 竇性心律心力衰竭患者 口服抗凝劑 口服抗凝劑與安慰劑比較 能否降低心力衰竭患者總 死亡率和（或）血栓栓塞 事件的發(fā)生率“竇性心律心力衰竭患者的抗凝治療”的PICO引自：Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床提問(wèn)（示例2）What are the effects of treatment for resectable non-small cell lung cancer?What are the effects of treatments for unresectable non-small cell lung Cancer?What are the effects of treatments for small cell lung cancer? 引自Clinical Evidence肺癌治療部分臨床提問(wèn)（示例3）In a 65 year old man with a stroke and moderate carotid stenosis, can ASA decrease the risk of another stroke compared with no treatment? Does a carotid bruit predict si