臨床藥師-藥歷的書(shū)寫(xiě)

1、藥歷的書(shū)寫(xiě)1 主要內(nèi)容一、藥歷的定義 二、國(guó)內(nèi)外藥歷的模式 三、我院藥歷的書(shū)寫(xiě)四、臨床藥師學(xué)員的一份藥歷2一、藥歷的定義 臨床藥師在參與患者臨床用藥實(shí)踐過(guò)程 中形成的。是臨床藥師對(duì)患者藥物治療過(guò)程的記錄及對(duì)藥物治療過(guò)程的干預(yù)、評(píng)估以及對(duì)患者的用藥指導(dǎo)和教育的記錄3藥歷國(guó)外模式國(guó)內(nèi)模式藥物治療為主的藥歷用藥指導(dǎo)為目的的藥歷問(wèn)題為線(xiàn)索的模式IC卡模式SOAP模式的藥歷二、藥歷的書(shū)寫(xiě)模式4SOAPSOPA主觀(guān)性資料:包括患者的主訴和病史、過(guò)敏史、藥物不良反應(yīng)史、既往用藥情況、家族病史、個(gè)人習(xí)慣、是否吸毒客觀(guān)性資料:對(duì)患者檢查的客觀(guān)記錄，包括生命體征、生化指標(biāo)、血藥濃度、影像學(xué)檢查結(jié)果、血和痰培養(yǎng)結(jié)果

2、，檢查和治療費(fèi)用治療方案:包括用法用量、服藥時(shí)間、發(fā)藥數(shù)量和用藥指導(dǎo)，應(yīng)對(duì)患者繼續(xù)觀(guān)察的項(xiàng)目醫(yī)師的臨床診斷5 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 國(guó)內(nèi)藥歷的書(shū)寫(xiě)藥歷格式6姓名性別出生日期 年 月 日住院號(hào)住院時(shí)間： 年 月 日出院時(shí)間 年 月 日籍貫：民族：工作單位：聯(lián)系方式身高(cm)體重(kg)體重指數(shù)血型血壓mmHg不良嗜好（煙、酒、藥物依賴(lài)）既往病史：既往用藥史：家族史：過(guò)敏史： 藥歷首頁(yè)建立日期： 年 月 日 建立人： 7藥物不良反應(yīng)及處置史：入院診斷：出院診斷：臨床診斷要點(diǎn)： 治療原則： 8主要治療藥物： 9藥 物 治 療 日 志 藥物治療日志記錄內(nèi)容應(yīng)包括： （1）患者用藥品種、劑量

3、、用法； （2）對(duì)患者用藥依據(jù)的闡述； （3）對(duì)治療藥物的分析意見(jiàn)； （4）患者用藥變更及原因； （5）患者用藥后臨床觀(guān)察及分析； （6）患者藥物治療中需觀(guān)察的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像學(xué)檢指標(biāo)： （7）不同藥物治療方案的分析及遴選建議； （8）治療過(guò)程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、診斷要點(diǎn)及治療原則；10藥 物 治 療 總 結(jié) 治療結(jié)束時(shí)對(duì)完整治療過(guò)程的總結(jié)性分析意見(jiàn)11氣流受限具有可逆性需要記錄藥歷的基本條件藥歷各部分書(shū)寫(xiě)的具體內(nèi)容三、我院藥歷的書(shū)寫(xiě)12 患者有一種或多種慢性疾病需要長(zhǎng)期藥物治療可能需要根據(jù)患者的病理生理狀況調(diào)整劑量， 避免不良反應(yīng)存在多藥治療而發(fā)生藥物間相互作用的可能至少符合上述條件中的兩個(gè)

4、需要記錄藥歷的基本條件131基本情況介紹藥物治療總結(jié)藥物治療日志入院每日出院2345藥歷各部分書(shū)寫(xiě)的具體內(nèi)容14姓名性別出生日期 年 月 日住院號(hào)住院時(shí)間： 年 月 日出院時(shí)間 年 月 日籍貫：民族：工作單位：聯(lián)系方式身高(cm)體重(kg)體重指數(shù)血型血壓mmHg不良嗜好（煙、酒、藥物依賴(lài)）既往病史：既往用藥史：家族史：過(guò)敏史： 藥歷首頁(yè)建立日期： 年 月 日 建立人： 既往的健康狀況 過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病（包括各種傳染?。?外傷 手術(shù) 特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病 藥物名稱(chēng) 用藥療程 用藥劑量 療 效 不良反應(yīng) 雙親健康及疾病情況 兄弟、姐妹健康及疾病情況 子女健康及疾病情況 藥 物 食 物

5、 環(huán)境因素1體重（Kg）身高2(m2)15藥物不良反應(yīng)及處置史：入院診斷：出院診斷：臨床診斷要點(diǎn)：治療原則： 12 病史特征 癥 狀 體 征 輔助檢查患者主觀(guān)感受到不適或痛苦的異常感覺(jué)或病態(tài)改變是指醫(yī)師或其他人能客觀(guān)檢查 到的改變16主要治療藥物： 3藥品通用名（商品名）17診斷輔助檢查體征癥狀用藥4藥 物 治 療 日 志18藥 物 治 療 日 志（入院時(shí)情況） 4 主 訴： 患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀 或（和） 體征及其持續(xù)時(shí)間 現(xiàn) 病 史：記述患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展 演變和診治經(jīng)過(guò) 查 體：體征的檢查情況 輔檢結(jié)果: 用藥情況用藥方案的確定用藥分析 用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃 起病的情

6、況與發(fā)病時(shí)間 主要癥狀的特點(diǎn) 病因與誘因 病情發(fā)展與演變 伴隨癥狀 治療經(jīng)過(guò) 病后一般情況的變化 臨床藥師針對(duì)具體患者在藥物治療過(guò)程中可能的療效及不良反應(yīng)出現(xiàn)的情況，提前制定出的監(jiān)測(cè)方案 對(duì)患者用藥依據(jù)的闡述 不同藥物治療方案的分析 及遴選建議19藥 物 治 療 日 志（每日的情況） 14 主 訴： 病人自覺(jué)癥狀的變化，情緒、心理狀態(tài)，飲食、睡 眠、大小便情況，可根據(jù)病情需要記錄 查 體：體征的改變 輔助檢查：各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，以及對(duì)這些結(jié)果的分析 診 斷：對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及修改臨床診斷的依據(jù)用藥情況 療效觀(guān)察及分析 不良反應(yīng) 用藥方案的補(bǔ)充或修改 病人的依從性 臨床藥師對(duì)用藥情況的干預(yù)監(jiān)護(hù)計(jì)劃實(shí)施情況20藥 物 治 療 日 志（出院時(shí)情況） 14主訴： 病人自覺(jué)癥狀的變化查體：體征的改變用藥教育 用 法 用 量 療 程 用藥目的 注意事項(xiàng) 相互作用 配伍禁忌 不良反應(yīng) 監(jiān)測(cè)計(jì)劃21藥 物 治 療 總