口腔醫(yī)院規(guī)章制度匯編

1、 口腔醫(yī)院規(guī)章制度一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。（二）醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（三）院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。（四）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。（五）醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。（六）質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。（七）質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲、職稱(chēng)評(píng)聘相結(jié)合。二、口腔診室工作制

2、度（一）進(jìn)入口腔診室的工作人員必須衣帽整潔、佩戴胸牌，操作時(shí)戴手套口罩。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照治療流程及無(wú)菌操作規(guī)范進(jìn)行治療。（二）口腔診室醫(yī)務(wù)人員不得大聲喧嘩，不得談?wù)撆c治療及工作無(wú)關(guān)的問(wèn)題；嚴(yán)格控制進(jìn)入診室的患者及陪人數(shù)量，以免影響醫(yī)護(hù)人員的工作；未成年人及需要照顧的老人要有陪人陪護(hù)。（三）口腔診室的一切物品均應(yīng)分類(lèi)、定點(diǎn)放置、專(zhuān)人管理，定期檢查檢修，以保證治療工作的順利進(jìn)行。（四）科室及醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診轉(zhuǎn)診制度。（五）護(hù)士在醫(yī)生治療過(guò)程中嚴(yán)密觀(guān)察病情，熟悉每位醫(yī)生的每一個(gè)治療步驟，密切注意治療進(jìn)展情況，準(zhǔn)確及時(shí)提供醫(yī)生所需物品。（六）保持診室環(huán)境衛(wèi)生整潔，護(hù)理人員對(duì)產(chǎn)生的垃圾及時(shí)

3、分類(lèi)處理。（七）醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷要及時(shí)，護(hù)士要及時(shí)按照要求整理清潔椅位單元并做好劃價(jià)工作及治療完成后的預(yù)約復(fù)診工作。（八）醫(yī)護(hù)人員做好患者回訪(fǎng)工作。三、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（三）根據(jù)患者的病情加以區(qū)分、誰(shuí)先接收患

4、者就由誰(shuí)負(fù)責(zé)到底，分別針對(duì)不同的情形予以妥善處理（主要包括由首診科室負(fù)責(zé)診治以及由首診科室負(fù)責(zé)引導(dǎo)到適應(yīng)的其他科室等兩種情形），接診過(guò)程中不能以任何理由推諉、拒診，否則將有可能承擔(dān)由此引起的不良后果的后續(xù)責(zé)任。（四）業(yè)務(wù)科室作為責(zé)任主體的首診負(fù)責(zé)制首診科室和首診醫(yī)師必須對(duì)患者負(fù)責(zé)到底，實(shí)施包括并不限于以下診療行為：直接給予恰當(dāng)?shù)脑\治、請(qǐng)其他科室醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診、協(xié)助轉(zhuǎn)往適宜的其他科室或醫(yī)院、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院相關(guān)事項(xiàng)的告知、護(hù)送等。想患者之所想、急患者所急、解患者病痛，最終達(dá)到患者得到妥善診治的目的。1.首診科室和首診醫(yī)師對(duì)于接待的患者，在診斷清楚、明確的情況下，應(yīng)當(dāng)給予恰當(dāng)診治。2.對(duì)病情診斷不明或病情

5、復(fù)雜的患者，首診科室和首診醫(yī)師不能隨意轉(zhuǎn)往其他科室，而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起主要診治責(zé)任。首診科室應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)會(huì)診制度，病情診斷明確后再實(shí)施正確的處理方式：繼續(xù)在首診科室治療、轉(zhuǎn)科等。3.對(duì)于病情危重、多病種復(fù)合情形的患者，在還沒(méi)有明確主要救治科室前，一律由首診科室和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施必要的搶救措施，同時(shí)啟動(dòng)會(huì)診制度，所有相關(guān)科室需執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。4.首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由科主任親自查看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)師先與接收醫(yī)

6、院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等做好交代和妥善安排，落實(shí)好陪護(hù)。5.患者在門(mén)診和急診過(guò)程中，離開(kāi)首診科室但還未離開(kāi)醫(yī)院之前由于病情急劇變化而引起的危及病情，首診科室和首診醫(yī)師必須首先牽頭負(fù)責(zé)進(jìn)行救治，或同時(shí)啟動(dòng)會(huì)診程序。(四)醫(yī)師作為責(zé)任主體的首診負(fù)責(zé)制1.首診醫(yī)師需要對(duì)接診患者施以正確恰當(dāng)?shù)脑\治行為。首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，必須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和繳費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)制掛號(hào)、繳費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。2.對(duì)于已經(jīng)接診但不屬于本科室診治病種的患者，在完成病史采集、體格檢查、輔助檢查并做好病歷記錄后，聯(lián)系需轉(zhuǎn)入的科室做好接收準(zhǔn)備。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)幫助患者轉(zhuǎn)科，不能簡(jiǎn)單的將患

7、者排除在本科室之外。在轉(zhuǎn)科過(guò)程中出現(xiàn)的意外情形，則應(yīng)當(dāng)由首診科室和首診醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任。3.對(duì)于復(fù)雜病情的患者，首診科室和首診醫(yī)師如果無(wú)法獨(dú)自準(zhǔn)確判斷病情，則按照以下程序予以處理：首先做好病史詢(xún)問(wèn)、各種檢查、病歷記錄等基礎(chǔ)工作；其次，啟動(dòng)會(huì)診制度，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)科；如果會(huì)診后仍無(wú)法明確診斷的，則收住在臨床主要表現(xiàn)的科室治療，由首診科室的首診醫(yī)生予以落實(shí)將患者送入指定科室。4.首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。四、會(huì)診制度（一）定義：會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱(chēng)為會(huì)診制度。（二）各科室必須安排好人員負(fù)

8、責(zé)會(huì)診，并保證隨時(shí)能找到會(huì)診人員。（三）臨床上遇到疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。會(huì)診時(shí)一定要讓會(huì)診醫(yī)生到申請(qǐng)會(huì)診科室進(jìn)行會(huì)診，杜絕讓患者自己跑科室會(huì)診情況發(fā)生。（四）書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)會(huì)診記錄：患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，書(shū)寫(xiě)清楚。也可電話(huà)邀請(qǐng)會(huì)診。（五）急診會(huì)診（我院門(mén)診會(huì)診均視為急診），由經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系應(yīng)邀科室科主任或相關(guān)人員。被邀請(qǐng)的負(fù)責(zé)會(huì)診的人員，在沒(méi)有其他會(huì)診工作的情況下，必須隨請(qǐng)隨到，不得推諉。（六）科內(nèi)會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師向科主任或上級(jí)醫(yī)師提出，由科主任或上級(jí)醫(yī)師召集有關(guān)人員參加。（七）院內(nèi)多科會(huì)診，由科主任向醫(yī)教科申請(qǐng)，由醫(yī)教科聯(lián)系并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一般由申請(qǐng)科室科主

9、任主持，必要時(shí)可有分管院長(zhǎng)參加。（八）院外會(huì)診，本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)分管院長(zhǎng)同意，并由醫(yī)院出面與有關(guān)單位聯(lián)系會(huì)診事宜。（九）會(huì)診意見(jiàn)記錄：會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄一定要以病歷的形式傳遞，并且要按照正規(guī)病歷進(jìn)行保存。（可以手寫(xiě)病歷，機(jī)打病歷最好）。（十）兩個(gè)科室會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須請(qǐng)示科主任，由受邀會(huì)診科室科主任最終決定會(huì)診意見(jiàn)。五、轉(zhuǎn)診制度（一）轉(zhuǎn)院制度1.限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，應(yīng)科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)教部報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2.患者轉(zhuǎn)院應(yīng)當(dāng)向病員本人或家屬

10、充分告知，估計(jì)途中可能病情加重者，應(yīng)待病情穩(wěn)定再行轉(zhuǎn)院。3.患者轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。（二）轉(zhuǎn)科制度1.病員轉(zhuǎn)科需經(jīng)治醫(yī)師與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系，可與轉(zhuǎn)入科室科主任聯(lián)系，亦可直接與醫(yī)生聯(lián)系，不可推諉患者。2.轉(zhuǎn)診前初期檢查和輔助檢查一定要做好，明確轉(zhuǎn)診科室。如果不確定轉(zhuǎn)那個(gè)科室，一定要先進(jìn)行會(huì)診，然后再轉(zhuǎn)診，做到“精確轉(zhuǎn)診”。杜絕患者跑幾個(gè)科室得不到治療情況發(fā)生，如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)診失誤情況，由首診科室、首診醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.轉(zhuǎn)診要以病歷形式進(jìn)行轉(zhuǎn)診，病歷一定要書(shū)寫(xiě)全面。特別要明確：最佳治療方案是什么，患者最終決定怎么治療等等 ，書(shū)寫(xiě)詳細(xì)并要患者簽字。4.明確轉(zhuǎn)診原因和目的，轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽名。5.轉(zhuǎn)

11、診病歷要保存。6.要為轉(zhuǎn)診患者預(yù)約好醫(yī)生，明確患者找哪位醫(yī)生。7.對(duì)于對(duì)醫(yī)生的治療方案存疑的患者，首診醫(yī)師一定要把轉(zhuǎn)診病歷或治療方案書(shū)寫(xiě)全面、清晰，病歷上各方面（轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，治療方案）都不能存在疑議，讓患者在選擇的方案上簽字。8.接診科室接收到轉(zhuǎn)診患者，在簽訂知情同意書(shū)前提下一定要熱情治療。不能以任何理由推諉。如果情況特殊或存在疑問(wèn)，則再次邀請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。六、三級(jí)查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀(guān)察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主

12、任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。6.開(kāi)展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。（三）科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師每周查房12次，病情特殊變化隨時(shí)查房。重點(diǎn)解決疑難病例；審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治

13、療計(jì)劃；決定重大手術(shù)、特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見(jiàn)。（四）主治醫(yī)師每日查房一次，對(duì)管轄的經(jīng)治醫(yī)師所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對(duì)新入院、手術(shù)前后、病危、病重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽(tīng)取并指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；擬定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；擬定院內(nèi)會(huì)診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定患者出院和轉(zhuǎn)科。（五）住院醫(yī)師每日查房至少2次

14、。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開(kāi)出次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)處理，及時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢患者；了解患者飲食情況，征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。（六）對(duì)于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)診查患者。（七）上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查資料，各項(xiàng)檢查報(bào)告單及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題

15、。上級(jí)醫(yī)師根據(jù)情況作出病情分析，并對(duì)下一步的檢查、治療做出具體明確的指示。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)詳細(xì)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名。（八）查房時(shí)，各級(jí)人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）站在查房醫(yī)師對(duì)面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。（九）查房時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為震動(dòng)，任何人不得相互私語(yǔ)或做小動(dòng)作，以保證查房的嚴(yán)肅性和查房的質(zhì)量，出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱(chēng)依次入出，以保證查房秩序。（十）查房時(shí)對(duì)患者要態(tài)度和藹、語(yǔ)氣輕柔，禮貌待人；尊重患者隱私，不能取笑

16、或挖苦患者。七、分級(jí)護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。八、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門(mén)以及提供診療支持的后勤部門(mén)，明確值班崗

17、位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開(kāi)，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專(zhuān)冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同

18、簽字確認(rèn)。九、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能?chē)?yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門(mén)組織開(kāi)展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。3.醫(yī)機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專(zhuān)冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記

19、入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)（三）選擇適當(dāng)?shù)挠写硇缘牟±?，定期或不定期開(kāi)展臨床病例討論。（四）臨床疑難病例皆應(yīng)開(kāi)展病例討論。（五）病例討論應(yīng)制度化，每半月至少組織一次。（六）臨床病例討論由科主任或科副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參加。（七）臨床病例討論可以單科進(jìn)行，也可多科聯(lián)合舉行。（八）臨床病例討論，主持人應(yīng)事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理發(fā)給與會(huì)人員，以便作好發(fā)言準(zhǔn)備。（九）病例討論結(jié)束時(shí)，主持人應(yīng)做總結(jié)。（十）病例討論應(yīng)做好記錄，及時(shí)整理，歸檔保存。十、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的

20、制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核

21、并簽字。（三）危重患者搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱(chēng)最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽(tīng)班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救。（四）對(duì)危重患者不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。（五）參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救患者有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救患

22、者，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。（六）參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。（七）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。（八）安排有權(quán)威的專(zhuān)門(mén)人員及時(shí)向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。（九）危重患者在處理后，應(yīng)迅速組織科內(nèi)討論，按規(guī)定做好記錄。（十）

23、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。（十一）搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿(mǎn)足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。（十二）如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。十一、術(shù)前討論制度（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。2.術(shù)前討論的范圍包括

24、手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。3.術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。（1）凡難度較大及大手術(shù)和新開(kāi)展的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加。（2）討論應(yīng)有科主任主持。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。（3）討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切

25、檢查資料）提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。（4）術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，提出相應(yīng)的預(yù)防措施。（5）討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，全面分析，任何意見(jiàn)均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。（六）術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案。十二、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科

26、范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)和相關(guān)科室參加。3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專(zhuān)冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。十三、查對(duì)制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人

27、核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（三）臨床科室1.開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4.給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5.輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤

28、后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀(guān)察，保證安全。（四）手術(shù)室1.接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥。2.手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。（五）藥房1.配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2.發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。（六）血庫(kù)1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2.發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、

29、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。（七）檢驗(yàn)科1.采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3.檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4.檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（八）病理科1.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2.制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。3.診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。4.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。（九）放射科1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2.治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位

30、、條件、時(shí)間、角度、劑量。3.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（十）供應(yīng)室1.準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2.發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。3.收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（十一）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2.診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3.發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。4.其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。5.所有查對(duì)工作應(yīng)有查對(duì)人員簽名記錄。6.如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當(dāng)事人承擔(dān)主要責(zé)任，發(fā)生醫(yī)療糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十四、手術(shù)安全核查制度（一）定義指在麻

31、醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。2.手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。十五、手術(shù)分級(jí)管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。（二）基本要求1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4

32、.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（三）一般手術(shù)，如埋伏牙拔除、囊腫切除術(shù)等齒槽外科手術(shù)，由主治醫(yī)師、科主任批準(zhǔn)，由有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者（實(shí)習(xí)醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者必須在主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行）。（四）中型手術(shù)如涎腺、關(guān)節(jié)、外傷、三叉神經(jīng)等手術(shù)，應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)，由主治醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)。（五）凡危險(xiǎn)性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前討論外應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，同時(shí)報(bào)醫(yī)教部和分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。（六）實(shí)施手術(shù)前，必須經(jīng)患者或家屬簽字同意。緊急手術(shù)來(lái)不及征求家屬同意時(shí)，可由主治醫(yī)師作出處理意見(jiàn)并報(bào)科主任、醫(yī)教部，

33、經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。十六、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度（一）定義指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開(kāi)展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開(kāi)展臨床應(yīng)用。4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開(kāi)

34、展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專(zhuān)業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。（三）、準(zhǔn)入流程1.科主任書(shū)寫(xiě)開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)，就開(kāi)展的必要性和可行性進(jìn)行論述。2.申請(qǐng)書(shū)上交醫(yī)教科，醫(yī)教科初審后上交業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。3.業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后上交院委會(huì)，由院委會(huì)召集相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)和醫(yī)學(xué)倫理的研究和探討，專(zhuān)家委員會(huì)審批同意后方可開(kāi)展。4.如涉及到大型先進(jìn)設(shè)備的購(gòu)買(mǎi)，審批同意后轉(zhuǎn)設(shè)備招標(biāo)委員會(huì)進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)。十七、危急值報(bào)告制度（一）定義指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障

35、患者安全的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門(mén)急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門(mén)報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員

36、應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專(zhuān)冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。十八、病歷管理制度（一）定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門(mén)急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限。3.

37、實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。十九、抗菌藥物分級(jí)管理制度（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。（二）基本要求1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專(zhuān)家?guī)欤?/p>

38、按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。二十、臨床用血審核制度（一）定義指在臨床用血全過(guò)程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知

39、情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀(guān)察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。（三）病房手術(shù)室用血,必須根據(jù)輸血原則進(jìn)行輸血,嚴(yán)禁濫用血源。（四）患者需要輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)輸血。單，與患者或家屬簽定輸血協(xié)議書(shū)。聯(lián)系交叉配血單位，下醫(yī)囑。（五）值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給患者采交叉血,試管上應(yīng)貼標(biāo)簽,并注明醫(yī)院、姓名、床號(hào)、住院號(hào)，立即送往配血醫(yī)院。負(fù)責(zé)取回交叉配血結(jié)果。（六）主管醫(yī)生根據(jù)配血結(jié)果及時(shí)與血站聯(lián)系，并派專(zhuān)人取血（不得

40、讓患者或家屬取血），保證用血，不得有誤。（七）取血人員在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各個(gè)項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液拿回。（八）輸血護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照輸血查對(duì)制度進(jìn)行輸血。（九）如果出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)有主管醫(yī)師及時(shí)與血站聯(lián)系，查明原因，并同時(shí)報(bào)告科主任及分管院長(zhǎng)。二十一、信息安全管理制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)

41、，明確管理部門(mén)，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成

42、的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開(kāi)展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。二十二、病歷書(shū)寫(xiě)制度（一）病歷書(shū)寫(xiě)的意義1.保證治療的連續(xù)性2.醫(yī)療質(zhì)量的控制3.醫(yī)療資料的積累4.法律法規(guī)的要求5.醫(yī)療措施和效果（糾紛）的證據(jù)（二）病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求1.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。2、病歷是具有法律性的文件，

43、必須清晰準(zhǔn)確工整，不得涂改。住院書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，語(yǔ)言通順，術(shù)語(yǔ)正確，描記正確，標(biāo)點(diǎn)正確。3、記錄全面，逐項(xiàng)填寫(xiě)，不要漏項(xiàng)。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、未轉(zhuǎn)正醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷后，除本人簽名，還應(yīng)由指導(dǎo)醫(yī)師審查后簽名4.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下降醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，保持原紀(jì)錄清楚、可辨認(rèn)。5、門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診后即時(shí)完成。一律使用阿拉

44、伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。急診書(shū)寫(xiě)病歷就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。6、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。7、初診、復(fù)診、復(fù)查病歷內(nèi)容主要是指主訴牙或主訴病的診療記錄8.對(duì)初診患者的病情，要作比較全面而準(zhǔn)確的描述，重要檢查項(xiàng)目的陰性結(jié)果及體征應(yīng)有記錄，不要漏寫(xiě)，支持診斷的異常發(fā)現(xiàn)、檢查結(jié)果、X線(xiàn)片、研究模型等必須充分而詳細(xì)地記錄下來(lái)。9.診斷和治療方案計(jì)劃的書(shū)寫(xiě)要清楚明了，不應(yīng)忽視記載口腔內(nèi)其他病理性改變的診斷和治療計(jì)劃，以免由于病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單而引發(fā)糾紛10.對(duì)治療過(guò)程中的并發(fā)癥，意外情況和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)整個(gè)治療計(jì)劃和治療方案的優(yōu)缺

45、點(diǎn)和預(yù)期效果、治療費(fèi)用的估計(jì)等都應(yīng)先告訴患者或患者的監(jiān)護(hù)人，告知項(xiàng)目要在病歷中記錄全面，記載患者對(duì)治療計(jì)劃的選擇，詳細(xì)記載治療經(jīng)過(guò)、轉(zhuǎn)診情況、治療的預(yù)后和治療的結(jié)果11、征得患者同意后才開(kāi)始治療，必要時(shí)應(yīng)該在知情同意書(shū)上簽字。如種植義齒的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，固定義齒橋存在穿髓危險(xiǎn)等情況。12.對(duì)于不符合治療原則而患者堅(jiān)持的治療項(xiàng)目，應(yīng)說(shuō)服患者選擇正確方案后才開(kāi)始治療，不合理要求可以拒絕治療。（三）口腔門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求:1.文字描述準(zhǔn)確清晰，描述要有邏輯性和規(guī)律性。2.標(biāo)點(diǎn)符號(hào)要使用正確，檢查、治療項(xiàng)目多時(shí)，可以分段，更加清晰。3.主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療前后必須一致、不能出現(xiàn)矛盾。4.特別注意：首

46、先治療的牙齒一定要是患者主訴的牙齒，治療要解決患者的主訴和癥狀。5.病歷書(shū)寫(xiě)要全面細(xì)致，不要出現(xiàn)有歧義的詞語(yǔ)；治療要有患者知情同意簽字。6.主訴牙（主訴病）首診按初診書(shū)寫(xiě)病歷。復(fù)診指主訴牙（主訴病）的繼續(xù)治療。7.病歷書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目包括：（1）病歷書(shū)寫(xiě)總要求（2）病歷首頁(yè)（3）主訴（4）現(xiàn)病史（5）既往史、家族史（6）體檢（7）診斷（8）處置（9）簽名（四）書(shū)寫(xiě)規(guī)范和內(nèi)容1.病歷首頁(yè)（1）記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應(yīng)記載電話(huà)、通信地址、初診科別、日期、郵編及X 線(xiàn)片號(hào)、病理號(hào)。（2）藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”。（3）診斷或初步診斷：部位診斷名稱(chēng)。（4）主訴牙（主訴?。┟看卧\治后需在病歷

47、首頁(yè)填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。2.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?；颊叩恼Z(yǔ)言，簡(jiǎn)明扼要（1）部位+癥狀+發(fā)病時(shí)間（或病程日期）（2）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。（3）描述時(shí)間，盡可能明確，避免使用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病短時(shí)間入院時(shí)，主訴的時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。（4）主訴一般使用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。（5）復(fù)診：同一患牙或疾病寫(xiě)治療后自覺(jué)癥狀。（6）不能用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)3.現(xiàn)病史 主訴牙（主訴?。┑陌l(fā)生、發(fā)展及目前情況（1）圍繞主訴，記錄疾病的發(fā)生（病因或誘因）、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)

48、寫(xiě)，時(shí)間應(yīng)和主訴一致。（2）內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果曾做過(guò)的檢查（檢查結(jié)果）、曾做過(guò)的治療（何種治療，效果如何）、目前的狀況等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。（3）與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（4）必要的一些和疾病有關(guān)的陰性癥狀也要記錄。（5） 書(shū)寫(xiě)要有邏輯性。（6）可以用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)。（7）現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)，門(mén)診病歷中現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)要全面，精煉。（8）現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，要圍繞主訴寫(xiě)。（9）描述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng)，語(yǔ)言要精煉，力求客觀(guān)，如

49、實(shí)記載，不得加以主觀(guān)揣測(cè)或評(píng)論。（10）發(fā)病情況：包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩情況，前驅(qū)癥狀，發(fā)病時(shí)的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病時(shí)可能的原因或誘因。（11）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：要求按發(fā)生的先后順序有層次地寫(xiě)出主要癥狀的部位、性質(zhì)、程序、持續(xù)時(shí)間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。（12）伴隨癥狀：應(yīng)突出與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來(lái)的演變。（13）診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：發(fā)病后曾經(jīng)接受的檢查與治療經(jīng)過(guò)。包括檢查方法、時(shí)間、結(jié)果、診斷名稱(chēng)和治療方法、治療效果、有無(wú)不良反應(yīng)。無(wú)論是本院還是外院所做的檢查、診斷、治療方法及結(jié)果均應(yīng)詳細(xì)記錄。（14）與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料均應(yīng)如實(shí)記錄。另外，與現(xiàn)病史有

50、關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)，仍屬現(xiàn)病史。如心臟病應(yīng)該從心臟病的初發(fā)開(kāi)始寫(xiě)起。（15）一般情況：包括發(fā)病以來(lái)患者的情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠、飲食情況。4.既往史、家族史 （1） 既往史是指患者主訴牙（主訴?。┻^(guò)去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、手術(shù)史、藥物過(guò)敏史等。（2）家族史包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況。有無(wú)傳染性疾病、遺傳病以及與患者相關(guān)類(lèi)似的疾病。必要時(shí)要追問(wèn)老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康狀況。（3）如沒(méi)有，可記錄為“無(wú)特殊”5.檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。按照檢查順序記錄：視、探、叩、捫、觸、嗅；按照主訴部位、相關(guān)部位、其它部位順序檢查；按照系統(tǒng)循序記錄：

51、頜面部、牙體、牙周、粘膜、牙列、咬合關(guān)系等。牙體牙髓專(zhuān)業(yè)、口腔兒科專(zhuān)業(yè)：（1）齲齒、牙髓及根尖病。主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動(dòng)度。拍X 線(xiàn)片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。必要的牙髓活力檢測(cè)。正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。（2）復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙（主訴病）上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。檢查項(xiàng)目應(yīng)記錄。檢查項(xiàng)目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。牙周專(zhuān)業(yè)：（1）正確記錄：牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。（2）牙周系統(tǒng)治療

52、患者應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)牙周專(zhuān)科檢查表：探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)。（3）正確記錄X 線(xiàn)片及其他輔助檢查所見(jiàn)。（4）正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽(yáng)性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。（5）復(fù)診詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。粘膜專(zhuān)業(yè)：（1）正確記錄：粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。與粘膜專(zhuān)業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。（2）正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。（3）詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見(jiàn)?？谇煌饪疲海?）詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見(jiàn)。（2）正確記錄鄰牙、其它非主訴牙

53、和相對(duì)牙列的口腔外科陽(yáng)性所見(jiàn)。（3）口腔頜面外傷：傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。（4）關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤：詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。開(kāi)口度、開(kāi)口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。（5）正確記錄X 線(xiàn)片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。（6）正確記錄其他陽(yáng)性所見(jiàn)。（7）復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。正畸專(zhuān)業(yè)：（1）完成病歷首頁(yè)的正常程序書(shū)寫(xiě)，檢查欄內(nèi)必須填寫(xiě)“詳見(jiàn)正畸病歷”。（2）詳細(xì)記錄口腔正畸專(zhuān)科病歷（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號(hào)、記存

54、號(hào)、X 線(xiàn)號(hào)、醫(yī)師、開(kāi)始治療日期。按要求填寫(xiě)口腔一般情況。正確描述正畸專(zhuān)業(yè)所見(jiàn)：類(lèi)型、磨牙關(guān)系。前牙覆、前牙覆蓋、前牙開(kāi)、牙列擁擠、錯(cuò)牙合 畸形、中線(xiàn)、體、齒槽骨、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)時(shí)記錄“”。正確描述和記錄X 線(xiàn)片所見(jiàn)。（4）復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見(jiàn)。修復(fù)專(zhuān)業(yè)：（1）正確記錄牙體缺損所見(jiàn)?；牢恢谩⑿螒B(tài)、有無(wú)缺損、治療情況（牙髓及無(wú)髓牙治療情況）、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、關(guān)系。（2）正確記錄牙列缺損所見(jiàn)。缺損部位、數(shù)目、咬關(guān)系、余牙健康情況。（3）正確記錄牙列缺失所見(jiàn)。牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。咬正常、深覆、深覆蓋、對(duì)刃、反

55、、鎖、偏斜。垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。（4）X 線(xiàn)片所見(jiàn)：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。（5）正確記錄非主訴（主訴病）的修復(fù)正畸陽(yáng)性所見(jiàn)。（6）正確記錄其他口內(nèi)口外陽(yáng)性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。（7）復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬美觀(guān)及修復(fù)效果。6.診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。（1）診斷依據(jù)充分、診斷名稱(chēng)正確。檢查和診斷一定要一致。主訴牙（主訴病）的診斷。其他病的診斷。（2）診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”或在診斷后面加問(wèn)號(hào)。（3）三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做出

56、詳細(xì)記錄。（4）慢性病患者年一年內(nèi)必須注明一次診斷或初步診斷意見(jiàn)。（5）不能用癥狀代替診斷。7.處置(1)治療設(shè)計(jì)簡(jiǎn)明設(shè)計(jì)方案。取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)附以圖示。正畸科治療設(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長(zhǎng)要求、治療目的；活動(dòng)矯正器設(shè)計(jì)圖示、日期、簽名。專(zhuān)科病歷中詳細(xì)記錄治療設(shè)計(jì)。治療計(jì)劃提示：主訴?。哼x擇恰當(dāng)治療方法，首先治療，必要時(shí)附圖示；如果有多個(gè)治療計(jì)劃或方案（必須是合理合規(guī)的）可以選擇，醫(yī)生一定要告知患者，并且醫(yī)生要有一個(gè)相對(duì)最憂(yōu)方案（無(wú)論醫(yī)生從哪種角度考慮）建議患者選擇，然后讓患者自己再?zèng)Q定方案，簽訂知情同意書(shū)。非主訴?。阂罁?jù)病情輕重緩急設(shè)計(jì)治療步驟，治療中及時(shí)調(diào)整

57、。非本科（專(zhuān)業(yè)）疾病：原則性治療設(shè)計(jì)，提出治療建議。(2)臨床技術(shù)操作:詳細(xì)記錄治療過(guò)程、治療操作、用藥及手術(shù)，部位+操作步驟+操作中觀(guān)察。按照質(zhì)量控制指標(biāo)及專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)流程完成治療過(guò)程。疑難病治療超過(guò)療程，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。主訴牙預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期。處置建議： 當(dāng)天所采取的詳細(xì)治療步驟、處理及處方； 治療過(guò)程中出現(xiàn)的特殊情況； 治療計(jì)劃的增加與變更； 下一步需做的治療和其它輔助檢查；復(fù)雜疾病試行治療需記錄疾病預(yù)后、可能出現(xiàn)的問(wèn)題，并征求患者同意。根據(jù)目前山東省制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)方式，治療記錄要與收費(fèi)項(xiàng)目一致起來(lái)，不能出現(xiàn)有收費(fèi)項(xiàng)目而治療

58、上沒(méi)有體現(xiàn)該項(xiàng)目的治療情況，防止醫(yī)療糾紛產(chǎn)生。(3)臨床用藥:詳細(xì)記錄用藥名稱(chēng)、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。使用麻醉前，患者情況，麻醉藥品名、規(guī)格、濃度、劑量、麻醉方式、麻醉結(jié)果要詳細(xì)記錄。8.醫(yī)囑 是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑要詳細(xì)，全面。9.簽名:經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。（復(fù)診與初診病歷書(shū)寫(xiě)要求相同）(四)住院病歷（完整病歷）書(shū)寫(xiě)要求：1.住院醫(yī)師按照山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范完成新入院患者的病歷書(shū)寫(xiě)。2.對(duì)新入院患者必須寫(xiě)一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、

59、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。3.病歷書(shū)寫(xiě)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)成。4.住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。5.手術(shù)患者的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)。6.各種檢查匯報(bào)單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。7.出院記錄應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃。二十三、醫(yī)囑制度（一）下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其

60、他人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。（二）醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要更改撤消時(shí)，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)理人員交待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。（三）開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書(shū)簽全名，要注明時(shí)間。（四）醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后要仔細(xì)查復(fù)，無(wú)誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對(duì)可疑醫(yī)囑必須詢(xún)問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。（五）在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)無(wú)誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（六）醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見(jiàn)患者就下醫(yī)囑。（七）護(hù)士要每班查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士