社區(qū)獲得性肺炎護(hù)理查房

1、2015年6月26日16:00吸入性肺炎護(hù)理(hl)查房主持人：張麗娜主講人：蔣孟龍共三十九頁 呂書利 宋 陽 張麗娜 張園璐 張喜艷 王麗鴿 劉冉冉(rnrn) 徐盼盼參加(cnji)人員共三十九頁病歷介紹吸入性肺炎相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)針對(duì)該病所提出的護(hù)理診斷及護(hù)理措施健康(jinkng)教育討論總結(jié)內(nèi)容提要(ni rn t yo)共三十九頁一般資料床號(hào) 12床姓名 張志勛 性別(xngbi) 男年齡 80歲主管醫(yī)生 周敬奎 診斷 吸入性肺炎 腦梗塞 高血壓 病歷(bngl)介紹共三十九頁病人于2015年6月18號(hào)13：04以“乏力、納差10天，咳嗽、咳痰、氣喘4天余”為主訴平診輪椅入科，入院時(shí)T

2、36.5，P68次/分，R19次/分，BP178/65mmHg，神志清晰，精神差，半臥位，氣喘、呼吸困難，咳嗽、無力咳痰，大便正常，進(jìn)食(jnsh)差，睡眠差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，左側(cè)對(duì)光反射較右側(cè)遲鈍，四肢肌張力明顯增高，肌力級(jí)，巴氏征陽性，級(jí)護(hù)理，告病重，普食，吸氧3升/分，行心電監(jiān)護(hù)，間斷吸痰，院外帶入尿管通暢，引流出淡黃色尿液，院外帶入中心靜脈置管通暢，給予抗感染、祛痰、抑酸、降壓等藥物對(duì)癥治療。病史(bn sh)共三十九頁既往史：冠心病史20余年，30年前于本院行直腸癌切除術(shù)，7年前行頸椎手術(shù)治療，無藥物過敏。個(gè)人史：生于漯河市，久居本地(bnd)，無吸毒史、無戲言、飲酒

3、史，愛人體健，關(guān)系和睦，無家族遺傳史共三十九頁血紅蛋白濃度(nngd)：114g/L（120-160）氧分壓：127mmHg(80-100)二氧化碳分壓：31mmHg(35-45)反應(yīng)蛋白：20.7mg/L(0-8.1)腦鈉肽：343pg/ml（0-125）心電圖ST段異常 反應(yīng)(fnyng)蛋白：2.7mg/L(0-8.1) 白細(xì)胞：9.3輔助檢查6月25日輔助檢查6月18-20日共三十九頁共三十九頁抗炎 哌拉西林他唑巴坦粉針 鹽酸左氧氟沙星注射液祛痰 氨溴索粉針平喘藥物 多索茶堿(ch jin)針抑酸劑 泮托拉唑粉針8改善循環(huán) 奧扎格雷鈉 神經(jīng)節(jié)苷脂粉針降壓 硝酸異山梨酯注射液 硝普鈉 硝

4、苯地平控釋片 硝酸異山梨酯片營養(yǎng)支持 中長(zhǎng)鏈脂肪乳，復(fù)方氨基酸緩解排尿異常 坦索羅辛膠囊 主要(zhyo)用藥共三十九頁現(xiàn)病人，神志清晰，半臥位，生命體征正常，精神較前好轉(zhuǎn)，乏力減輕，氣喘(qchun)減輕，仍咳嗽，無力咳痰，間斷吸出少量白粘痰，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3升/分，飲食睡眠好轉(zhuǎn)，已拔除尿管，大小便正常，中心靜脈引流管無滲血及滲液，紅腫，敷料包扎，肌張力級(jí)，巴氏征陽性。目前(mqin)情況共三十九頁 二、吸入性肺炎相關(guān)(xinggun)知識(shí)共三十九頁定義(dngy)病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療要點(diǎn)共三十九頁吸入性肺炎吸入酸性物質(zhì)，如動(dòng)物脂肪、食物(shw)、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳

5、氫化合物后，引起的化學(xué)性肺炎，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。定義(dngy)共三十九頁臨床上吸入胃內(nèi)容物，由于胃酸引起的肺炎較吸入碳?xì)浠衔镆后w為多見，且更為重要。煤油、汽油(qyu)、干洗劑、家具上光劑等有時(shí)可誤吸，多見于兒童。正常人由于喉保護(hù)性反射和吞咽的協(xié)同作用，一般食物和異物不易進(jìn)入下呼吸道，即使誤吸少量液體，亦可通過咳嗽排出。在神志不清時(shí)如全身麻醉、腦血管意外、癲癇發(fā)作、酒精中毒、麻醉過量或服鎮(zhèn)靜劑后，防御功能減弱或消失，異物即可吸入氣管；各種原因引起的氣管食管瘺，食物可經(jīng)食管直接進(jìn)入氣管內(nèi)；醫(yī)源性因素如胃管刺激咽部引起嘔吐；氣管插管或氣管切開影響喉功能，抑制正常咽部運(yùn)動(dòng)可將

6、嘔吐物吸入氣道。老年人反應(yīng)性差更易發(fā)生吸入性肺炎。 病因(bngyn)共三十九頁 臨床表現(xiàn)與誘發(fā)因素和機(jī)體的狀態(tài)有關(guān)。 吸入嘔吐物可突發(fā)喉反射性痙攣和支氣管刺激發(fā)生喘鳴劇咳。食管、支氣管瘺引起的吸入性肺炎，每天進(jìn)食后有痙攣性咳嗽伴氣急;神志不清者，吸入后常無明顯癥狀，但于12h后可突發(fā)呼吸困難，出現(xiàn)發(fā)紺，?？瘸鰸{液性泡沫狀痰，可帶血。兩肺可聞及濕啰音和哮鳴音，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，可產(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，并可伴二氧化碳(r yng hu tn)潴留和代謝性酸中毒。 臨床表現(xiàn)共三十九頁 胸部X線示于吸入后12小時(shí)即能見到兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，肺內(nèi)病變分布(fnb)與吸收時(shí)體位

7、有關(guān)，常見于中下肺野，右肺為多見。發(fā)生肺水腫，則兩肺出現(xiàn)的片狀、云絮狀陰影融合成大片狀，從兩肺門向外擴(kuò)散，以兩肺中內(nèi)帶為明顯，與心源性急性肺水腫的X線表現(xiàn)相似，但心臟大小和外形正常，無肺靜脈高壓征象。 輔助(fzh)檢查共三十九頁1.觀察患者意識(shí)，瞳孔變化，生命體征的變化，患者呼吸(hx)的頻率，呼吸(hx)困難程度，每隔4h測(cè)生命體征，肌張力，觀察管路是否通暢。2.注意痰液的顏色，量，粘稠度，性狀。3.及時(shí)跟蹤實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。觀察(gunch)要點(diǎn)共三十九頁1 .一旦發(fā)現(xiàn)，保持呼吸道通暢 ，第一時(shí)間清除鼻腔，口腔內(nèi)的殘留物質(zhì)。2.吸氧，必要時(shí)機(jī)械(jxi)通氣。3.支氣管鏡介入，進(jìn)行支氣管肺

8、泡沖洗及局部治療。4.糾正血容量不足等并發(fā)癥。治療(zhlio)要點(diǎn)共三十九頁 吸入性肺炎(fiyn)X線征象共三十九頁護(hù)理問題(wnt)1、清理呼吸道無效：與痰液粘稠無力咳出有關(guān)2、氣體交換受損：與肺部炎癥，肺組織損害有關(guān)3、有窒息的危險(xiǎn)：與誤吸導(dǎo)致起到完全或不完全阻塞有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)5、頭痛：與血壓升高有關(guān)6、有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，意識(shí)改變及生活不能自理有關(guān)針對(duì)該病人提出(t ch)的護(hù)理問題及護(hù)理措施共三十九頁7、知識(shí)缺乏：與進(jìn)食不當(dāng)有關(guān)，缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí)8、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗有關(guān)9、睡眠形態(tài)紊亂:

9、 與疾病所致的呼吸困難、頭痛(tutng)有關(guān)10、焦慮：與病程長(zhǎng)、擔(dān)心愈后有關(guān)11、活動(dòng)無耐力：與疾病所致疲乏有關(guān)12、潛在并發(fā)癥：肺不張、肺水腫、呼吸衰竭、導(dǎo)管相關(guān)性感染、廢用綜合征等共三十九頁1保持呼吸道通暢，掌握正確的進(jìn)餐方法(fngf)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2掌握有效咳嗽、咳痰方法，痰順利咳出無窒息。3改善感染，維持最佳氣體交換。護(hù)理(hl)目標(biāo)共三十九頁清理呼吸道無效：與痰液粘稠，無力咳出有關(guān)1、評(píng)估痰的顏色、量、性狀、咳嗽的能力及方法2、清除口腔內(nèi)吸入物，吸引(xyn)時(shí)不要過深，以免引起嘔吐，加重誤吸。3、做好氣管插管準(zhǔn)備，備好呼吸機(jī)，吸痰器。評(píng)價(jià)：病人呼吸順暢護(hù)理(hl)措施共

10、三十九頁氣體交換受損：與肺部炎癥，肺組織損傷有關(guān)1、 評(píng)估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難， 有無皮膚色澤和意識(shí)(y sh)狀態(tài)改變。2、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次1530min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。3、床頭抬高30。加強(qiáng)翻身拍背q2h。4、及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。5、 遵醫(yī)囑予抗炎祛痰治療。評(píng)價(jià)：病人呼吸困難改善護(hù)理(hl)措施共三十九頁1、有窒息的危險(xiǎn)：與誤吸導(dǎo)致氣道完全或不完全阻塞有關(guān)。2、清除口腔內(nèi)吸入物，吸引時(shí)不要過深，以免引起(ynq)嘔吐，加重誤吸。3、發(fā)生誤吸，護(hù)士不能離開病人，防止發(fā)生再誤吸，做好氣管插管

11、準(zhǔn)備，備好呼吸機(jī)，吸痰器。評(píng)價(jià):不發(fā)生窒息護(hù)理(hl)措施共三十九頁 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期(chngq)臥床有關(guān)定時(shí)協(xié)助翻身(fn shn)扣背，骶尾部應(yīng)用人工皮保護(hù)皮膚，保持床單位清潔干燥。評(píng)價(jià)：不發(fā)生壓瘡。護(hù)理措施共三十九頁頭痛：與血壓升高有關(guān)1、房間設(shè)施應(yīng)安靜整潔、空氣清新，充足的光線。2、注意觀察頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，變換體位動(dòng)作要慢。3、保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)(jdng)。4、保證充足的睡眠。5、遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療，并觀察藥物的副作用。評(píng)價(jià)：病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛癥狀緩解護(hù)理(hl)措施共三十九頁有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，意識(shí)改變及生活不能自理有關(guān)。

12、1、按醫(yī)囑服用降壓藥，用降壓藥后如有暈厥、惡心、乏力時(shí)，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量。2、外出時(shí)要有人陪伴(pibn)。評(píng)價(jià)：未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象護(hù)理(hl)措施共三十九頁營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗有關(guān)1、講解合理飲食與治療的關(guān)系，囑病人按時(shí)按量進(jìn)餐。2、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔，以增進(jìn)食欲。 飲食上應(yīng)少食多餐，每餐不宜過飽，進(jìn)食低膽固醇、 低脂、多維生素、易消化飲食 ，注意(zh y)保持大便通暢，避免用力排便，以免發(fā)生意外。3、定期查血象，測(cè)量體重，掌握數(shù)據(jù)變化。評(píng)價(jià)：患者進(jìn)食良好，體重?zé)o明顯變化，生化指標(biāo)正常護(hù)理(hl)措施共三十九頁焦慮：

13、與病程長(zhǎng)、擔(dān)心愈后有關(guān) 加強(qiáng)心理護(hù)理、關(guān)心病人，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑 正確用藥(yn yo)配合治療，講解本病的預(yù)后效果，樹立患者信心，對(duì)待患者以誠相待，使患者產(chǎn)生信任感。評(píng)價(jià)：病人心情放松，睡眠良好護(hù)理(hl)措施共三十九頁知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治知識(shí)1、評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病(jbng)知識(shí)認(rèn)知程度和接受知識(shí)的能力。2、指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，評(píng)價(jià)：患者家屬對(duì)患者的病情已了解，并掌握該病的基本知識(shí)。護(hù)理(hl)措施共三十九頁睡眠形態(tài)紊亂：與疾病所致(su zh)的呼吸困難、頭痛有關(guān)1、幫助病人適應(yīng)生活方式及環(huán)境的改變，夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。2、減輕病人的焦慮、恐懼

14、以及抑郁，從而改善睡眠。評(píng)價(jià)：睡眠得到改善護(hù)理(hl)措施共三十九頁潛在并發(fā)癥：肺不張、肺水腫、呼吸衰竭等1、加強(qiáng)病情觀察。2、加強(qiáng)排痰、保持(boch)呼吸道通暢。3、發(fā)現(xiàn)病人有異常情況，立即通知醫(yī)生，并備好急救物品，積極配合治療。評(píng)價(jià)：沒有并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理(hl)措施共三十九頁1、與病人建立良好的關(guān)系，尊重病人，了解病人的需要，并盡可能給予滿足。 2、家屬要支持配合，給病人創(chuàng)造良好的環(huán)境。合理安排好病人的休息、睡眠、飲食、營養(yǎng)，良好的環(huán)境和舒適的感覺(gnju)有利于身心健康，使之保持最佳的心理狀態(tài)。3、啟發(fā)和引導(dǎo)病人正確對(duì)待疾病，保持良好的情緒，解除顧慮，配合治療護(hù)理。 心理(xnl)護(hù)理

15、共三十九頁1.保持穩(wěn)定樂觀的心態(tài)，避免情緒激動(dòng)，保證充足睡眠，鼓勵(lì)病人家屬多探視，給予心理支持。2.飲食上應(yīng)少食多餐，每餐不宜過飽，進(jìn)食低膽固醇、低脂、低鹽、多維生素、易消化飲食 ， 注意保持大便通暢，避免用力排便，以免發(fā)生意外。3.循序漸進(jìn)的進(jìn)行功能(gngnng)鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥，積極配合治療。4.應(yīng)用床檔，做好安全措施，防止追床及跌倒。健康(jinkng)教育共三十九頁討論王麗鴿：加強(qiáng)病人的心理護(hù)理。張喜艷：護(hù)理問題未提及廢用綜合癥張園璐：護(hù)理問題順序未分主次，健康教育內(nèi)容(nirng)太少宋陽：尿常規(guī)潛血實(shí)驗(yàn)室結(jié)果未提及劉冉冉：護(hù)理問題未提及導(dǎo)管相關(guān)性感染呂書利：安全防范措施宣教不到位，如應(yīng)用床檔等共三十九頁護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)(zngji)1、診斷(zhndun)未記錄高血壓。2、心電圖ST段異常，復(fù)查化驗(yàn)指標(biāo)未記錄。3、口服藥未分類，輸液劑量可以忽略不記。4、現(xiàn)病人已拔除尿管等描述不完善。共三十九頁共三十九頁內(nèi)容摘要2015年6月26日16:00。各種原因引起的氣管食管瘺，食物可經(jīng)食管直接進(jìn)入氣管內(nèi)。氣管插管或氣管切開影響喉功能，抑制