內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)(ESD)護(hù)理查房記錄表

1、威海市中醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄表查房時(shí)間2018-10-23查房地點(diǎn)護(hù)士長(zhǎng)辦公室患者姓名入院診斷/病種胃痞?。ㄎ冈鏑aESD治療）查房者/責(zé)任護(hù)士查房類型個(gè)案教學(xué) 行政參加人員：選題理由：1、內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)（ESD）是將病灶一次性完整地從固有肌層外表剝離下來或完 整剝離黏膜下腫瘤的一種內(nèi)鏡技術(shù)，是在內(nèi)鏡黏膜切除（EMR）的基礎(chǔ)上開展而來的新技 術(shù)。ESD具有微創(chuàng)、治療效果徹底、使患者免于傳統(tǒng)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，成為治療消化道 早期癌變的有效手段，也是目前消化內(nèi)鏡治療領(lǐng)域的前沿技術(shù)，如今已慢慢普及到臨床， 但護(hù)理方面尚未成熟。2、輪轉(zhuǎn)/新入科護(hù)士中缺乏相關(guān)的護(hù)理知識(shí)，為了提高護(hù)理質(zhì)量與平安，防止不

2、良事件，保 證順利開展治療，促進(jìn)患者康復(fù)。3、中醫(yī)技術(shù)操作欠缺。查房目的：1、加強(qiáng)護(hù)理人員的術(shù)后護(hù)理觀察、健康指導(dǎo) 2、適宜開展何種中醫(yī)技術(shù)操作病歷匯報(bào)（簡(jiǎn)要記錄）：姓名：床號(hào)27床 性別：女 年齡71歲 診斷：胃痞?。ㄎ冈鏑a ESD治療/慢性萎縮性胃炎/胃粘膜黃斑）主管醫(yī)生：朱偉寧責(zé)任護(hù)士：徐梅 患者因上腹部脹滿不適 1月，加重1周，于201870-11,08:41收入院，自行步入病房。生命體征平穩(wěn)。主要陽性 病癥：上腹部脹滿不適，伴曖氣，感口干、口苦，納眠可，二便調(diào)。既往體健，否認(rèn)食物藥 物過敏史。舌苔脈象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：跌倒10分，血栓2分，泌 感2分。輔助檢查：血

3、：尿酸376T,總膽固醇6. 15 T,尿常規(guī)：白細(xì)胞285. 5 T。入 院后給予內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，測(cè)血壓qd,留陪人，低鹽低脂飲食，完善相關(guān)檢查， 中醫(yī)本著“治病求本”的原那么，以疏肝解郁，理氣止痛為主，方選柴胡疏肝散化裁。10. 14患者行ESD手術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑禁飲食72h,胃腸減壓，臥床休息，留陪人，持續(xù)補(bǔ)液。10. 17遵醫(yī)囑拔出胃腸減壓，無不適?，F(xiàn)患者住院第12天，主要病癥胃院脹滿、曖氣較前減輕，無口干口苦。臨證施護(hù)：一、胃月完脹滿：1.觀察脹滿的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨病癥。2.鼓勵(lì) 患者飯后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢。3.根據(jù)食滯輕重控制飲食，防止進(jìn)食過飽。4.

4、保持心情 舒暢，防止郁怒、悲傷等情志刺激。二、曖氣：1 .觀察曖氣的頻率、程度、伴隨病癥及與飲食的關(guān)系2.指導(dǎo)患者飯后不宜 立即平臥，發(fā)作時(shí)宜取坐位，可飲用溫開水3.忌生冷飲食，少食甜、酸之品4.指導(dǎo)患者慎 起居，適寒溫，暢情志，防止惱怒、抑郁。三、高風(fēng)險(xiǎn)：血栓：1.術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液、飲水，防止脫水2改善生活方式，戒煙 酒，控制血糖、血脂3.規(guī)范靜脈穿刺技術(shù)，盡量防止深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺輸液4.早 期活動(dòng)，盡早下床。四、潛在并發(fā)癥：穿孔、出血、 腹痛、感染1.穿孔：密切觀察神志、血壓、心律的情 況，認(rèn)真聽取患者主訴感覺，如患者腹痛劇烈、腹肌緊張、鎖骨下脹痛不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并 協(xié)助處理；抬

5、高床頭取半臥位，給予胃腸減壓、以利于炎癥局限于腹部，同時(shí)有助于呼吸和 血液循環(huán)。2.出血：密切觀察血壓、心律的變化，聽取患者主訴感覺，有無嘔血和黑便的情 況 有無心慌出冷汗的現(xiàn)象。保證靜脈通暢，遵醫(yī)囑給予抑酸、止血、糾正電解質(zhì)等對(duì)癥治 療，同時(shí)囑患者絕對(duì)臥床休息，繼續(xù)禁飲食。3.腹痛:觀察腹痛的性質(zhì)，輕微腹痛不必處理, 同時(shí)給予患者心里撫慰，告知腹痛乃ESD后常見病癥，減輕患者的緊張焦慮。腹痛不明確禁 用止痛針，明確后適當(dāng)給予止痛治療，假設(shè)并發(fā)穿孔，按照并發(fā)癥穿孔處理。4.感染：ESD是 侵入性操作，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。需要協(xié)助解決的問題：1、對(duì)于ESD手術(shù)不是很了解，術(shù)后需

6、要注意什么2、適宜開展何種中醫(yī)技術(shù)操作 護(hù)理查體：望診：1.神志：清2.面色：紅潤3.形態(tài)：自如4.皮膚：正常5. （1）舌質(zhì)：淡紅（2）舌苔: 薄白聞診：1 .語言：清楚2.呼吸：如常3.咳嗽：無、4.嗅氣味：無異味問診：1 .飲食：納呆2.口渴：正常3.聽力：正常、4.視力：正常5.睡眠：正常6. 大便：正常、7.小便：正常切診：1脈：弦2、腹脹：聽診腸鳴4次/分討論分析（簡(jiǎn)要記錄）:一、ESD術(shù)中操作步驟：1 在靜脈注射丙泊酚誘導(dǎo)麻醉下常規(guī)進(jìn)入內(nèi)鏡，在擬手術(shù)病變部 位噴灑1 %亞甲藍(lán)溶液，初步確定病變部位2.在環(huán)病變周邊1 cm部位，使用Flex-Knife 標(biāo)記定位，隨后黏膜下注射甘油

7、果糖，保持病變部位局部或全部隆起3.使用Needle Knife 或高頻治療鉗預(yù)先切開，然后根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及切割方向，使用Olympus ESD專用附件進(jìn)行環(huán) 標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行切開，遇出血點(diǎn)，使用高頻治療鉗電凝止血4.使用透明帽結(jié)合Olympus ESD專 用附件或圈套器進(jìn)行黏膜剝離，黏膜剝離后對(duì)基部出血點(diǎn)裸露毛細(xì)血管進(jìn)行電凝，電凝無效 者使用鈦夾鉗夾止血5.最后，噴灑膠態(tài)硫糖鋁于黏膜剝離部位6.將取出黏膜標(biāo)本平展，使 用大頭釘固定于軟木片上，并使用4%甲醛浸泡，固定，送病理檢查7.送患者進(jìn)入病房觀察 治療。二、ESD術(shù)后護(hù)理：1 .詳細(xì)了解患者手術(shù)的過程，測(cè)量生命體征并記錄2.基礎(chǔ)護(hù)理保證病 房安靜

8、、整潔、衛(wèi)生，及時(shí)更換床單，清理血跡，每天開窗通風(fēng)，通風(fēng)時(shí)間1530mi n , 2 3次/d；加強(qiáng)口腔護(hù)理，確?；颊呖谇粺o異味，防止發(fā)生口腔感染3.指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休 息35d,以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合4.遵醫(yī)囑胃腸減壓，禁飲食72h,反復(fù)交代嚴(yán)格禁飲食的必要 性5.心理護(hù)理出血患者不可防止的存在焦慮、緊張、恐懼心理，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)與患者主動(dòng) 交流，充分掌握其心理動(dòng)態(tài)，明確恐懼原因。密切觀察患者病情，觀察患者是否發(fā)生出血；注意脈搏、呼吸、血壓、神智、尿量、主 訴、大便次數(shù)、顏色、四肢溫度等病癥體征，出血暗紅色的稀便或者血便可能說明發(fā)生大量 出血。表情冷淡、血壓下降、脈搏加快、主訴心慌、冷汗、便血，提示

9、存在繼續(xù)出血而且出 血量大，大便次數(shù)明顯減少、顏色由深轉(zhuǎn)淺、血壓與脈搏逐漸趨于正常那么說明出血停止。ESD 術(shù)后患者最常出現(xiàn)的并發(fā)癥為出血，術(shù)后2w是出血高發(fā)時(shí)期。這一期間護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)密切 觀察患者體征變化，注意是否有黑便或嘔血反響出現(xiàn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏與血壓變化。對(duì)于出血 量少的患者，遵醫(yī)囑采用藥物止血，例如靜脈輸注生長(zhǎng)抑素、口服凝血酶等；對(duì)于出血量大 的患者，協(xié)助醫(yī)生給予內(nèi)鏡下止血。穿孔也是術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)重視患 者主訴，加強(qiáng)體征的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)三、健康指導(dǎo)：1 .叮囑患者保持規(guī)律的生活起居，保證充足睡眠，勞逸結(jié)合2.注意個(gè)人衛(wèi)生，攝取細(xì)軟、 溫和、易消化、營養(yǎng)的食物，防止進(jìn)食生冷

10、、含量、油炸等刺激性強(qiáng)的食物，禁飲咖啡、濃 茶3,保持大便通暢，盡可能的防止劇烈運(yùn)動(dòng)、體力勞動(dòng)與用力排便，一旦發(fā)生便秘可適當(dāng) 口服緩瀉藥或者開塞露治療4.指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我管理與自我觀察，假設(shè)出現(xiàn)腹脹腹痛、頭暈 心悸、惡心嘔血、血便等情況應(yīng)立即就醫(yī)。四、ESD術(shù)后適宜開展中醫(yī)技術(shù)：艾灸能提高對(duì)氧自由基的清除力，抑制炎癥時(shí)氧自由基的過量產(chǎn)生與釋放，減輕對(duì)細(xì)胞的 損傷，起到消炎、抗氧化和細(xì)胞保護(hù)作用?？鼓[瘤作用艾灸在一定程度上能抑制腫瘤生長(zhǎng), 改善癌癥患者的臨床病癥和生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，減輕放、化療的不良反響。查房小結(jié)：ESD切除范圍較大、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、平安便捷，醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，越來越普遍的應(yīng)用 于胃腸道的早期癌變和普通電切難以切除的息肉，同時(shí)保存了完整的胃腸道功能，提高了 患者的生命質(zhì)量。下一步工作重點(diǎn)和任務(wù):開展護(hù)理延伸服務(wù)指導(dǎo)患者艾灸療法 綜合評(píng)價(jià)：通過本次護(hù)理查房，體會(huì)到護(hù)理人員對(duì)ESD手術(shù)方面基