胸痛中心數(shù)據(jù)填報平臺20時間記錄表

1、漢濱區(qū)第一醫(yī)院時間管理記錄表姓名:發(fā)病時間:門診ID:住院ID:性別：男女醫(yī)保類型：城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工新農(nóng)合自費年齡：歲發(fā)病地址:呼救120時間:首次醫(yī)療接觸時間:院前系統(tǒng)癥P造漩套紗員Ir極颶率心發(fā)：僅喑霰處17邙人口1為穌尤或并施栓期期te云一急施即！性穩(wěn)械靜容擇擇璀、gx入實：，$控室不機曲洶血:介或級力條4法的學(xué)的rI影1Ks:1內(nèi)影定分炒一O命力死衰兩Dc造PDkcpc判分意O生動梗心僅p3G)會程遠(yuǎn)含-；：.斷診內(nèi)丿分分時時間可時珈書室憶管R-導(dǎo)情動知、徉署尸簽*/分九時時間間術(shù)意手同人情介W定始決幵院內(nèi)溶栓篩查：合適不合適實施院內(nèi)溶栓：有無溶栓幵始時間：時分；溶栓結(jié)束時間：時分；溶

2、栓后造影時間：時分；溶栓藥物：一代二代三代：溶栓藥物劑量：半量全量：溶栓再通：是否保守治療CABG其它實際介入時間：月日時分/心內(nèi)病房/CCU復(fù)測心電圖時間：_時分肌鈣蛋白復(fù)測結(jié)果：ng/ml；雙聯(lián)抗血小板藥物給藥時間：月日時分阿司匹林mg,替格瑞洛mg/氯吡格雷mg24h他汀治療：是否；B受體阻滯劑使用：是否填寫人簽名復(fù)測肌鈣蛋白抽血完成時間：時分復(fù)測肌鈣蛋白報告時間：_時分Grace危險分層：極高危高危中危低危具備以下任意一條，即為極高危：藥物治療無法控制的頑固性心絞痛嚴(yán)重心衰危及生命的室性心率失常血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克心肌梗死的機械并發(fā)癥診斷：口STEMINSTEMIUA主動脈夾層

3、肺栓塞非ACS胸痛其它非心源性胸痛放棄診治，病因不明出院轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)出院轉(zhuǎn)至其它醫(yī)院轉(zhuǎn)至其它科室死亡出院診斷：口STEMINSTEMIUA主動脈夾層肺栓塞非ACS胸痛其它非心源性胸痛確診時間：月日72h內(nèi)肌鈣蛋白最高值一BNPNT-proBNP最高值超聲心動J圖LVEF=%（最低值）口并癥：口無心衰休克機械性并發(fā)癥感染再發(fā)心梗血栓卒中口TIA出血呼吸衰竭腎衰竭死亡血糖心血管疾病危險因素：高血壓高脂血癥升高吸煙肥胖有家族史院內(nèi)新發(fā)心力衰竭是否出院時間：月日住院天數(shù)：天總費用元出院治療結(jié)果：治愈好轉(zhuǎn)腦死亡離院其它原因離院出院帶藥：口DAPTACEI/ARB（3-受體阻滯劑他汀填寫人簽名急診PCI啟動方式：繞行急診繞行CCU病房啟動介入醫(yī)生:導(dǎo)管室激活時間:PCI血管路徑：橈動脈（左）橈動脈（右）股動脈其他幵始穿刺時間:造影幵始時間:導(dǎo)絲通過時間:PCI手術(shù)完成時間:RQA術(shù)前TIMI術(shù)后TIMI罪犯血管狹窄程度:-89%90-99%100%11支架內(nèi)血栓是否分叉病變是否非罪犯血管狹窄50%:是否RGA（請再圖中圈出）（請再圖中圈出）CTO植入支架個數(shù):腔內(nèi)影像：IVUSOCT苴他-無功能檢測：FFR苴他無IABP植入：是否血栓抽吸：是否首次抗凝：普通肝素;時間:時分臨時起搏器植入：是否比伐蘆定依諾肝素；劑量:術(shù)中并