中醫(yī)內(nèi)科病癡呆

1、癡 呆【概述】(一)病名概念 癡呆，多由髓減腦消或痰瘀痹阻腦絡(luò)，神機失用而引起的在無意識障礙狀態(tài)下，以影響生活和社交能力等為主要臨床表現(xiàn)的一種腦功能減退性疾病。 臨床以呆傻愚笨為主要表現(xiàn)。其輕者可見神情淡漠，寡言少語，反應(yīng)遲鈍，善忘等癥；重則表現(xiàn)為終日不語，或閉門獨居，或口中喃喃，言辭顛倒，或舉動不經(jīng)，忽笑忽哭，或不欲食，數(shù)日不知饑餓等。 隨著社會人口老齡化，本病將成為老年人的多發(fā)病。本病屬疑難病證，中醫(yī)藥在預(yù)防、治療及康復(fù)方面具有優(yōu)勢。 （三）范圍 西醫(yī)學(xué)診斷的老年性癡呆、腦血管性癡呆及混合性癡呆、腦葉萎縮癥、正壓性腦積水、腦淀粉樣血管病、代謝性腦病、中毒性腦病等，屬于本病范疇。 【證候特征

2、】 本病的臨床表現(xiàn)紛繁多樣，總以漸進加重的善忘前事與呆傻愚笨以及性情改變?yōu)槠涔灿刑卣鳌?1善忘 往往是最早出現(xiàn)的癥狀，并漸進加重。初期可見患者對近日發(fā)生的事情記憶不清（無謂的重復(fù)做一件事）；平時經(jīng)過的事情，似是而非，記憶不全，常不自覺地進行虛構(gòu)而被認為說謊。進而發(fā)展為近事及遠事記憶能力均減退，甚至不能記起自己的年齡、出生年份、住址等。（出門易丟失，不辨親人） 2呆傻愚笨 表現(xiàn)為表情貧乏，對周圍事物漠不關(guān)心（情感障礙）；反應(yīng)遲鈍，不能進行簡單的數(shù)字計算（判斷力、計算力、理解力下降）；動作笨拙，不能自理日常生活，時常發(fā)生錯穿衣服、系錯鈕扣等現(xiàn)象。 3性情改變 情緒變化無常，不能自控?；虮憩F(xiàn)抑郁，閉

3、門獨處，寡言少語；或表現(xiàn)亢奮，舉動不經(jīng)，忽哭忽笑，言辭顛倒，（多疑，易激惹）。重者表現(xiàn)為攻擊行為，妄想，幻聽幻視等。【病因病機】 1腦髓空虛 腦為元神之府，神機之源，一身之主。 腎主骨生髓而通于腦，年老體衰，腎精日虧，腦髓失養(yǎng)而消減，腦髓空虛則心無所慮，精明失聰，神無所依而使理智活動、記性減退，而出現(xiàn)迷惑愚鈍，動作笨拙，反應(yīng)遲鈍，發(fā)為癡呆。此類癡呆發(fā)病較晚，進展緩慢。 2氣血虧虛 心為君主之官而主神明。 因年邁久病，損傷于中，或情志不遂，木郁克土，或思慮過度，勞傷心脾，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，皆可致脾胃運化失司，不能健運水谷，氣血生化乏源；或心氣虛衰，或心血不足，不能上榮于腦，神明失養(yǎng)則神情渙散

4、，呆滯善忘。 3痰濁蒙竅 脾虛水濕內(nèi)停，肥胖痰濕內(nèi)盛。久食肥甘厚味，痰濁內(nèi)生，或七情所傷，肝氣久郁，克伐脾土，或因久病積勞，脾失健運，聚濕生痰，上擾清竅，腦髓失聰，而形成癡呆。4瘀阻腦絡(luò) 七情久傷，肝氣郁滯，氣滯血瘀，或中風(fēng)、腦部外傷后，淤血內(nèi)阻，痹阻腦絡(luò)，腦髓失養(yǎng)，神機失用，而發(fā)癡呆。5心肝火旺 年老精衰，髓海漸空。復(fù)因煩惱過度，情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，或水不濟火，心腎不交，心火獨亢，擾亂神明，發(fā)為癡呆。 七情內(nèi)傷 腎精虧損 腦髓空虛久病耗損 臟腑損傷 脾虛不運 氣血不足 神機失用 癡呆年邁體虛 肝郁脾虛 痰瘀痹阻病因病機要點：病位在腦，與心、肝、脾、腎四臟功能失調(diào)相關(guān)，尤以

5、與腎虛關(guān)系密切。基本病機為髓減腦消，痰瘀痹阻，火擾神明，神機失用；疾病特征以腎精氣血虧虛為本，以痰瘀痹阻腦絡(luò)邪實為標。病性不外乎虛、痰、瘀、火。虛指腎精或氣血虧虛，髓減腦消；痰指痰濁中阻，蒙蔽清竅；瘀指瘀血阻痹，腦脈不通；火指心肝火旺，擾亂神明?！驹\斷】1記憶力障礙，是本病的首發(fā)癥狀，先表現(xiàn)為近記憶力減退，進而表現(xiàn)為遠記憶力減退。（善忘）2具有失語、失用、失認及抽象思維或判斷力損害(包括計劃、組織、程序及思維能力損害)之一以上者。（呆傻愚笨、情感障礙 ），如不能解釋諺語、區(qū)別詞語的相同點和不同點，3具備以上1、2項認知功能障礙，明顯影響工作和社會交往，或與個人以往相比，認知能力明顯減退，并排除

6、抑郁癥、精神分裂癥等，即可診斷為癡呆。 4本病一般起病不明顯，發(fā)展緩慢，漸進加重，病程較長。神經(jīng)心理學(xué)(癡呆量表)檢查，顱腦CT、MRI（腦萎縮、多發(fā)小梗塞）檢查等有助于診斷。5性情改變，情感障礙：性情孤僻，表情淡漠，語言羅嗦重復(fù)，自私狹隘，頑固固執(zhí)，或無理由的欣快，易于激動或暴怒。還有道德倫理缺乏，不知羞恥等性格特征的改變。【辨證論治】一、辨證要點 本病乃本虛標實之證，臨床上以虛實夾雜者多見。本虛者不外乎精髓、氣血、陰陽等正氣的衰少；標實者，不外乎痰火、瘀血、火邪等病理產(chǎn)物。無論為虛為實，都能導(dǎo)致髓減腦消，臟腑功能失調(diào)。因而辨證當(dāng)以虛實或臟腑失調(diào)為綱領(lǐng)，分清虛實，辨明主次。 1辨虛實 本病以

7、虛實夾雜為多見，故應(yīng)辨明虛實主次緩急。虛者以神氣不足、面色失榮、形體枯瘦、言行遲弱為特征，結(jié)合舌脈、兼次證，分辨氣血、腎精虧虛。實者智能減退、反應(yīng)遲鈍，兼見痰濁、瘀血表現(xiàn)。二、治療原則虛者補之，實者瀉之。補虛益損，解郁散結(jié)（化痰活血）是其治療大法。對脾腎不足，髓?？仗撝C，宜培補先天、后天，以冀腦髓得充，化源得滋；凡氣郁血瘀痰滯者，氣郁應(yīng)開，血瘀應(yīng)散，痰滯應(yīng)清，以冀氣充血活，竅開神醒。同時在用藥上不可忽視血肉有情之品的應(yīng)用；另外，移情易性，智力和功能訓(xùn)練與鍛煉亦不可輕視。 分證論治1髓海不足 主癥：耳鳴耳聾，記憶模糊，失認失算，精神呆滯。 兼次癥：發(fā)枯齒脫，腰脊酸痛，骨痿無力，步履艱難，舉動不

8、靈，反應(yīng)遲鈍，靜默寡言。 舌象：舌質(zhì)瘦色紅，少苔或無苔，多裂紋。 脈象：沉細。 治法：補腎益髓，填精養(yǎng)神。 方藥：七福飲。 方藥分析：方中重用熟地滋陰補腎，合當(dāng)歸養(yǎng)血補肝，人參、白術(shù)、甘草益氣健脾，用以強壯后天之本，遠志、杏仁宣竅化痰。本方填補腦髓之力尚嫌不足，應(yīng)選加鹿角膠、龜版膠、阿膠、紫河車等血肉有情之品，還可以本方加減制蜜丸或膏滋以圖緩治，也可用參茸地黃丸或河車大造丸，每服l丸，日服23次。若兼言行不經(jīng)，心煩溲赤，舌質(zhì)紅，少苔，脈細而弦數(shù)，是腎精不足，水不制火而心火妄亢，可用六味地黃丸加丹參、蓮子心、菖蒲等清心宣竅。也有舌質(zhì)紅而苔黃膩者，是內(nèi)蘊痰熱，干擾心竅，可加用清心滾痰丸，每服1丸，

9、日服2次，俟痰熱化凈，再投滋補之品。2氣血虧虛 主癥：呆滯善忘，倦怠嗜臥，神思恍惚，失認失算。 兼次癥：少氣懶言，口齒含糊，詞不達意，心悸失眠，多夢易驚，神疲乏力，面唇無華，爪甲蒼白，納呆食少，大便溏薄。 舌象：舌質(zhì)淡胖邊有齒痕。 脈象：細弱。 治法：益氣養(yǎng)血，安神寧志。 方藥：歸脾湯。 方藥分析：方中以人參、黃芪、白術(shù)、甘草補脾益氣；當(dāng)歸養(yǎng)肝血而生心血；茯神、棗仁、龍眼肉養(yǎng)心安神；遠志交通心腎而定志寧心；木香理氣醒脾，以防益氣補血之藥滋膩滯氣。故歸脾湯為健脾與養(yǎng)心并進之方，亦即益氣與養(yǎng)血相融之劑。若伴納呆食少，可加谷芽、麥芽、雞內(nèi)金、山楂、陳皮；若失眠多夢，加夜交藤、合歡皮；若舌質(zhì)偏暗，舌下

10、有青筋者，可加川芎、丹參等以養(yǎng)血活血；若伴情緒不寧，易憂善愁者，可加郁金、合歡皮、綠萼梅、佛手等理氣解郁之品。 3痰濁蒙竅 主癥：終日無語，表情呆鈍，智力衰退，口多涎沫。 兼次癥：頭重如裹，納呆嘔惡，脘腹脹痛，痞滿不適，哭笑無常，喃喃自語，呆若木雞。 舌象：舌質(zhì)胖大有齒痕，苔膩。 脈象：滑。 治法：健脾化濁，豁痰開竅。 方藥：洗心湯。 方藥分析：方中黨參、甘草培補中氣；半夏、陳皮、菖蒲健脾化痰；附子協(xié)助參、草以助陽氣，正氣健旺則痰濁可除；更以茯神、棗仁寧心安神，神曲和胃。本方扶正與攻痰并重，諸藥相伍，健脾胃，化痰濁，濁散竅清，腦髓復(fù)聰。若納呆嘔惡，脘腹脹痛，痞滿不適，脾虛明顯者，重用黨參、茯苓

11、，可配伍黃芪、白術(shù)、山藥、麥芽、砂仁等健脾益氣之品。頭重如裹，哭笑無常，喃喃自語，口多涎沫者，重用陳皮、半夏，可配伍膽南星、萊服子、佩蘭、白豆蔻、全瓜蔞、貝母等豁痰理氣之品。若伴有肝郁化火，灼傷肝血心陰，癥見心煩躁動，言語顛倒，歌笑不休，甚至反喜污穢，或喜食炭灰，宜用轉(zhuǎn)呆丹加味。本方在洗心湯基礎(chǔ)上，加用當(dāng)歸、白芍柔肝養(yǎng)血，丹參、麥冬、天花粉滋養(yǎng)心胃陰液，用柴胡合白芍疏肝解郁，用柏子仁合茯苓、棗仁加強養(yǎng)心安神之力。 4瘀血內(nèi)阻 主癥：言語不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪。兼次癥：表情遲鈍，肌膚甲錯，面色黧黑，唇甲紫暗，雙目暗晦，口干不欲飲。舌象：舌質(zhì)暗，或有瘀點瘀斑。脈象：細澀。治法：活

12、血化瘀，通絡(luò)開竅。方藥：通竅活血湯。 方藥分析：方中麝香芳香開竅并活血散結(jié)通絡(luò)；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；蔥白、生姜合菖蒲、郁金以通陽宣竅。如久病氣血不足，加熟地、當(dāng)歸、黨參、黃芪補血益氣；瘀血日久，血虛明顯者，除重用熟地、當(dāng)歸外，尚宜配伍雞血藤、阿膠、鱉甲、蒸首烏、紫河車以滋陰養(yǎng)血；久病血瘀化熱，致肝胃火逆，癥見頭痛、嘔惡等，應(yīng)加鉤藤、菊花、夏枯草、竹茹等清肝和胃之品；若伴頭身困重，口多涎沫，納呆嘔惡，苔膩脈滑，痰濕為重，痰瘀互阻者，可酌加膽南星、半夏、萊菔子、瓜蔞以豁痰開竅。5.心肝火旺 主癥：急躁易怒，善忘，判斷錯誤，言行顛倒。 兼次癥：眩暈頭痛，面紅目赤，心煩不寐，多疑善慮，心悸

13、不安，咽干口燥，口臭口瘡，尿赤便干。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃。脈象：弦數(shù)。治法：清熱瀉火，安神定志。方藥：黃連解毒湯。 方藥分析：方中黃連大苦大寒可瀉心火為君，因火主于心，心主神明，心火清寧，則諸火自降；黃芩、梔子清肝火；黃柏清下焦之火。加用生地清熱滋陰，菖蒲、遠志、合歡皮養(yǎng)心安神，柴胡疏肝。但本方大苦大寒，中病即止，不可久服，脾腎虛寒者慎用。若心火偏旺者用牛黃清心丸；大便干結(jié)者加大黃、火麻仁。【轉(zhuǎn)歸與預(yù)后】 本病的各種證候之間存在著相互聯(lián)系。屬實證的痰濁、瘀血日久，若損及心脾，則脾氣不足，或心陰虧耗；傷及肝腎，則陰精不足，腦髓失養(yǎng)，轉(zhuǎn)化為癡呆的虛證。而虛證病久，氣血虧乏，臟腑功能受累，氣血運行失司

14、，或積濕為痰，或留滯為瘀，又可見虛中夾實證。 總之，本病臨床以虛實夾雜多見，虛與實可相互轉(zhuǎn)化，且實證亦多為標實而其本虛已見。 癡呆的病程一般較長，虛證患者若長期服藥，積極接受治療，部分精神癥狀可有明顯改善，但不易根治。實證患者，及時有效地治療，待實邪去，方可獲愈。虛中夾實者，則往往病情纏綿，更需臨證調(diào)理，方可奏效?！绢A(yù)防與調(diào)攝】1精神調(diào)攝，智能訓(xùn)練，調(diào)節(jié)飲食起居既是預(yù)防措施，又是治療的重要環(huán)節(jié)。病人應(yīng)養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣，飲食宜清淡。2醫(yī)護人員應(yīng)幫助病人正確認識和對待疾病，解除情志因素乙對輕癥病人應(yīng)進行耐心細致的智能訓(xùn)練，使之逐漸掌握一定的生活及工作技能；對重癥病人則應(yīng)注意生活照顧，防止因大小便自遺及長期臥床引發(fā)褥瘡、感染等。3要防止病人自傷或傷人。（自殺、跳樓）結(jié)語 癡呆屬臨床常見病。其病因以情志所傷，年邁體虛為主，病位在腦，與心肝脾腎相關(guān)，基本病機為髓減腦消，或痰瘀痹阻腦絡(luò)，神機失用，病性則以虛為本，以實為標，臨床多見虛實夾雜證。 癡呆的治療首當(dāng)分清虛實。其實證以痰瘀邪火為基本病因，或為痰濁蒙竅，或為瘀血內(nèi)阻，治療上當(dāng)化痰開竅，活血祛瘀；而痰瘀日久，生熱化火者，又當(dāng)清熱瀉火。虛證當(dāng)補，據(jù)病情