神經(jīng)內科新進展

1、2014神經(jīng)內科重要進展(jnzhn)概述共四十四頁非瓣膜(bnm)性房顫患者的卒中預防指南（2014）急性缺血性卒中早期管理指南解讀（2013年美國心臟協(xié)會/卒中協(xié)會）2013年老年人頸動脈粥樣硬化性疾病診治我國專家共識腦小血管病共四十四頁非瓣膜性房顫（NVAF）患者(hunzh) 卒中預防指南（2014）共四十四頁使用(shyng)抗凝治療的人群 臨床醫(yī)師應該告知NVAF患者，只能在權衡卒中風險降低的潛在利益與大出血風險增加的潛在危害之后才能決定是否(sh fu)使用抗凝劑，并且應該強調判斷和偏向性在決策中的重要作用。臨床醫(yī)師應該向NVAF患者和伴有短暫性腦缺血發(fā)作或卒中既往史的患者提供抗

2、凝治療。臨床醫(yī)師應該使用風險分層方案以表明他們的判斷，哪些NVAF患者可能更受益于抗凝治療，但他們不必硬性解釋這些工具所推薦的抗凝閾值作為哪些患者需要進行抗凝治療的決定指標。共四十四頁選擇(xunz)哪種抗凝劑？對于顱內出血風險較高的患者，臨床醫(yī)師應該向需要抗凝治療(zhlio)患者提供達比加群、利伐沙班或阿哌沙班，因為與華法林相比較，他們腦出血的風險較低。對于不愿意或無法定期進行國際標準化比率（INR）測試的患者，臨床醫(yī)生應該給予達比加群、利伐沙班或阿帕沙班（ B級）共四十四頁對于已經(jīng)使用華法林治療得到很好控制的患者，臨床醫(yī)師可能建議繼續(xù)華法林治療，而不是使用新的口服抗凝藥改變治療。對于需要

3、(xyo)抗凝治療但胃腸出血風險增加的患者，臨床醫(yī)師可能提供阿哌沙班。對于不能使用華法林治療的患者，阿哌沙班是第一選擇，然后是其他新抗凝藥中的一種（B級）。如果這些新藥都不可用，那么聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷也可以使用（C級）共四十四頁高齡老人(lo rn)抗凝推薦如果伴有NVAF的老年人（年齡75歲）最近沒有無緣(wyun)由出血或顱內出血，那么臨床醫(yī)師應該向他們提供口服抗凝藥。臨床醫(yī)師可能會向伴有癡呆或偶然跌倒的NVAF老年人提供口服抗凝藥。然而臨床醫(yī)師需要忠告患者或其家屬，對于伴有中度至重度癡呆或經(jīng)常跌倒的患者來說，口服抗凝藥的風險效益比是不確定的（B級）。共四十四頁2014年國際(guj)

4、卒中大會 研究亮點：無論患者年齡（超過(chogu)80歲的患者） ，及時溶栓可改善卒中結局。共四十四頁3.缺血性卒中急性期溶栓藥物的選擇2.再次強調溶栓時間窗的重要性1.遠程醫(yī)療救治體系的建立5.其他的治療措施2013年美國心臟協(xié)會(xihu)/卒中協(xié)會急性缺血性卒中早期管理指南解讀4.急性缺血性卒中早期(zoq)取栓裝置的應用共四十四頁遠程醫(yī)療救治(jizh)體系的建立新指南強調了遠程醫(yī)療救治體系在急性缺血性卒中中的作用循證醫(yī)學(yxu)證據(jù)：臨床預后與治療起始時間顯著相關；現(xiàn)代通訊與網(wǎng)絡技術的發(fā)展，為建立現(xiàn)代化的急救體系提供了技術平臺；各地建立初級卒中中心遠程醫(yī)療網(wǎng)絡高級卒中中心應用遠程

5、影響，實現(xiàn)遠程會診共四十四頁遠程醫(yī)療救治(jizh)體系建立的迫切性西方(xfng)發(fā)達國家8090%急性缺血性卒中患者在時間窗內得不到溶栓靜脈溶栓時間窗我國能夠得到溶栓治療的患者不到 1%共四十四頁遠程(yunchng)醫(yī)療救治體系建立西方國家，第三代遠程醫(yī)療技術在各區(qū)域卒中中心應用，接受溶栓治療的患者顯著增多利用目前我國中心城市的醫(yī)療資源，以城市的高級卒中中心為依托，借助現(xiàn)代化的醫(yī)療技術設備，向周邊地區(qū)輻射很多大的醫(yī)學中心雖已建立遠程(yunchng)會診中心，很少涉及急性卒中救治領域現(xiàn) 狀共四十四頁強調(qing dio)時間窗的重要性共四十四頁強調(qing dio)溶栓時間窗的重要性

6、急診(jzhn)分診臺CT室急診檢驗室DSA室共四十四頁0-4.5h4.5-6h腦梗死不符合溶栓標準或拒絕溶栓符合溶栓標準且同意溶栓返回急診腦出血動脈溶栓 靜脈溶栓其他腦外科會診返回急診CT檢查后臨床（NIHSS評分）及影像評估急診二線 3. 收入卒中病房溶栓溶栓急診(jzhn)流程共四十四頁靜脈(jngmi)rt-PA的時間窗 3 h:最佳結局 6 h:選擇性患者可能有效 ATLATIS, ECASS, and NINDS-rt-PA Stroke Study. Lancet 2004;363:768-774共四十四頁強調(qing dio)溶栓時間窗的重要性新指南強化(qinghu)了時間

7、在卒中早期干預的特殊意義影像學檢查應在入院45min內完成；最初的實驗室急診評估：血常規(guī)、凝血、生化；血糖檢查：使用靜脈溶栓藥物前；其他：心電圖等檢查可與溶栓治療同步進行共四十四頁強調(qing dio)溶栓時間窗的重要性爭取急性缺血性卒中患者能在入院60min內，即可接受藥物溶栓治療I級推薦，A級證據(jù)動脈溶栓或血管內介入治療，應盡可能避免溶栓治療時間的延誤I級推薦，B級證據(jù)共四十四頁缺血性卒中急性期溶栓藥物(yow)的選擇重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）仍是唯一有確切療效的溶栓藥物，其用法與用量無明顯變化其他溶栓藥物，包括尿激酶只建議在臨床試驗中應用我國和歐洲(u zhu)指南的差別我

8、國指南：除了rt-PA外，尿激酶也被認為是有效的溶栓藥物（尿激酶相對rt-PA廉價；一些單中心臨床試驗顯示了其的安全性和有效性）共四十四頁急性缺血性卒中早期(zoq)取栓裝置的應用新一代的支架取栓器（如Solitaire FR和Trevo）總體上要優(yōu)越于以往的取栓裝置（如Merci）I級推薦，A級證據(jù)取栓裝置改善患者預后的效果尚不肯定，需繼續(xù)在隨機對照試驗中，檢驗這些技術改善患者預后的效果共四十四頁急性缺血性卒中早期(zoq)取栓裝置的應用新英格蘭雜志發(fā)表(fbio)了3篇有關急性缺血性卒中早期血管內治療與靜脈溶栓的多中心臨床隨機對照試驗結果無論是聯(lián)合靜脈溶栓還是在影像學指導下的血管內介入治療

9、，與單純靜脈溶栓治療相比，均未顯示出明顯優(yōu)勢1Interventional Management of Stroke(IMS)IIIInvestigators Endovascular therapy after intravenous tPA versus t-PA Alone for strokeJN Engl J Med，2013，368(10)：8939032SYNTHESIS Expansion InvestigatorsEndovascular treatmentfor acute ischemic strokeJN Engl J Med，2013，368(10) 9049133M

10、R RESCUE InvestigatorsA trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic strokeJN Engl J Med，2013，368(10)：914-923共四十四頁其他治療(zhlio)措施除了他汀類藥物，新指南并沒有推薦神經(jīng)保護藥物應用于急性缺血性卒中的早期治療其他如低溫、經(jīng)顱磁刺激等尚需更多的臨床證據(jù)支持對于大面積腦梗死，尤其(yuq)是小腦部位的腦梗死，推薦早期轉往神經(jīng)外科，考慮去骨瓣減壓等手術共四十四頁2013年老年人頸動脈粥樣硬化性疾病 診治(zhnzh)我國專家共識共四十四頁CAD的定義(dngy)1 CAD的臨床表現(xiàn)2CAD的診斷(zhndun)3CAD的治療 4共四十四頁頸動脈及椎動脈解剖(jipu)概要共四十四頁CAD的定義(dngy)CAD頸動脈由于動脈粥樣硬化(ynghu)造成的狹窄或閉塞性疾病病變程度的分級閉塞：100%重度狹窄：7099%中度狹窄：5069%輕度狹窄：75歲）最近沒有無緣由出血或顱內出血，那么臨床醫(yī)師應該向他們提供口服抗凝藥。高級(goj)卒中中心應用遠程影響，實現(xiàn)遠程會診。I級推薦，A級證據(jù)。其他溶栓藥物，包括尿激酶只建議在臨床試驗中