急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療

1、 急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 因此AKI目前已經(jīng)成為腎臟病學(xué)的重要研究內(nèi)容,尤其是在危重腎臟病學(xué)中占有舉足輕重的位置。AKI患者病情復(fù)雜危重,變化迅速,涉及的學(xué)科較多,治療時(shí)機(jī)稍縱即逝,這對臨床腎臟病?？漆t(yī)師是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。因此我們有必要進(jìn)一步學(xué)習(xí)急性腎損傷的診療指南及進(jìn)展。急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界，用“急性腎損傷”（acute kidney injury，AKI）取代了傳統(tǒng)的急性腎衰竭（ARF）AKI 覆蓋的腎損傷 Wa

2、rnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al. CJASN. 2006GFR正常伴腎臟損傷的標(biāo)志物改變GFR開始下降GFR明顯異常急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 injury與failure injury與failure相比，能更好的反應(yīng)了疾病的病理生理學(xué)本質(zhì)，而且，有些損傷并不一定達(dá)到腎衰竭的地步。 與臨床需要解決的問題相比，這種語言學(xué)上的細(xì)節(jié)似乎是微不足道的。但是，精確的命名是準(zhǔn)確定義的第一步。急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 AKI 定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能

3、變化的損傷引起的腎功能突然（48 小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（達(dá)到基線值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持續(xù)超過6 小時(shí)。并將AKI 分為1、2、3級。急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療AKI分級123 7d內(nèi)超過基線值的倍 48h內(nèi)升高mol/L)血清肌酐尿 量0.5 ml/kg/h 持續(xù)612小時(shí) 基線值的倍0.5 ml/kg/h 超過12小時(shí) 基線值的3倍及以上 絕對值4.0 mg/dl (353.6 mol/l) 開始腎臟替代治療 18歲以下20.3 ml/kg/h 超過24小時(shí)或無

4、尿超過12小時(shí) 根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)將AKI嚴(yán)重程度分為3級 AKI分級對于診治以及預(yù)后判斷有著重要意義，在SCr和尿量的分級結(jié)果不一致的情況下，應(yīng)采用較嚴(yán)重的等級。急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 急性腎損傷的分級管理高風(fēng)險(xiǎn) 1級 2級 3級 盡可能停用所有腎毒性藥物 保證血容量和腎灌注 考慮功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 觀察血清肌酐和尿量變化 避免高血糖 其他方法代替放射造影劑檢查 無創(chuàng)性診斷方法 考慮有創(chuàng)性檢查 調(diào)整藥物劑量 考慮腎臟替代治療 考慮轉(zhuǎn)入ICU 盡量避免鎖骨下靜脈置管 急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 應(yīng)盡可能確定AKI病因 應(yīng)盡可能確定病因，尤其關(guān)

5、注可逆性原因 詳細(xì)的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷(1A) 24小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系超聲(特別是懷疑有尿路梗阻者)(1A)急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 發(fā)達(dá)國家AKI發(fā)病主要以藥物：抗生素、非甾體類抗炎藥（NSAID)、化療藥物、其他藥物（含馬兜鈴酸類的中藥、造影劑、RASI）占AKI發(fā)生率的20%Kidney Int,2012,81(12)急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 AKI風(fēng)險(xiǎn)評估指南推薦應(yīng)根據(jù)暴露因素、易感因素進(jìn)行AKI風(fēng)險(xiǎn)管理及個(gè)體化監(jiān)測。急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 指南推薦對于

6、具有AKI風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)診斷AKI的患者，早期管理尤其重要，應(yīng)盡可能明確病因，尤其關(guān)注可逆性的原因，避免發(fā)生重癥AKI和明顯化轉(zhuǎn)歸。連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測SCr及尿量變化進(jìn)行嚴(yán)重程度分級，并根據(jù)分級進(jìn)行相關(guān)管理。急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 AKI的治療一般治療(1A)急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療AKI預(yù)防和治療一級預(yù)防：是指原有或無慢性腎臟?。–KD）病人，沒有急性腎損傷（AKI）的證據(jù)時(shí)，降低AKI發(fā)生率的臨床措施。急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 臨床建議和指南（1）盡可能避免使用腎毒性藥物；（2）早期積極補(bǔ)充液體可減輕肌紅蛋白尿的腎

7、毒性，預(yù)防ARF/AKI（D 級），對照研究未能證實(shí)甘露醇與堿化尿液有效；急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療（3）需要使用造影劑時(shí)，高危病人（糖尿病伴腎功能不全）應(yīng)使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎?。–IN）的發(fā)生率（I、B 級），等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水（、C 級），但口服效果差（C 級）；急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療（4）危重病人預(yù)防ARF/AKI時(shí)，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液（A級）；（5）及時(shí)有效的ICU復(fù)蘇可降低ARF/AKI發(fā)生率。急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 acute kidney disea

8、ses and disorder (AKD) AKD符合以下任何一項(xiàng)符合AKI定義3個(gè)月內(nèi)在原來基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%2, 3個(gè)月腎損傷3周：建議用皮下隧道導(dǎo)管導(dǎo)管僅限于RRT治療時(shí)使用(1D)以預(yù)防感染 鎖骨下靜脈置管可能導(dǎo)致中心靜脈狹窄，影響以后持久血液凈化通路的建立，因此AKI患者應(yīng)該盡量避免，尤其是腎功能可能不能恢復(fù)時(shí)。 急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療CRRT炎癥介質(zhì)的清除水電解質(zhì)的精確控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定營養(yǎng)支持的保證價(jià)格昂貴出血傾向血液及營養(yǎng)丟失對診斷及總體治療的影響操作較繁瑣IHD價(jià)格便宜出血風(fēng)險(xiǎn)小快速糾正電解質(zhì)紊亂對總體治療影響小操作簡單

9、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不能有效清除炎癥介質(zhì)不能精確控制水電解質(zhì)平衡營養(yǎng)支持不充分血液凈化模式應(yīng)個(gè)體化選擇急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 RRT處方通過對RRT劑量的評估確保透析充分性(1A)每次(IHD）或每日（CRRT)評估透析劑量及充分性(1A)推薦伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀釋法超濾率25ml/kg/hr。前稀釋法的持續(xù)性血液濾過相應(yīng)的上調(diào)超濾率(1A)伴有多器官功能衰竭的AKI患者行間歇性血液透析治療治療時(shí)，必須達(dá)到單次透析URR 65%或，或者進(jìn)行每日透析(1B)急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 CRRT劑量AKI患者進(jìn)行CRRT

10、時(shí)，我們推薦流出液容量20 25 ml/kg/hr 。1A這通常需要更高的流出液處方劑量。急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療 透析器和透析液的選擇對于AKI患者，我們建議使用生物相容性膜材料的透析器進(jìn)行IHD或CRRT(2C) 透析器：合成膜透析器(1B)改良纖維素膜透析器(1B)透析液：首選碳酸氫鈉透析液/置換液(1C)透析液微生物的控制急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療AKI的血液凈化模式趨勢單一的治療模式無明顯優(yōu)勢序貫治療是今后發(fā)展的趨勢雜合式治療模式將受到青睞個(gè)體化治療模式將逐漸推廣亞病種的模式探討亟需解決臨床科研設(shè)計(jì)需進(jìn)一步細(xì)化急性腎損傷(AKI)

11、與急性腎衰竭(ARF)定義和治療AKI血液凈化的時(shí)機(jī)把握急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療早期應(yīng)用RRT治療？“早”：定義不統(tǒng)一BUN21.5mmol/L（創(chuàng)傷后），或者尿量100ml/8小時(shí)（心臟手術(shù)后）達(dá)到下列指標(biāo)12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行RRT：尿量30ml/h持續(xù)6小時(shí)Ccr27mmol/L開始RRT，死亡風(fēng)險(xiǎn)翻倍急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療當(dāng)AKI作為多臟器功能衰竭的一部分，需要提前進(jìn)入腎臟替代治療(1C)AKI患者臨床癥狀改善并出現(xiàn)腎功能恢復(fù)的早期征象應(yīng)適當(dāng)推遲RRT(1D)過早行RRT帶來的問題靜脈血栓的形成導(dǎo)管相關(guān)性感染抗凝治療導(dǎo)致的出血其他并發(fā)癥

12、急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療如何界定CRRT干預(yù)AKI的“早”與“晚”？Which one is the best？BUN/Cr RIFLE標(biāo)準(zhǔn)尿 量ICU住院時(shí)間Prospective, multi-center, randomized controlled trials are needed to confirm it !急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療容量負(fù)荷將成為CRRT干預(yù)新靶點(diǎn)隨著容量負(fù)荷逐漸加重，死亡風(fēng)險(xiǎn)成倍增加Ravindra LMehta. Kidney International (2009) 76, 422427 急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)定義和治療1 CRRT的停機(jī)時(shí)機(jī)如何把握？1CRRT何時(shí)轉(zhuǎn)為低強(qiáng)度的透析模式（SVVH/SLED/IHD)？2