圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡失常的診治課件

1、第三章 圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡失常的診治The diagnosis and treatment of perioperative hydro-electrolytic imbalance 1 水、電解質(zhì)平衡是維持細(xì)胞正常代謝、臟器功能、乃至人體生命的必要條件。臨床上，很多疾病都可影響機體維持水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)功能，從而發(fā)生各種紊亂。電解質(zhì)紊亂也可導(dǎo)致病理生理改變。2與機體內(nèi)環(huán)境密切相關(guān)的四大平衡水平衡(Water balance)電解質(zhì)平衡(Electrolytic balance)滲透平衡(Osmotic balance)酸堿平衡(Acid-base balance)3主要內(nèi)容(main c

2、ontents)麻醉、手術(shù)對水、電解質(zhì)平衡的影響體液治療的基礎(chǔ)知識麻醉對水、電解質(zhì)平衡的影響手術(shù)創(chuàng)傷對水、電解質(zhì)平衡的影響圍術(shù)期體液治療圍術(shù)期體液量平衡失常的診療圍術(shù)期電解質(zhì)平衡失常的診療體液治療的監(jiān)測4基礎(chǔ)知識體液含量：成年男性-60%；成年女性-50%。體液分布：體液(BF)=細(xì)胞內(nèi)液(ICF)+細(xì)胞外液(ECF)；其中，細(xì)胞外液(ECF)=組織間液(IFV)+血漿(PV)；見附表1。體液中的主要電解質(zhì)：鈉Na+，鉀K+，氯Cl-，鈣Ca+，鎂Ma+，碳酸氫根HCO2-，磷P=，以及蛋白質(zhì)。電解質(zhì)的分布及含量：ICF中以K+為主(285mOsm/Kg)；ECF中以Na+為主(270mOsm

3、/Kg)。見附表2。5占體重 容量(%) (L)占體重 容量(%) (L)總液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF604020422814細(xì)胞間液IFV血漿溶液PV164113成人的體液(body fluid)組成6分子量ICFmEq/LIFV mEq/L血液mEq/LNa+K+Ca+Mg+Cl-P=HCO3-TPAlb2339.1424.335.53161101400.1504751016142430%或Hct失水，血清鈉濃度，血漿、清滲透濃度。易發(fā)生休克。（2）細(xì)胞外液容量正常的低鈉血癥：單純的水過多所致。血鈉濃度、血滲透濃度，而尿鈉濃度、尿滲透濃度。Hct可無變化。（3）細(xì)胞外液容量增多

4、的低鈉血癥（稀釋性-dilutional hyponatremia）：水鈉潴留所致水潴留鈉潴留。低滲性低鈉血癥(hypo-osmotic hyponatremia) 25臨床表現(xiàn)(clinical manifestations)1、脫水(dehydration)及低容量血癥：皮膚脫水征，低血壓，休克等。2、神智精神癥狀：腦細(xì)胞脫水、水腫及顱內(nèi)高壓煩躁、譫妄、昏迷等。3、水腫及高容量血癥(edema, over-hydration)：組織水腫、血壓增高、CVP等。4、缺鉀表現(xiàn)：缺鈉時，可交換鉀。26脫水程度癥狀體征實驗室檢查缺水量輕度口渴眼球稍凹尿重、少約23% 中度口渴乏力皮膚干燥眼球凹陷體位

5、性低血壓尿重、少，血PCV、NPN升高約46%重度精神癥狀：煩躁、嗜睡明顯皮干眼凹，血壓下降，甚而休克尿少或無，血Hct、NPN升高，BE、pH降低8%以上脫水程度的評估(Evaluation)27診斷與鑒別診斷1 步驟(Steps)（1）判斷嚴(yán)重程度及病因的復(fù)雜性。（2）找出或排除常見原因。（3）考慮特殊原因(SIAHD)。2 可檢測A 血漿電解質(zhì)、尿素、肌酐； B 血糖； C 血漿滲量、滲量間隙； D 尿鈉及滲量；E 血漿皮質(zhì)醇； F 血清蛋白；G 血清脂質(zhì)； H 體重(qd)； I 血漿ADH。283、治療(treatment)（1）低容性低鈉血癥應(yīng)予等滲鈉液治療。補鈉量（mmol）=（

6、140-實測值Na+）體重（Kg）0.2；（1克NaCl=17mmolNa+）。（2）正常容量性低鈉血癥需等滲鈉液治療。必要時利尿。（3）高容性低鈉血癥應(yīng)予利尿排水。對有腦水腫及神經(jīng)癥狀，血鈉110115 mmol/L，血漿滲透濃度240250 mmol/L時，需高滲鈉液迅速糾正。294、注意事項（1）恢復(fù)和維持細(xì)胞外液容量正常是救治的重點。（2）計算所得補鈉量僅作參考，需邊補邊測，以測定補（個體化）。（3）嚴(yán)重低鈉血癥（110115 mmol/L）或有神經(jīng)癥狀者，一律按急癥處理、補鈉，應(yīng)將血鈉提高到120125 mmol/L或神經(jīng)癥狀改善為止。（4）注意血液動力學(xué)監(jiān)測，以防肺水腫。30（二）

7、高鈉血癥（hypernatremia）：指血清鈉濃度145mmol/L。1、病因、病理生理：可分為（1）細(xì)胞外液容量減少的高鈉血癥：或稱低滲液丟失型高滲性脫水。失水失鈉；（2）細(xì)胞外液容量正常的高鈉血癥：或稱純水丟失型高滲性脫水；（3）細(xì)胞外液容量增多的高鈉血癥：鹽中毒、醫(yī)源性（鈉過負(fù)荷）、鈉潴留等。2、臨床表現(xiàn)（1）口渴：早期突出癥狀，細(xì)胞內(nèi)脫水的重要標(biāo)志。（2）尿量減少。（3）惡心、嘔吐、體溫、肌無力、肌電異常。（4）晚期可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。（5）神經(jīng)癥狀：嗜睡、乏力、煩躁；激動、震顫、動作協(xié)調(diào)性、腱反射亢進(jìn)、肌張力；抽搐、驚厥、昏迷及死亡。3、診斷 可根據(jù)病史、癥狀、體征及化驗檢查等作出

8、診斷及鑒別診斷。4、治療（1）低容高鈉：原則：糾正病因；擴容、補水以糾正高滲狀態(tài)。 需水量（L）=0.6(或0.5) 體重(Kg) (1-140mmol/L/實測鈉mmol/L)。先補等滲鹽液或膠體。糾正低容可用低滲液。（2）正常容量高鈉：以補充低滲液和水分為主。（3）高容高鈉：以排鈉利尿為主，同時補水，但不宜過快。31（三）低鉀血癥（hypokalemia）：指血清鉀濃度3.5mmol/L。輕度3-3.4;中度2.5-2.9；重度 654035302544（2）術(shù)前額外丟失量： 如出血、嘔吐、腹瀉、明顯發(fā)汗、腸道丟失等。嚴(yán)重脫水（8%）-應(yīng)按80ml/kg補液；重度脫水（6%）- 60ml/

9、kg；輕度脫水（4%）-40ml/kg。此外，出血量20ml/kg（或Hct30ml/kg。）3、麻醉方法對體液的影響：除前所述，為避免過多輸液導(dǎo)致恢復(fù)期液體超負(fù)荷，術(shù)中低血壓應(yīng)適當(dāng)采用升壓藥或/和膠體液糾正。4、專科手術(shù)對體液需要量的影響：除前所述，有些手術(shù)可致容量負(fù)荷過重、血液稀釋、電解質(zhì)紊亂等，如TURP、CPB等。46低鈉血癥的病因及鑒別要點主要病因 總體鈉 血容量 BUN HCT 尿鈉 尿滲量1 ECF減少的低滲低鈉腎外:體液丟失 10 腎因:利尿、腎病 N/ 20 不定2 ECF正常的低滲低鈉病細(xì)胞綜合征、 10 N/ 20 SIADH、 N N / N N 不定 不定水中毒 N/

10、 N/ 不定 1003 ECF增加的低滲低鈉心衰、肝硬化、腎病、 不定 N 10 腎衰 N/ 20 恒定 47贈送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。492、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進(jìn)行了組合，選擇時一定要選中圖片 本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請使用