心臟CT檢查適應(yīng)征和降低輻射劑量共識(shí)課件

1、心臟CT檢查（CCT)共識(shí)認(rèn)識(shí)Department of Radiology, PLA General Hospital正常冠狀動(dòng)脈Department of Radiology, PLA General Hospital正常冠狀動(dòng)脈Department of Radiology, PLA General Hospital左冠經(jīng)交通支與右冠相連Department of Radiology, PLA General Hospital2010 Appropriate Use Criteria for CCTDepartment of Radiology, PLA General Hospital

2、The Aim of guidelineDepartment of Radiology, PLA General HospitalGuideline 起草團(tuán)隊(duì)Cardiac Computed Tomography Writin Group 7 peopleOfficial American College of Cardiology Foundation Representative;Official American Society of Nuclear Cardiology Representative;Official Society for Cardiovascular Angiogr

3、aphy and InterventionsRepresentative; Official Society of Cardiovascular Computed Tomography Representative; Official American Heart Association Representative;Official American College of Radiology Representative;Official North American Society for Cardiovascular Imaging RepresentativeDepartment of

4、 Radiology, PLA General HospitalGuideline 起草團(tuán)隊(duì)Technical Panel 19 people Official American Society of Echocardiography Representative;Official Society for Cardiovascular Magnetic Resonance Representative;Official American College of Emergency Physicians Representative;Official Heart Rhythm Society Re

5、presentative; Official Health Plan Representative; Official American College of Physicians RepresentativeDepartment of Radiology, PLA General Hospital基本概念 An appropriate imaging study is one in which the expected incremental information, combined with clinical judgment, exceeds the expected negative

6、 consequences* by a sufficiently wide margin for a specific indication that the procedure is generally considered acceptable care and a reasonable approach for the indication. （適應(yīng)征或成像檢查）適當(dāng)是指，針對(duì)某一特定指征，通過該項(xiàng)檢查并與臨床資料結(jié)合，所獲得的增量信息遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過可能遇見的負(fù)面結(jié)果，方被認(rèn)為是合理、可接受的。Department of Radiology, PLA General Hospital檢查合適程

7、度評(píng)分Score 7 to 9: Appropriate test for specific indication (test is generally acceptable and is a reasonable approach for the indication).Score 4 to 6: Uncertain for specific indication (test may be generally acceptable and may be a reasonable approach for the indication). (Uncertainty also implies t

8、hat more research and/or patient information is needed to classify the indication definitively.)Score 1 to 3: Inappropriate test for specific indication (test is not generally acceptable and is not a reasonable approach for the indication).Department of Radiology, PLA General Hospital冠心病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Departme

9、nt of Radiology, PLA General Hospital冠心病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Department of Radiology, PLA General Hospital冠心病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Department of Radiology, PLA General Hospital適應(yīng)征分類Guidelines對(duì)以下7個(gè)方面CCT檢查適當(dāng)與否的分級(jí)評(píng)價(jià)Department of Radiology, PLA General HospitalDetection of CAD in Symptomatic Patients Without Known Heart Disease無心臟病史而有癥狀時(shí)

10、， CCT僅用于中等以下風(fēng)險(xiǎn)人群CTA適應(yīng)癥評(píng)分等級(jí)Department of Radiology, PLA General HospitalCTA適應(yīng)癥評(píng)分等級(jí)2. Detection of CAD/Risk Assessment in Asymptomatic Patients Without Known CAD無冠心病史、無癥狀者，CCT檢查基本上不合適或價(jià)值不清Department of Radiology, PLA General HospitalCTA適應(yīng)癥評(píng)分等級(jí)3. Detection of CAD in Other Clinical Scenarios有心臟病史而心功能減低時(shí)

11、和非心臟手術(shù)且中等風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)前評(píng)價(jià)Department of Radiology, PLA General HospitalCTA適應(yīng)癥評(píng)分等級(jí)：既往心臟檢查Department of Radiology, PLA General HospitalCTA適應(yīng)癥評(píng)分等級(jí)5. Risk Assessment Preoperative Evaluation of Noncardiac Surgery Without Active Cardiac ConditionsDepartment of Radiology, PLA General HospitalCTA適應(yīng)癥評(píng)分等級(jí)6. Risk Assess

12、ment Postrevascularization (PCI or CABG)CCT用于有癥狀的CABG和支架置入后，無癥狀且支架3mmDepartment of Radiology, PLA General HospitalCTA適應(yīng)癥評(píng)分等級(jí)7. Evaluation of Cardiac Structure and Function(1)心臟功能評(píng)價(jià)，不適合首選CCT檢查，其他檢查不能進(jìn)行時(shí)，可應(yīng)用CCTDepartment of Radiology, PLA General HospitalCTA適應(yīng)癥評(píng)分等級(jí)7. Evaluation of Cardiac Structure an

13、d Function(2)懷疑心臟腫物或血栓，不適合首選CCT，其他檢查不適合時(shí)，可選CCT檢查Department of Radiology, PLA General Hospital發(fā)現(xiàn)冠脈病變心臟檢查合適適應(yīng)癥： （評(píng)分在7分以上）無心臟疾患、但有非急性心肌缺血癥狀癥狀，特別是中度風(fēng)險(xiǎn)者無心臟疾患、但臨床癥狀提示急性冠脈綜合征者對(duì)無癥狀、無冠脈病史者，可行冠脈鈣化積分檢查無冠脈病史、新出現(xiàn)心衰（左心室功能受損，低、中度風(fēng)險(xiǎn)者）非心臟手術(shù)、術(shù)前冠脈評(píng)估-中度風(fēng)險(xiǎn)者正常心電圖但癥狀持續(xù)存在者和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)提示中度風(fēng)險(xiǎn)者Department of Radiology, PLA General

14、Hospital發(fā)現(xiàn)冠脈病變心臟檢查合適適應(yīng)癥： （評(píng)分在7分以上）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)和影像檢查結(jié)果矛盾者或負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果不明有癥狀且鈣化積分檢查400以下既往負(fù)荷試驗(yàn)正常，但新出現(xiàn)癥狀或癥狀加重CABG術(shù)后，出現(xiàn)新心肌缺血癥狀PCI術(shù)后無癥狀，左主干3mm Stent冠脈和其他胸部血管解剖異常和成人復(fù)雜先心病心?；蛐乃ズ螅渌麢z查效果不明時(shí)左室功能檢查、右室功能和心律不齊性右室發(fā)育異?；蛴沂倚螒B(tài)Department of Radiology, PLA General Hospital發(fā)現(xiàn)冠脈病變心臟檢查合適適應(yīng)癥： （評(píng)分在7分以上）心臟內(nèi)外鄰近結(jié)果的評(píng)價(jià)：其他方法結(jié)果不明時(shí)，行瓣膜、人工瓣膜、腫

15、物、心包周圍結(jié)構(gòu)、肺靜脈、冠狀靜脈、CABG、內(nèi)乳動(dòng)脈等檢查Department of Radiology, PLA General Hospital心臟檢查不恰當(dāng)適應(yīng)癥：（評(píng)分在3分以下）Department of Radiology, PLA General HospitalDepartment of Radiology, PLA General HospitalDepartment of Radiology, PLA General Hospital心臟檢查不恰當(dāng)適應(yīng)癥：（評(píng)分在3分以下）無病史、無癥狀（鈣化積分和CTA），中、低風(fēng)險(xiǎn)人群有癥狀、同時(shí)高風(fēng)險(xiǎn)人群，明確心梗者高風(fēng)險(xiǎn)人群、心臟

16、術(shù)前評(píng)價(jià)；非心臟手術(shù)、沒有活動(dòng)性心臟疾患、外科手術(shù)為低風(fēng)險(xiǎn)既往檢查明確或否定冠脈病變、無癥狀者，兩年之內(nèi)的重復(fù)檢查支架3mm、CABG術(shù)后5年，無癥狀者心臟結(jié)構(gòu)和功能、腫物首選檢查Department of Radiology, PLA General Hospital認(rèn)識(shí)并體會(huì)Guideline： 指引（啟示、指導(dǎo)）；（指南： guide ）Guideline從臨床應(yīng)用角度，客觀評(píng)價(jià)CCT的應(yīng)用價(jià)值和限度Guideline為CCT臨床應(yīng)用和研究提供啟發(fā)和思路Department of Radiology, PLA General Hospital認(rèn)識(shí)體會(huì)Guideline內(nèi)容較復(fù)雜，使用較繁

17、瑣與其認(rèn)為是臨床使用指南、不如說是心臟檢查研究結(jié)果綜述和發(fā)展方向提示Department of Radiology, PLA General HospitalSCCT guidelines on radiationDepartment of Radiology, PLA General HospitalSCCT guidelines on radiation優(yōu)化檢查，降低（輻射）劑量Department of Radiology, PLA General Hospital中國專家共識(shí) 一、開展心臟冠狀動(dòng)脈CT檢查對(duì)操作者能力培訓(xùn)的基本要求： 對(duì)臨床醫(yī)師的要求和對(duì)醫(yī)師培訓(xùn)的要求：放射科醫(yī)師獨(dú)立從

18、事心臟CT臨床診斷工作，必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和大型設(shè)備上崗證(CT)；必須了解心臟冠狀動(dòng)脈檢查適應(yīng)證；接受不同等級(jí)的培訓(xùn)(表1)，其中中級(jí)和高級(jí)水平以上方可獨(dú)立操作和書寫診斷報(bào)告。Department of Radiology, PLA General Hospital上崗人員基本培訓(xùn)要求Department of Radiology, PLA General Hospital掃描及降低劑量方案心臟冠狀動(dòng)脈CT掃描的技術(shù)操作要求 (一)推薦使用的標(biāo)準(zhǔn)化冠狀動(dòng)脈檢查方案： 患者準(zhǔn)備、 CCA對(duì)心率的要求、心率控制、心率不齊情況下的處理、掃描前硝酸甘油 的應(yīng)用、對(duì)比劑注射方案、鈣化積分掃描方案、C

19、CA掃描方案、圖像重建和后處理方 案、圖像攝片和后處理方案 (二)推薦使用的放射線劑量控制方案： 降低輻射劑量最常用的有效方法： (1)管電流調(diào)制 (2)前置濾線器 (3)降低管電壓 (4)前瞻性心電門控采集技術(shù)Department of Radiology, PLA General HospitalCTA檢查適應(yīng)癥冠狀動(dòng)脈CT檢查適應(yīng)證及臨床應(yīng)用價(jià)值和限度一、心臟冠狀動(dòng)脈CT檢查適應(yīng)證1冠心病診斷2經(jīng)皮PCI評(píng)價(jià)3冠狀動(dòng)脈旁路移植評(píng)價(jià)4非冠心病心臟手術(shù)前的冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)5電生理射頻消融術(shù)前診斷6心臟和血管解剖結(jié)構(gòu)的診斷7心肌病的診斷Department of Radiology, PLA Ge

20、neral HospitalCTA禁忌癥 從心臟CT臨床適用性角度講，沒有絕對(duì)的禁忌證，即使是陰性的檢查(排除了冠心病)也是有意義的，但是CTA檢查因?yàn)榫哂衳線輻射且必須使用對(duì)比劑，所以需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。Department of Radiology, PLA General HospitalCTA禁忌癥CTA的禁忌證主要有：(1)既往有嚴(yán)重的對(duì)比劑過敏反應(yīng)史(2)不能配合掃描和屏氣的患者(3)懷孕期、育齡婦女需要明確沒有懷孕(4)臨床生命體征不穩(wěn)定(如急性心肌梗死、失代償性心衰、嚴(yán)重的低血壓等)；(5)嚴(yán)重的腎功能不全Department of Radiology, PLA General

21、 Hospital心臟和冠狀動(dòng)脈檢查影像學(xué)方法的比較Department of Radiology, PLA General HospitalSCCT心血管CT輻射劑量與劑量?jī)?yōu)化策略指南簡(jiǎn)介 SCCT guidelines on radiation dose and dose-optimization srategies in cardiocascular CT.Halliburton SS. J Cardiovasc Comput Tomogr, 2011,5(4):198-224.SCCT: Society of Coronary Computed TomographyDepartment

22、 of Radiology, PLA General Hospital主要內(nèi)容：規(guī)范心血管CT檢查有關(guān)參數(shù)相關(guān)腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)評(píng)估合理選擇掃描模式介紹了CT劑量?jī)?yōu)化算法建立合理的劑量監(jiān)測(cè)方式提議 Department of Radiology, PLA General Hospital關(guān)于輻射劑量計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)量 輻射劑量：容積劑量指數(shù)（the volume CT dose index, CTDIvol） (mGy)CT輻射劑量：劑量長(zhǎng)度乘積（dose-length-product, DLP) ：DLP（mGy-cm）有效劑量值（effective dose, ED mSv）：是用來估計(jì)受照器官

23、掃描后的有效吸收劑量，該數(shù)值表述受照器官所受到的輻射程度，由DLP與相應(yīng)器官的權(quán)重指數(shù)相乘 成人心血管CT掃描的權(quán)重指數(shù)為0.014 Department of Radiology, PLA General Hospital關(guān)于輻射風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)用輻射為低輻射狀態(tài)（mSv水平），目前并無足夠說服力的、模擬醫(yī)用輻射致癌風(fēng)險(xiǎn)的模型 Department of Radiology, PLA General Hospital關(guān)于輻射風(fēng)險(xiǎn)致癌的高敏感群體包括三種：（1）體型較小者。體型小，受射器官吸收劑量的強(qiáng)度相對(duì)體型較大的人高；（2）年齡較輕者：青少年較中老年在掃描后的生命周期更長(zhǎng)，發(fā)生隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)也就更高，加

24、之其遺傳物質(zhì)處于相對(duì)旺盛的分裂時(shí)期，對(duì)輻射的敏感性更高；（3）女性受試者：女性患者的乳腺較男性對(duì)輻射的敏感性高。Department of Radiology, PLA General Hospital降低輻射劑量的方法第一級(jí)包括：掃描采集模式、管電壓、管電流和螺距（螺旋掃描模式下）第二級(jí)包括：掃描長(zhǎng)度、掃描視野Department of Radiology, PLA General Hospital恰當(dāng)?shù)厥褂脪呙钘l件避免不必要的“檢查”；選擇檢查應(yīng)權(quán)衡效益和風(fēng)險(xiǎn)，再針對(duì)臨床需求選擇恰當(dāng)?shù)膾呙璺桨负蜅l件：例如臨床若需評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈或心臟瓣膜時(shí)，對(duì)CT掃描的時(shí)間分辨率和空間分辨率要求較高，相應(yīng)的輻

25、射劑量亦較高；若臨床需評(píng)估肺靜脈和心肌，對(duì)CT掃描的時(shí)間分辨率和空間分辨率要求相對(duì)較低，可選擇較低輻射劑量的掃描方案。臨床的檢查需求亦決定了對(duì)圖像噪聲的容忍程度，例如診斷年輕患者冠狀動(dòng)脈起源或走行異常時(shí)，可以考慮使用能顯著降低輻射劑量但噪聲水平較高的掃描方式。Department of Radiology, PLA General Hospital掃描模式掃描模式包括回顧性心電門控螺旋掃描、前瞻性心電觸發(fā)軸位掃描、前瞻性心電觸發(fā)高螺距螺旋掃描（第二代雙源CT） Department of Radiology, PLA General Hospital管電壓 kV100 kV管電壓：體重90kg

26、或BMI 30kg/m2 的患者選擇 120kV：體重90kg或BMI30kg/m2患者 Department of Radiology, PLA General Hospital管電流 心電圖門控下管電流調(diào)節(jié)功能 Department of Radiology, PLA General Hospital掃描長(zhǎng)度與重建層厚掃描長(zhǎng)度：掃描長(zhǎng)度應(yīng)控制在滿足臨床需求下的最小值重建層厚：圖像重建時(shí)應(yīng)結(jié)合檢查目的，盡量用薄層重建，但在應(yīng)用低劑量掃描后（選擇較低的管電流），重建層厚可稍厚些，以避免過大的噪聲影響診斷Department of Radiology, PLA General Hospital螺

27、距螺距大小決定著螺旋采集數(shù)據(jù)的重疊程度，適當(dāng)增加螺距可明顯降低輻射劑量，在其它參數(shù)不變的前提下，螺距增加兩倍，劑量可降低約50%Department of Radiology, PLA General Hospital迭代重建與反投影重建法相比較，迭代重建法僅需較低的掃描參數(shù)即可重建出空間分辨率較高，噪聲較低的圖像 西門子公司：Iterative Reconstruction in Image Space, IRIS；飛利浦公司：iDose技術(shù)；東芝公司：Adaptive Iterative Dose Reduction, AIDR；GE公司：Adaptive Statistical Iter

28、ative Reconstruction, ASIR) Department of Radiology, PLA General Hospital冠脈鈣化積分的注意事項(xiàng)鈣化積分對(duì)預(yù)測(cè)未來心臟病事件有明確的價(jià)值，多數(shù)醫(yī)院都把鈣化積分掃描作為常規(guī)心臟CT檢查的一部分，一般情況下，鈣化積分掃描產(chǎn)生1-3mSv的輻射。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用100kV和120kV管電壓獲得同一患者的Agatston鈣化積分結(jié)果有非常好的相關(guān)性，而劑量可降低40%17，但若使用100kV低電壓掃描，管電壓下降將帶來重建閾值設(shè)定等問題，尚無可靠臨床資料借鑒Department of Radiology, PLA General

29、Hospital冠脈CTA注意事項(xiàng) 冠脈CTA掃描前，應(yīng)盡量將患者的心率控制在65次/分或更為理想的60次/分，以期獲得最好的圖像質(zhì)量，也利于使用低劑量模式掃描永遠(yuǎn)遵守最佳采集、最低輻射(as low as reasonably achievable, ALARA)理論。 Department of Radiology, PLA General Hospital冠脈CTA體重90kg或BMI30 kg/m2 體重90kg或BMI30 kg/m2 管電壓（80-）100kV 管電壓120（-140）kV穩(wěn)定竇性心律且心率65次/分心律不穩(wěn)定或心率65次/分 心律不穩(wěn)定或心率65次/分 穩(wěn)定竇性心

30、律且心率65次/分沒有心電觸發(fā)軸位掃描模式的CT設(shè)備 有心電觸發(fā)軸位掃描模式的CT設(shè)備 有心電觸發(fā)軸位掃描模式 的CT設(shè)備 120（-140）kV+窄曝光窗的心電門控螺旋掃描+基于心圖的管電流調(diào)節(jié)功能（80-）100kV+寬曝光窗的心電門控螺旋掃描+基于心電圖的管電流調(diào)節(jié)功能120（-140）kV+窄曝光窗的心電門控螺旋掃描+基于心電圖的管電流調(diào)節(jié)功能120（-140）kV心電觸發(fā)軸位掃描 沒有心電觸發(fā)軸位掃描模式 的CT設(shè)備 （80-）100kV心電觸發(fā)軸位掃描 （80-）100kV+窄曝光窗的心電門控螺旋掃描+基于心圖的管電流調(diào)節(jié)功能冠脈CT掃描方案Department of Radiology, PLA General Hospital冠脈CTA體重90kg或BMI30 kg/m2 管電壓（80-）100kV 穩(wěn)定竇性心律且心率65次/分心律不穩(wěn)定或心率65次/分 有心電