心理咨詢案例報(bào)告格式及要求課件

1、心理咨詢案例報(bào)告的內(nèi)容及格式要求 何老師不要求同學(xué)面面俱到，選擇你認(rèn)為與案例的發(fā)生、發(fā)展、治療有相關(guān)性的因素，描述清楚即可（但后來你往往會(huì)發(fā)現(xiàn)，差不多所有因素都具有相關(guān)性。） 一、標(biāo)題，摘要1.標(biāo)題：標(biāo)題應(yīng)直接反映咨詢案例的類型或咨詢方法的特點(diǎn)。如“一例網(wǎng)絡(luò)成癮咨詢案例報(bào)告”，“一例強(qiáng)迫癥行為療法案例報(bào)告” 注意：標(biāo)題要明確、簡潔。2.摘要：陳述本案例的主要內(nèi)容及運(yùn)用的理論及方法，咨詢效果的評(píng)估（150字左右）。 基本模式：咨詢員運(yùn)用XXX療法，針對(duì)一例XXX進(jìn)行了咨詢。通過咨詢，求助者的XXX得到了基本的解決（或控制），基本上達(dá)到了咨詢的效果。經(jīng)過這次咨詢，證明XXX療法對(duì)XXX進(jìn)行咨詢與治

2、療是有效的。 二、一般資料求助者的人口學(xué)資料、生活狀況、婚姻家庭、工作記錄、社會(huì)交往、娛樂活動(dòng)、自我描述等。1求助者的人口學(xué)資料 (1)性別、年齡、出生地、出生日期。 (2)職業(yè)、收人、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育狀況。 (3)宗教信仰、民族、婚姻狀況(未婚、已婚、離異)。 (4)現(xiàn)住址、鄰里關(guān)系、社區(qū)文化狀況(商業(yè)區(qū)、工業(yè)區(qū)、農(nóng)村城鄉(xiāng)結(jié)合部、文化區(qū))、聯(lián)系方式。2求助者生活狀況 (1)居住條件。 (2)日?；顒?dòng)內(nèi)容、活動(dòng)場所。 (3)生活方式和習(xí)慣。 (4)近期生活方式有無重大改變。 三、主訴和個(gè)人陳述主述：（記錄當(dāng)事人對(duì)本案的表述） 當(dāng)事人求診的核心問題癥狀及持續(xù)時(shí)間。例：焦慮煩躁，注意力不集中，失眠

3、兩個(gè)月，伴食欲不振。加重一周。注意：要能體現(xiàn)出求助者問題的所在，要合理。個(gè)人陳述: （記錄咨詢者對(duì)當(dāng)事人情況的觀察和判斷）較為詳細(xì)地陳述求助者問題的發(fā)生原因、情緒反應(yīng)、生理及心理上的反應(yīng)、社會(huì)功能及社會(huì)支持等方面，問題發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、防御方式、有沒有曾去咨詢或治療過等情況。注意：以上內(nèi)容將是你初步診斷的直接依據(jù)，因此，應(yīng)盡可能詳細(xì)。 四、既往史： 既往軀體疾病和心理疾病的診斷，治療經(jīng)歷 五、婚姻家庭及社會(huì)生活 1。 婚姻家庭 (1)一般婚姻狀況(自由戀愛、他人介紹、包辦、買賣婚姻)，婚姻關(guān)系是否滿意(性生活、心理相容度)。 (2)婚姻中有無重大事件發(fā)生，事件原因中有無道德和文化因素。 (

4、3)家庭組成成員，對(duì)家庭各成員的看法，家庭成員在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用。 (4)家庭中發(fā)生的重要事件和原因，原因中有無道德、文化因素。 2工作/學(xué)習(xí)記錄 (1)對(duì)工作/學(xué)習(xí)的態(tài)度、興趣、滿意程度。 (2)是否改變過職業(yè)，理由何在。 3社會(huì)交往 (1)社交網(wǎng)以及社交興趣和社交活動(dòng)的主要內(nèi)容。 (2)與自己交往最多、最密切的人有幾個(gè)。 (3)能給予求助者幫助的人和求助者幫助過的人有幾個(gè)。 (4)社交中互相在道德和法律方面的責(zé)任感。 (5)參加集體活動(dòng)的興趣如何。 4娛樂活動(dòng) (1)最令求助者感到愉快的活動(dòng)。 (2)求助者對(duì)愉快情緒體驗(yàn)的描述是否恰當(dāng)。 六個(gè)人成長史包括嬰幼兒期、童

5、年期、少年期、青年期、重大生活事件及現(xiàn)在對(duì)它的評(píng)價(jià)。（所述要與求助者的主要問題有關(guān)，特別是與其根源有關(guān)的。）有無精神病史（或家族病史） 七、咨詢師和他人觀察（或觀察和收集到的資料。包括當(dāng)事人同伴的描述，或當(dāng)事人轉(zhuǎn)述同伴對(duì)他/她的描述）包括：當(dāng)事人的精神狀態(tài)、身體狀態(tài)、社會(huì)工作與交往功能狀況、心理測驗(yàn)結(jié)果、心理咨詢師觀察的結(jié)果，及求助者親友等陪伴者反映的情況、其他方面搜集到資料。也可以擴(kuò)展到感知覺、思維能力、表達(dá)能力、意志、情緒反應(yīng)等方面。 八、病因分析生物學(xué)原因社會(huì)原因認(rèn)知（或心理、精神）原因（以上因素不可缺少）防御機(jī)制的分析（如果有就進(jìn)行分析） 九、評(píng)估與診斷1。評(píng)估包括確定造成當(dāng)事人問題的

6、關(guān)鍵點(diǎn)的分析、當(dāng)事人的問題是否屬于心理咨詢的工作范圍的確定、心理發(fā)育及心理健康水平的整體評(píng)估、病態(tài)信念的評(píng)估等。2。診斷及診斷依據(jù)：診斷要清楚地表示是什么心理疾病或心理問題，單獨(dú)占一行。如：一般心理問題-考試焦慮情緒不良，一般心理問題-離婚后情緒不良如有必要，可提供一些心理測量量表及測試結(jié)果，如（下一頁P(yáng)PT所列量表）3。鑒別診斷：分別簡要列出需鑒別的疾病及主要依據(jù)。一般可從精神病的鑒別重性心理問題焦慮癥抑郁癥或其它病癥角度考慮并鑒別分析常用心理測量量表 一、人格測試量表 EPQ人格測試（成人） 卡特爾16項(xiàng)個(gè)性因素測試(16PF) 氣質(zhì)測試 性向測試 明尼蘇達(dá)（MMPI）多相人格測試 心境投

7、射測驗(yàn) 二、智力測試量表 韋氏智力測驗(yàn)（兒童） 畫人智力測驗(yàn) 瑞文智力測驗(yàn) 韋氏智力測驗(yàn)（成人） 幼兒智力測驗(yàn) 比內(nèi)-西蒙智力測驗(yàn) 三、心理健康量表 90癥狀清單（SCL-90） 抑郁狀態(tài)量表 康奈爾醫(yī)學(xué)指數(shù)(CPI) 焦慮自評(píng)量表 簡明精神病量表 社會(huì)功能缺陷評(píng)定量表 四、心理狀態(tài)測量量表 成人人際關(guān)系量表 成人心理壓力量表 社會(huì)適應(yīng)能力量表 心理適應(yīng)性量表 社會(huì)支持問卷 心理年齡量表 生活事件量表 防御方式問卷 情商（EQ）測試 五、學(xué)生心理專用量表 提高學(xué)習(xí)能力因素診斷測驗(yàn) 小學(xué)生心理健康綜合測量量表 學(xué)習(xí)障礙的鑒別 中學(xué)生心理健康綜合測量 中學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度與態(tài)度測驗(yàn) 六、人力資源管理量表

8、 職業(yè)能力傾向測試 社會(huì)適應(yīng)能力診斷量表 心理發(fā)展?fàn)顟B(tài)測驗(yàn) 行動(dòng)潛力測驗(yàn) 個(gè)人風(fēng)格測評(píng)問卷 員工健康狀況測評(píng) 員工素質(zhì)測評(píng) 工作環(huán)境測評(píng)量表 職業(yè)滿意度量表 人力資源管理能力測評(píng) 成功商數(shù)測試 霍蘭德職業(yè)興趣量表 婚戀測試量表 婚姻質(zhì)量測試 七、婚姻心理控制源量表 艾森克性心理健康測驗(yàn) 戀愛方式測驗(yàn) 夫妻生活健康測驗(yàn) 婚姻安全界線檢測問卷 八、兒童用心理測驗(yàn)與量表 Achenbach兒童行為量表 (CBCL) RUTTER兒童行為問卷 父母養(yǎng)育方式評(píng)價(jià)量表 親子關(guān)系與父母角色測量量表 親子關(guān)系診斷測驗(yàn) 托馬斯嬰兒氣質(zhì)問卷 兒童韋氏智力測驗(yàn) 問題行為早期發(fā)現(xiàn)測驗(yàn) 幼兒智力測驗(yàn)量表 康納爾父母量表

9、(CONNERS) 十、咨詢目標(biāo)與咨詢方案目標(biāo)包括：具體目標(biāo)、最終目標(biāo)；或近期目標(biāo)、長遠(yuǎn)目標(biāo)。例：協(xié)助求助者解決離婚問題。方案包括：制定方案的依據(jù)是什么？如何制定的？內(nèi)容包括：咨詢目標(biāo)的確定；運(yùn)用的主要咨詢方法的原理及技術(shù)要點(diǎn)；咨詢師和當(dāng)事人雙方的責(zé)任與義務(wù)；咨詢約定時(shí)間、咨詢次數(shù)；費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等。注意：方案的制定是雙方協(xié)商確定的，不是咨詢師單方面確定的。要注意所選用的方法與案例的情況相關(guān)、有效、可行的，其咨詢效果是可信的。如：針對(duì)兒童的問題運(yùn)用了精神分析法是不可行的。 十一、治療契約1、治療的總療程、頻率、間隔；2、治療地點(diǎn)；3、收費(fèi)及其交費(fèi)方式4、預(yù)約與取消預(yù)約；5、電話及其使用；6、保密與倫

10、理問題；7、緊急情況的處理；8、非正常性中止治療；9、轉(zhuǎn)診十二、咨詢過程包括咨詢階段的劃分，各階段的主要任務(wù)與完成情況。（注意咨詢階段劃分的依據(jù)）每次咨詢的任務(wù)、方法、過程等。應(yīng)記錄最主要的處理方法與技巧。可用摘錄部分精彩的對(duì)話反映咨詢的技巧。注意事項(xiàng)：1、咨詢次數(shù)不等于咨詢階段，特別是“咨詢階段”，一般至少要安排兩到三次咨詢完成比較合理。2、每次的咨詢要有一定的內(nèi)容，不能抽象地概括，如果能在每次的咨詢過程中均有對(duì)話摘要更好。3、咨詢過程應(yīng)與所選用方法的基本程序相吻合，而不是自己主觀臆造出來的。咨詢過程是按照咨詢階段進(jìn)行的。4、在咨詢中使用了心理測量，必須說明是根據(jù)求助者的臨床癥狀、求助者表示

11、愿意配合的情況下實(shí)施的。測量的目的是為了確定求助者癥狀的程度，同時(shí)，也是診斷的一個(gè)依據(jù)。測量數(shù)據(jù)必須屬實(shí)。注意：不是任何案例都要通過心理測量來診斷的。十三、咨詢效果的評(píng)估主觀性的評(píng)估：求助者自我評(píng)估、心理咨詢師的評(píng)估客觀性的評(píng)估：家人或同事同學(xué)評(píng)估科學(xué)依據(jù)的評(píng)估：心理測驗(yàn)的比較。重要說明：1、案例報(bào)告當(dāng)中不能有暴露求助者真實(shí)身份的信息（如姓名、住址、現(xiàn)在的工作單位等），2、如果由于咨詢過程當(dāng)中上述有關(guān)信息未收集完整，請盡可能補(bǔ)充。3、求助者咨詢過程中的有些信息，咨詢師可以在匯報(bào)案例的過程中口頭補(bǔ)充說明。一例格式塔和心理分析相結(jié)合的心理咨詢案例報(bào)告（此案例來自網(wǎng)上2009-10-22 ）一、一般

12、資料求助者,女性，漢族，22歲，湖南人，高中學(xué)歷,現(xiàn)在佛山某工廠工作,月收入2500元左右。未婚，在外租房居住，無不良生活習(xí)慣。父母健在，家有兩個(gè)弟弟，與家人感情良好，相處和睦。性格較內(nèi)向，喜歡獨(dú)處，與同事間工作上的關(guān)系良好，私交較淺，深交的朋友不多，沒什么娛樂活動(dòng)和興趣愛好。自稱無家族精神病史、無重大生理疾病史。二、個(gè)人成長史求助者是家里的的第一個(gè)孩子，足月順產(chǎn)，從小生長發(fā)育正常。父母均為農(nóng)民，從小由外婆帶大（外婆于今年4月病逝），與外婆感情深，情感上依賴外婆。讀書時(shí)學(xué)習(xí)成績較好，深受家長和老師喜愛，無負(fù)性生活事件報(bào)告，高中畢業(yè)后一直在華國工作，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，很受領(lǐng)導(dǎo)器重。無戀愛經(jīng)歷。三、主

13、訴和個(gè)人陳述：主訴：情緒低落，疲憊不堪，經(jīng)常想念外婆，感覺工作壓力大，工作效率下降。個(gè)人陳訴：求助者訴說，自外婆去世后，半年來自己很想念她，以至于不能投入工作，工作效率下降，感到很苦惱，主管建議她來看看心理咨詢師。求助者自2005年高中畢業(yè)后由于家庭貧困，雖考上大學(xué)但沒有就讀，畢業(yè)后就在華國工作。由于其個(gè)性要強(qiáng)，讀書時(shí)成績很好，在工作中為了得到領(lǐng)導(dǎo)和同事的認(rèn)可，一門心思撲在工作上。由于工作努力，善于學(xué)習(xí)，工作成績不錯(cuò)，很受主管重用，進(jìn)廠一年就被提升為班長，3月由原來的班長提升為組長，求助者被調(diào)到另外一條工序的生產(chǎn)線，這條線上被公司同事戲稱“老油條”的老員工較多，管理難度較大，求助者感到有點(diǎn)力不

14、從心，首次在工作上有了挫折感。正在這時(shí)候，家里傳來了外婆的死迅，求助者因公司訂單較多工作忙，沒能趕回家送外婆最后一程，直到本月（10月）才回家拜祭了外婆。從家里回來后，求助者經(jīng)常后悔自己沒有回家給外婆送葬，覺得自己不孝之極，經(jīng)?；貞浶r(shí)候與外婆在一起的情景，有時(shí)難以入睡，常常夢見外婆和自己一起坐在矮門前聊天的情景，自己雖然承認(rèn)外婆去世的事實(shí)，但是心里依然很痛苦。由于難以入睡，睡眠不好，工作時(shí)感覺精神不濟(jì)，工作困難重重，難以達(dá)成工作目標(biāo)，工作壓力大，工作效率較以前大大降低。懶洋洋的不想與人交流，做什么都沒有興趣，感覺很難達(dá)成生產(chǎn)目標(biāo)，所以想調(diào)回原來的崗位。四、觀察和他人反映：1精神狀態(tài)：心里痛苦

15、、情緒低落。2生理狀態(tài)：入睡困難、多夢、疲憊不堪。3社會(huì)功能狀況：工作效率降低、不愿與人交際。4咨詢師觀察、了解到的情況：求助者身穿夏工衣，面容憔悴，雙眼無神，長發(fā)披肩、有點(diǎn)凌亂，步履沉重。體型偏瘦，嘴唇干燥，外觀軀體無異常。整個(gè)咨詢過程，思維清晰，語速適當(dāng)，表達(dá)清晰流暢，情感反應(yīng)正常。工作上遇到了挫折，想擺脫現(xiàn)狀，卻擺脫不了,所以想調(diào)回原來的崗位。對(duì)外婆的去世感到難過,為沒能為外婆送葬感到后悔、內(nèi)疚，并多次訴說因外婆離世導(dǎo)致工作效率下降，困難重重，讓她感到很痛苦。失眠、多夢、悔恨、內(nèi)疚。求助者事事爭強(qiáng)好勝、內(nèi)向，自我要求嚴(yán)格，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，工作是生活的重心，缺少娛樂生活。人際交往范圍很狹窄

16、，除了工作交往，沒有知心朋友，朋友也較少，無戀愛經(jīng)歷，缺乏情感交流，情感生活空虛。求助者自幼身體健康，未患過嚴(yán)重疾病，家庭中未發(fā)生過重大變故，與父母關(guān)系一般，從小由外婆帶大，與外婆感情深厚，是她能傾訴心事和煩惱的對(duì)象。外婆去世時(shí)63歲，之前因心臟病癱瘓半年 。5求助者的敘述與其主管的敘述相一致。6心理測驗(yàn)結(jié)果：抑郁自評(píng)量表測試結(jié)果：SDS標(biāo)準(zhǔn)分59。五、評(píng)估與診斷：求助者正處于青年期，應(yīng)該是親密感建立的時(shí)期,卻一切以工作為中心，缺少適當(dāng)?shù)膴蕵飞詈透星樯?，也無特別的興趣愛好可以寄托。在社會(huì)關(guān)系上，與家庭成員關(guān)系中最能依賴的外婆已經(jīng)去世，除工作以外的朋友關(guān)系又欠缺，社會(huì)支持系統(tǒng)力量不足，人生路

17、上缺乏有力的支持和保護(hù)，再加上求助者內(nèi)向、要強(qiáng)、自我要求嚴(yán)格的個(gè)性，在其人生遇到重大挫折的時(shí)候緊閉心扉，很少主動(dòng)向親友求助，心理壓力容易造成積壓，導(dǎo)致心理問題出現(xiàn)。因此求助者的心理問題的關(guān)鍵點(diǎn)是缺乏建立社會(huì)支持系統(tǒng)和應(yīng)對(duì)挫折的技巧。另外，需要幫助求助者處理哀傷，結(jié)束悲傷幻想，協(xié)助求助者向逝者做最后的道別。根據(jù)病與非病三原則，求助者的知情意是統(tǒng)一、協(xié)調(diào)一致的，個(gè)性也相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)自己的心理問題有自知力，有主動(dòng)求醫(yī)的行為，無幻覺、妄想，應(yīng)該是屬于心理咨詢的工作范圍的。初步診斷：嚴(yán)重心理問題診斷依據(jù)：1.根據(jù)病與非病的三原則，該求助者的知情意是統(tǒng)一、一致的，對(duì)自己的問題有自知力，有主動(dòng)求醫(yī)的行為，無邏

18、輯思維混亂，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神病癥狀，因此可以排除精神病。2引起“嚴(yán)重心理問題”的原因，是較為強(qiáng)烈的、對(duì)個(gè)體威脅較大的現(xiàn)實(shí)刺激。外婆的去世以及工作上遇到挫折使求助者有痛苦的情緒體驗(yàn)，如內(nèi)疚、悔恨、情緒低落。3根據(jù)求助者失眠、多夢、注意力不集中、對(duì)什么事情都缺乏興趣等心理問題持續(xù)時(shí)間較長，為七個(gè)月（超過半年），并已經(jīng)有回避退縮的意向，已影響到社會(huì)功能，自己想要擺脫現(xiàn)狀卻無法擺脫，已不屬于一般心理問題的范疇，所以考慮為嚴(yán)重心理問題。3心理結(jié)果支持本診斷。鑒別診斷：1與精神病相鑒別：根據(jù)病與非病的三原則，該求助者的知情意是統(tǒng)一、一致的，對(duì)自己的問題有自知力，有主動(dòng)求醫(yī)的行為，無邏輯思維

19、混亂，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神病癥狀，因此可以排除精神病。2與抑郁癥相鑒別：該求助者雖然有自責(zé)、懊惱、失眠等抑郁情緒，但這些癥狀是在伴隨癥狀，不是主要癥狀，而且沒有抑郁癥消極厭世、自殺企圖、自殺行為的典型癥狀（SDS標(biāo)準(zhǔn)分58表明輕度抑郁），因此可以排除抑郁癥。六、病因分析（一）生物學(xué)原因：22歲，青年期。（二）社會(huì)原因：1、家庭影響：作為長女，從小外婆帶大，父母親對(duì)她的關(guān)照較少。2、負(fù)性生活事件：外婆的去世，使她失去情感支柱；工作上遇到挫折， 生活失去重心，自尊受挫。3求助者缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助，在遭遇挫折時(shí)未得到理解和關(guān)注，以及必要的幫助。（三）認(rèn)知原因：1、存在認(rèn)知錯(cuò)誤：認(rèn)為工

20、作是生活的全部。2、情緒方面的原因：情緒低落，悔恨、自責(zé)等情緒不能自己解決。3、行為模式上缺乏解決問題的策略與技巧，面對(duì)工作效率下降不知所措。4、個(gè)性內(nèi)向、爭強(qiáng)好勝，無法正視挫折，又不主動(dòng)尋求幫助。（四）求助者的防御機(jī)制使用了不成熟的防御機(jī)制中的“退行”作用。退行作用是一種回復(fù)到原先幼稚行為的心理防衛(wèi)術(shù)。求助者在工作上遇到了挫折，無法面對(duì)，心理受到了打擊，不能處理，幻想與外婆促膝長談，偎依在外婆的懷里，以逃避現(xiàn)實(shí)生活中的壓力。該求助者還使用了“合理化”的防御機(jī)制。該求助者在升職為班長之后，工作上困難重重，產(chǎn)生了強(qiáng)烈的挫折感，恰好外婆在一個(gè)月之后去世了，自己又未能回去送外婆最后一程：于是求助者便理直氣壯地認(rèn)為：親人過世引起的哀傷反應(yīng)導(dǎo)致影響工作。事實(shí)的真相是這樣嗎？外婆去世前因心臟病已癱瘓半年，外婆的去世，是意料中的事，求助者應(yīng)該早有心理準(zhǔn)備。仔細(xì)分析，求助者在工作上遇到挫折的事件（3月），而且發(fā)生得比外婆去世（4月）早，外婆去世引起的哀傷反應(yīng)導(dǎo)致工作效率下降的推論就不太合理了。一個(gè)把自己的尊嚴(yán)和驕傲全部建立在工作上的人，要其承認(rèn)自己能力不足，自己是很不愿意