心電圖晉升副主任醫(yī)師職稱專題報(bào)告（平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用）

1、第 頁心電圖晉升副主任醫(yī)師職稱專題報(bào)告單 位：姓 名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：2021年 月 日晉升副主任醫(yī)師職稱專題報(bào)告平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用1932年，Goldhammer等首先提出心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可作為冠狀動(dòng)脈供血不足的輔助診斷方法，標(biāo)志著運(yùn)動(dòng)心電圖真正應(yīng)用于臨床診斷冠心病的開始。1971年，Bruce認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)心電圖在心肌缺血中的診斷價(jià)值，進(jìn)行了極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)研究，提出Bruce方案。1980年，心臟介入技術(shù)的發(fā)展肯定了運(yùn)動(dòng)心電圖對(duì)心肌缺血的診斷價(jià)值。目前平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)主要的臨床應(yīng)用：1）診斷冠狀動(dòng)脈缺血性心臟??；2）已知或可疑冠心病患者的嚴(yán)重程度、危險(xiǎn)性和預(yù)后的評(píng)價(jià)；3）急性心

2、肌梗死早期危險(xiǎn)性評(píng)估；4）特殊人群的評(píng)價(jià)： 性別、年齡、其它心臟疾病或冠狀動(dòng)脈重建患者等?，F(xiàn)行ACC/AHA 缺血性心臟病管理指南與放射性心臟成像適用標(biāo)準(zhǔn)建議：若患者能夠運(yùn)動(dòng)并完成靜息心電圖檢查，則應(yīng)將運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖作為初始檢查策略。正確對(duì)運(yùn)動(dòng)心電圖作出分析，并發(fā)出規(guī)范的報(bào)告，對(duì)臨床醫(yī)師診斷或評(píng)價(jià)患者疾病有及其重要意義。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的可靠性平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)已成為評(píng)價(jià)心肌缺血、診斷冠心病的主要無創(chuàng)性檢測(cè)方法。眾多研究發(fā)現(xiàn)，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果多與冠脈造影病變相吻合，結(jié)果可靠。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于管徑狹窄60的冠脈病變?cè)\斷的預(yù)測(cè)敏感性為61，特異性為73，在冠脈單支、兩支和三支/左主干病變?cè)\斷的敏感性分別為68、

3、81、81，特異性分別為77、66、53，假陽性率分別為57、34、8，其中左主干的假陽性率僅1，在單支病變中，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷左前降支病變的敏感性最高，右冠脈病變其次，最低為左回旋支病變。一項(xiàng)納入147項(xiàng)研究的薈萃分析（n=24047）顯示：運(yùn)動(dòng)心電圖檢測(cè)冠脈疾病的敏感性68，特異性77。靜息ST段壓低、使用地高辛及左室肥厚伴復(fù)極化異?？墒蛊涮禺愋越档?。輕度單支血管病變可降低其敏感性。 臨床實(shí)踐中，醫(yī)生對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖的應(yīng)用往往不夠充分，盡管負(fù)荷心肌成像可以提供有效的診斷及預(yù)后信息，但運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖變量有助于危險(xiǎn)分層。本文著重介紹運(yùn)動(dòng)心電圖的分析指標(biāo)及方法，主要從以下八項(xiàng)指標(biāo)闡述。一、臨床癥狀根

4、據(jù)患者在運(yùn)動(dòng)過程中的臨床癥狀進(jìn)行初步判斷。注意：1）運(yùn)動(dòng)過程中要不斷詢問患者有無胸部不適，并觀察患者有無異常反應(yīng)；2）如ST段壓低伴典型胸痛者則強(qiáng)烈提示冠心病可能；不伴有胸痛者預(yù)后好，冠脈病變程度輕；3）如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、缺血性跛行提示心排出量不足，組織低灌注，需終止試驗(yàn)。病例分析1男性，56歲。運(yùn)動(dòng)中有室性早搏，運(yùn)動(dòng)6分50秒至運(yùn)動(dòng)結(jié)束后11分50秒，AVF，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平型，下斜型下降0.10-0.23mv，持續(xù)15分.自覺喉嚨發(fā)緊，經(jīng)吸氧，含服硝酸甘油后逐漸恢復(fù)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于1mm.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)下壁，側(cè)壁，前側(cè)壁陽性。2011年5月19日住

5、我院心內(nèi)科三病區(qū)，5月20日行冠脈造影示：前降支近中段彌漫性狹窄85，植入支架一枚；前降支遠(yuǎn)段狹窄輕度肌橋形成，約20；回旋支中段彌漫性狹窄90，植入支架一枚；右冠中段階段性狹窄50。左主干未見明顯狹窄。二、血壓運(yùn)動(dòng)中血壓反應(yīng)包括以下三種：正常反應(yīng)、低血壓反應(yīng)和顯著血壓升高。1、 正常反應(yīng)：隨運(yùn)動(dòng)量增加，收縮壓進(jìn)行性增加，峰值可達(dá)160-200mmHg，舒張壓變化不大，波動(dòng)在10mmHg左右。少數(shù)正常人運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)收縮壓可出現(xiàn)短暫下降，可能由于血管擴(kuò)張、外周阻力降低或血容量不足所致。2 、低血壓反應(yīng)：收縮壓升高不足120mmHg或持續(xù)降低10mmHg，提示可能為心排量不足或外周血管阻力降低，多由

6、于嚴(yán)重 冠心病人心肌缺血致心功能減低引起。當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓反應(yīng)時(shí)，需考慮以下情況：1）正常女性尤其是精神焦慮，交感神經(jīng)活力過高者，在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的初期3min內(nèi)，常有短暫的收縮壓降低，多同時(shí)伴有心率減慢，而在隨后的運(yùn)動(dòng)期間收縮壓即開始升高呈現(xiàn)正常的血壓反應(yīng)。2）健康人在高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或接近極量心率時(shí)，部分人亦可出現(xiàn)短暫性血壓下降，偶爾下降可大于10mmHg，如不伴有其他心肌缺血的表現(xiàn)，則可能是正常的血壓反應(yīng)。3）在應(yīng)用受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑或其他心血管擴(kuò)張劑者，運(yùn)動(dòng)中的低血壓反應(yīng)是較普遍的，而無診斷意義。除外上述正常變異，心肌病，瓣膜病及高血壓、預(yù)激綜合征，左束支傳導(dǎo)阻滯等假陽性心電圖指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)期出

7、現(xiàn)的低血壓反應(yīng) ，則是冠心病的重要依據(jù)。3 、顯著血壓升高：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)期間收縮壓升高至大于220mmHg。異常血壓升高的臨床意義尚不確切，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中收縮壓大于220mmHg應(yīng)是終止運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)。三、心率運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中及恢復(fù)期心率相對(duì)較快，多見于外周阻力降低、血容量少、臥床時(shí)間較長、貧血、代謝異常。心肌梗塞及冠狀動(dòng)脈手術(shù)后多見；相對(duì)慢的心率反應(yīng)多見于參加體育鍛煉者、每搏輸出量高或由于藥物如受體阻滯劑的影響；運(yùn)動(dòng)中心率上升受限是冠心病的一種表現(xiàn)，心率反應(yīng)減弱是預(yù)后不良的指標(biāo)。運(yùn)動(dòng)停止后最初1min心率18次/分或運(yùn)動(dòng)后最大心率與運(yùn)動(dòng)終止2min后心率的差值22次/分為異常，是預(yù)測(cè)病死率的一個(gè)強(qiáng)有力的因子

8、；血壓心率乘積可預(yù)測(cè)三支或左主干病變的可能性。病例分析2男性，36歲。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)下壁、側(cè)壁可疑陽性。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后2分鐘內(nèi)心率恢復(fù)5次/分。冠脈造影示前降支近中段彌漫性狹窄75，第一對(duì)角支開口處局限性狹窄80；回旋支近中段彌漫性狹窄85；第一鈍緣支彌漫性狹窄最重90；右冠遠(yuǎn)段彌漫性狹窄70；左室后支閉塞。對(duì)回旋支、第一鈍緣支進(jìn)行介入治療。既往研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后1min內(nèi)心率恢復(fù)的減小與6年死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的增加成正比。病例分析3男性，67歲，擬行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，運(yùn)動(dòng)前心率較慢，約40次/分，患者無規(guī)律鍛煉身體生活史，考慮為心源性。建議其行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)后：出現(xiàn)交界性逸搏心律，心室率進(jìn)行性降低，后

9、植入起搏器。四、運(yùn)動(dòng)耐量運(yùn)動(dòng)耐量為受試者在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中所能達(dá)到的最大運(yùn)動(dòng)量，是反映冠脈嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)，是預(yù)測(cè)病死率強(qiáng)有力的因子。用METs作為運(yùn)動(dòng)量的計(jì)量單位。一般認(rèn)為最大運(yùn)動(dòng)量女性5METs，男性 7METs為異常。METs7的患者發(fā)生嚴(yán)重左室缺血的風(fēng)險(xiǎn)是METs10者的18倍。健康中年男性平均運(yùn)動(dòng)耐量為10METs，如冠心病人運(yùn)動(dòng)耐量達(dá)13METs，無論其運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果是否陽性，預(yù)后均好；如運(yùn)動(dòng)耐量低于5METs，則其死亡率較高。病例分析4患者男性，59歲，既往有高脂血癥、高血壓4年，吸煙40年，30支/天。運(yùn)動(dòng)前心電圖：竇性心律，心電圖不正常ST?；颊咭蛴疑细裹c(diǎn)痛擬行胃鏡檢查，行常規(guī)

10、心電圖檢查時(shí)，出現(xiàn)心電圖ST段稍有改變，行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)150至運(yùn)動(dòng)結(jié)束后1150，II、III、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平型、下斜型下降0.05-0.33mv，持續(xù)1600， 運(yùn)動(dòng)結(jié)束后250 ，V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下降0.05-0.24mv，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后350至850，V3導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下降0.035-0.105mv，持續(xù)6，自覺右腹隱痛，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于1mm。運(yùn)動(dòng)時(shí)間405，未達(dá)到次極量目標(biāo)心率，最大心率114bpm，METS：5.90。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果：下壁、前壁、前側(cè)壁強(qiáng)陽性。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：左主干局限性狹窄75，前降支近中段彌漫性狹窄85，回旋支遠(yuǎn)段彌漫性狹窄85

11、，右冠近段閉塞100，結(jié)論：左主干+三支病變 轉(zhuǎn)搭橋治療。五、心電圖變化（一） ST段壓低：運(yùn)動(dòng)引起的ST段下降，是常見的心電圖異常，最常見的病因是冠心病心肌缺血，是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)最重要的檢測(cè)項(xiàng)目的。ST段壓低的程度、涉及的導(dǎo)聯(lián)數(shù)、出現(xiàn)的時(shí)間、持續(xù)的時(shí)間與冠心病的危險(xiǎn)度及嚴(yán)重程度相關(guān)；恢復(fù)期ST段壓低也與冠心病的嚴(yán)重程度相關(guān)。極量運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)J點(diǎn)下降是一種正常反應(yīng)，J點(diǎn)后ST段快速上斜性降低1.5mm應(yīng)視為正常。QRS起點(diǎn)作為基線點(diǎn)，以J點(diǎn)后60ms或80ms處，ST段水平型及下斜型下降0.10mV，持續(xù)2min以上有意義。ST段上斜型下降0.20mV，有意義。原有ST段下降者，運(yùn)動(dòng)引起ST段在原有基

12、礎(chǔ)上再下降0.10mV，持續(xù)2min以上，有意義。ST段下斜型較水平型壓低更有意義；運(yùn)動(dòng)前已存在ST段基線異常者，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST的壓低特異性低。靜息ST段壓低1mm可增加檢查敏感性，但降低特異性，不改變整體的準(zhǔn)確性。（二）ST段抬高：無病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高1.0mm(V1及aVR導(dǎo)聯(lián)除外)，被認(rèn)為是異常反應(yīng)。ST段抬高出現(xiàn)于有心肌梗塞病史并遺留病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)或無病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)，意義不同。1、 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段抬高多見于有Q波的的V1、V2導(dǎo)聯(lián)。2、 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌梗塞后有Q波的導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高是由于局部心肌運(yùn)動(dòng)障礙或室壁瘤形成。3 、無病理性Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，提示病變可能位于血管

13、近端或由于冠脈痙攣引起。嚴(yán)重透壁的心肌缺血也表現(xiàn)為ST段抬高并可由此估計(jì)出缺血的部位。4 、國內(nèi)外研究表明，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是左主干病變或急性冠脈綜合癥前降支近段嚴(yán)重狹窄的重要預(yù)測(cè)因子，且提示預(yù)后不良。當(dāng)aVR伴V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，預(yù)測(cè)左主干病變。5、 ST段快速恢復(fù)可能意味成像檢查結(jié)果陽性可能性低，或表示患者預(yù)后情況良好。病例分析6患者男性，57歲。臨床診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定心絞痛 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后；高血壓3級(jí)（極高危）；2型糖尿病運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖分析：運(yùn)動(dòng)前：竇性心律，心電圖正常范圍。運(yùn)動(dòng)至409時(shí)V1-V5時(shí)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，終止試驗(yàn)，立即給予吸氧、含服硝酸甘

14、油，在此過程中ST段繼續(xù)抬高，最大幅度0.415mV，恢復(fù)期II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴有胸痛。運(yùn)動(dòng)結(jié)束即刻409至運(yùn)動(dòng)結(jié)束后350，V2V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.01-0.415mV，持續(xù)419”，同時(shí)伴有V2V4導(dǎo)聯(lián)T波高尖。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后050至150II，III，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.10-0.14mV，持續(xù)3。該患者運(yùn)動(dòng)4:09，目標(biāo)心率的62,METS:5.90.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖報(bào)告：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前間、前壁、下壁陽性。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：2009年出現(xiàn)癥狀加重，于我院行冠脈造影檢查提示：前降支近中段支架內(nèi)彌漫性狹窄，狹窄程度約90，植入支架一枚。病例分析7患者男性，60歲。臨床診斷

15、：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛；高血壓病3級(jí)（極高危）；甲狀腺切除術(shù)后；高脂血癥 。7月9日運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖分析：運(yùn)動(dòng)前：竇性心律，局限性右束支阻滯。運(yùn)動(dòng)結(jié)束即刻742至運(yùn)動(dòng)結(jié)束后250， V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.045-0.435mV，持續(xù)352” 。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后250”至450”， II、III、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)壓低0.04-0.205mV，持續(xù)3。該患者運(yùn)動(dòng)7:41，目標(biāo)心率的80,METS:9.50.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖報(bào)告：前間壁、前壁、下壁陽性。遂急診收入我院。7月12日行冠狀動(dòng)脈造影。病例分析8患者男性，54歲，主因憋氣來院就診，既往有高脂血癥，吸煙20年，20支/天。

16、運(yùn)動(dòng)前心電圖：竇性心律，心電圖不正常ST。運(yùn)動(dòng)111時(shí)ST段上斜型下降明顯，立即終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?；颊咦杂X胸悶。運(yùn)動(dòng)050至運(yùn)動(dòng)結(jié)束后850，II、III、aVF、V2V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型下降0.05-0.205mv(在原有基礎(chǔ)上)，持續(xù)1021，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于1mm，含硝酸甘油后ST段逐漸回至基線，運(yùn)動(dòng)時(shí)間111，未達(dá)到次極量目標(biāo)心率，最大心率103bpm，METS：3.10.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果：下壁、前壁、前側(cè)壁陽性。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：左主干全程彌漫性狹窄，最重95.植入支架一枚。病例分析9男性，38y，170cm/80kg，冠心?。伙嬀粕倭?。運(yùn)動(dòng)心電圖如下圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果：運(yùn)動(dòng)時(shí)間：0.5

17、0METS: 2.40最高心率：95（50）結(jié)果：運(yùn)動(dòng)0：50時(shí)，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段在提早復(fù)極基礎(chǔ)上抬高0.05mv左右，詢問患者，訴胸前區(qū)稍有不適，立即終止試驗(yàn)；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前側(cè)壁、前壁陽性；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前側(cè)壁、前壁陽性。提示：正常早期復(fù)極時(shí)，心率加快J點(diǎn)下移，否則提示缺血性改變。（三）T波改變主要是運(yùn)動(dòng)引起一過性巨大高聳T波，是急性心內(nèi)膜下心肌缺血的反應(yīng)。（四）QT間期3有研究表明QT間期延長與冠心病、高血壓性心臟病相關(guān)性好。正常人運(yùn)動(dòng)使QTc間期縮短，冠心病患者運(yùn)動(dòng)使QTc間期延長或不變。（五）U波倒置可出現(xiàn)于左室肥厚、冠心病、主動(dòng)脈及二尖瓣返流患者，由左室舒張功能異常引起。有些情況下

18、U波倒置是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中唯一的異常改變。靜息ECG正常，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)U波倒置提示心肌缺血病變?cè)谧笄敖抵Ы嘶蜃笾鞲?，能更好地反?yīng)心肌缺血的存在。六、心律失常（一）室性早搏：室性早搏是運(yùn)動(dòng)中最常見的心律失常。正常人在心率很快的階段可出現(xiàn)偶發(fā)室早，常起源于右室，一般隨體力活動(dòng)的進(jìn)展而消失。冠心病人在心率并不很快時(shí)出現(xiàn)室性早搏者較正常人多，多起源于室間隔或左室。運(yùn)動(dòng)中多源、頻發(fā)或呈聯(lián)律的室性早搏死亡率明顯增加。在冠心病的高危人群，可將這類早搏看作冠脈病變的確切診斷指標(biāo)。運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的室性早搏則是良性的，沒有運(yùn)動(dòng)期間發(fā)生的室早重要。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛發(fā)作，同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常，即使無ST段的改變也應(yīng)視為存在心肌

19、缺血。病例分析10男性，51歲，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏。（二）預(yù)激綜合征：運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)、終止或不干擾預(yù)激綜合征患者異常的房室傳導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)常不能阻止異常的房室傳導(dǎo)，但如果能阻止的話提示旁道的不應(yīng)期長，這些病人發(fā)生室速的危險(xiǎn)小。運(yùn)動(dòng)如不干擾已存在的異常房室傳導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)明顯的ST段的壓低，但這種情況并不代表心肌缺血。盡管認(rèn)為運(yùn)動(dòng)是誘發(fā)預(yù)激綜合征患者發(fā)生心動(dòng)過速的原因，但運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后發(fā)生心動(dòng)過速者并不多見。部分預(yù)激綜合征運(yùn)動(dòng)中轉(zhuǎn)變?yōu)檎鲗?dǎo)。病例分析11女性，58歲，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后恢復(fù)期2：20出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速。運(yùn)動(dòng)前后出現(xiàn)間歇性心室預(yù)激波。病例分析12男性，46歲。臨床診斷：胸痛待查 冠心病

20、？；高血壓病級(jí) 極高危；高脂血癥；心律失常 預(yù)激綜合征 。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖分析：運(yùn)動(dòng)前：竇性心律，心電圖不正常T，左心室高電壓。運(yùn)動(dòng)中：550至運(yùn)動(dòng)結(jié)束即刻912，、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型、水平型下降0.030.23 mV，持續(xù)422。該患者運(yùn)動(dòng)9：12，目標(biāo)心率的81，METS：10.40。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖報(bào)告：前側(cè)壁陽性、下壁可疑陽性當(dāng)?shù)蒯t(yī)院冠脈造影示：前降支開口70狹窄、前降支中段心肌橋。（三）束支阻滯：運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)束支阻滯。運(yùn)動(dòng)前存在的束支阻滯可在運(yùn)動(dòng)中消失。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)頻率依賴性室內(nèi)阻滯，之后可能在靜息狀態(tài)出現(xiàn)慢性阻滯。1 存在左束支阻滯時(shí)，運(yùn)動(dòng)心電圖難以評(píng)價(jià)心肌缺血，運(yùn)動(dòng)中心率在1

21、25次分以下時(shí)出現(xiàn)左束支阻滯伴典型心絞痛者提示與冠心病相關(guān)。心率大于125次分時(shí)出現(xiàn)左束支阻滯多見于冠脈正常的人群。有報(bào)道左束支阻滯在運(yùn)動(dòng)中可正?；?。左束支阻滯患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查時(shí)假陽性結(jié)果發(fā)生率高，因此需要新增成像檢查。2 運(yùn)動(dòng)心電圖在右束支阻滯患者中的效果不明確。除V1、V2導(dǎo)聯(lián)（其ST段壓低）外，已有的右束支阻滯不影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果。當(dāng)竇性心率達(dá)到某一閾值時(shí)出現(xiàn)頻率相關(guān)的傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，應(yīng)注意室內(nèi)阻滯與室速的鑒別。病例分析13患者男性，68歲，既往有高血壓3級(jí)，II型糖尿病。運(yùn)動(dòng)前心電圖：竇性心律，心電圖正常。運(yùn)動(dòng)150至運(yùn)動(dòng)結(jié)束后050，出現(xiàn)完全性左束支阻滯，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后250至運(yùn)動(dòng)結(jié)束

22、后550，II、III、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平型、下斜型下降0.045-0.075mv，持續(xù)400。運(yùn)動(dòng)時(shí)間239，未達(dá)到次極量目標(biāo)心率，最大心率134bpm，METS：4.60。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果：下壁、前側(cè)壁陽性。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：前降支近中段彌漫性狹窄80，回旋支開口局限性狹窄80，遠(yuǎn)段彌漫性狹窄80，右冠全程彌漫性狹窄80，行介入治療。（四）房室阻滯：運(yùn)動(dòng)中交感張力高，尤其在健康年輕人，隨竇性心率的增加PR間期縮短（0.10或 0.11秒）。 運(yùn)動(dòng)后期或恢復(fù)期可出現(xiàn)度房室阻滯。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)二度型房室阻滯者少見。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)二度型房室阻滯的意義尚不清楚，也可能是頻率依賴性的，當(dāng)竇性心率達(dá)一定水

23、平時(shí)出現(xiàn)，也可能提示存在潛在的嚴(yán)重傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患。一旦出現(xiàn)二度房室阻滯應(yīng)終止試驗(yàn)。靜息狀態(tài)下存在的獲得性完全性房室阻滯是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌征。先天性完全性房室阻滯，如未合并嚴(yán)重先天性異常可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)可使其心房激動(dòng)下傳。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)長間歇的竇性靜止多發(fā)生于嚴(yán)重心肌缺血的心臟病人。（五）室上性心律失常：房性早搏可出現(xiàn)于正?；蛴胁〉男呐K。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的短暫的房顫、房撲可出現(xiàn)于1的個(gè)體，可見于健康人或風(fēng)濕性心臟病、甲亢、心肌病和預(yù)激綜合征患者。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速較少見。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室上性心律失常多與肺部疾患、近期飲酒、過量攝入咖啡因有關(guān)，其本身與冠心病關(guān)系不大。病例分析14女性，50歲，運(yùn)動(dòng)后室性早搏誘發(fā)室上性心動(dòng)過速。七、Duke活動(dòng)平板評(píng)分（DTS）Duke活動(dòng)平板評(píng)分是根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低和活動(dòng)中心絞痛程度來進(jìn)行危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。Duke評(píng)分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間（分）-5ST段下降（mV）-（4心絞痛指數(shù)）心絞痛指數(shù)：0：運(yùn)動(dòng)中無心絞痛，1：運(yùn)動(dòng)中有心絞痛，2：因心絞痛需中止運(yùn)動(dòng)Duk