醫(yī)學(xué)類(lèi)資料：內(nèi)科大題補(bǔ)充

1、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。答：（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要有創(chuàng)性機(jī)械通氣；2.感染性休克需要血管收縮劑治療。 （2）次要標(biāo)準(zhǔn)：1.呼吸頻率30次/分；2.氧合指數(shù)250；3.多肺段浸潤(rùn)；4.意識(shí)障礙/定向障礙；5.氮質(zhì)血癥；6.白細(xì)胞減少；7.血小板減少；8.低體溫；9.低血壓。COPD急性加重期的搶救和治療原則。答：（1）確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最多見(jiàn)的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。 （2）根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門(mén)診或住院治療。 （3）支氣管舒張藥（藥物同穩(wěn)定期）。 包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，及長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀兩類(lèi)。 2腎上腺素受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次1002

2、00g（12噴），霧化吸入，療效持續(xù)45小時(shí)，每24小時(shí)不超過(guò)812噴。特步他林氣霧劑亦有同樣作用。 抗膽堿藥：是COPD常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)68小時(shí)，每次4080g（每噴20g），每天34次。 茶堿類(lèi)：茶堿緩釋或控釋片，0.2g，早、晚各一次；氨茶堿，0.1g，每日3次。 除以上支氣管舒張劑外，尚有沙美特羅、福莫特羅等長(zhǎng)效2腎上腺素受體激動(dòng)劑，必要時(shí)可選用。 有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇2500g或異丙托溴銨500g，或沙丁胺醇1000g加異丙托溴銨250500g通過(guò)小型霧化吸入器給患者吸入治療以緩解癥狀。 （

3、4）控制性吸氧。發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過(guò)文丘里面罩吸氧。鼻導(dǎo)管給氧時(shí)，吸入的氧濃度于給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度（%）=21+4氧流量（L/min）。一般吸入氧濃度為28%30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留。 （5）抗生素。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見(jiàn)病原菌類(lèi)型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。 （6）糖皮質(zhì)激素。對(duì)需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍3040mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍。連續(xù)57天。肺膿腫的鑒別診斷。答：一、細(xì)菌性肺炎：早期肺膿腫與細(xì)菌性肺炎在癥狀和X線胸片表現(xiàn)上很相似，但常見(jiàn)的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口

4、周皰疹、鐵銹色痰而無(wú)大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或段性實(shí)變或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒(méi)有空洞形成。當(dāng)用抗生素治療后高熱不退，咳嗽、咳痰加劇并咳出大量膿痰時(shí)應(yīng)考慮為肺膿腫。二、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染：空洞性肺結(jié)核是一種慢性病，起病緩慢，病程長(zhǎng)，可有長(zhǎng)期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗，食欲減退或有反復(fù)咯血。X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無(wú)氣液平面，空洞周?chē)仔圆∽冚^少，常伴有條索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其它部位的結(jié)核播散灶，痰中可找到結(jié)核桿菌。當(dāng)合并肺炎時(shí)，可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳大量膿臭痰，且由于化膿性細(xì)菌大量繁殖，痰中難以找到結(jié)核分枝桿菌，此時(shí)要詳細(xì)詢問(wèn)病史。如一時(shí)不能鑒別，可按急性肺膿腫治療

5、，控制急性感染后，胸片可顯示纖維空洞及周?chē)嘈涡缘慕Y(jié)核病變，痰結(jié)核桿菌可陽(yáng)轉(zhuǎn)。三、支氣管肺癌：支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠(yuǎn)端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對(duì)較長(zhǎng)，因有一個(gè)逐漸阻塞的過(guò)程，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢，抗生素效果不佳。因此對(duì)40歲以上出現(xiàn)肺局部反復(fù)感染、且抗生素療效差的患者，要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡檢查，已明確診斷。肺鱗癌也可發(fā)生壞死液化，形成空洞，但一般無(wú)毒性或急性感染癥狀，X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平，空洞周?chē)嗌傺装Y浸潤(rùn)，肺門(mén)淋巴結(jié)可有腫大，故不難與肺膿腫區(qū)

6、分。四、肺囊腫繼發(fā)感染：肺囊腫繼發(fā)感染時(shí)，囊中內(nèi)可見(jiàn)氣液平，周?chē)装Y反應(yīng)輕，無(wú)明顯中毒癥狀和膿痰。如有以往的X線胸片作對(duì)照，更容易鑒別。SLE的治療。答：治療原則：活動(dòng)且病情重者，予強(qiáng)有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療。一、糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）：一般選用潑尼松、潑尼松龍、或甲潑尼龍，只有鞘內(nèi)注射時(shí)用地塞米松。對(duì)不甚嚴(yán)重病例，可先使用大劑量潑尼松或潑尼松龍每日1mg/kg，晨起頓服。若有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服至8周，然后逐漸減量，每12周減10%，減至小劑量時(shí)（每日0.5mg/kg），不良反應(yīng)已不大，在能控制SLE活動(dòng)的前提下，加用免疫抑制劑。長(zhǎng)期使用激素會(huì)出現(xiàn)以下不良反應(yīng)：如向心性肥胖、血糖

7、升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無(wú)菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)予以密切監(jiān)測(cè)。激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE，即用甲潑尼松1000mg，榮譽(yù)葡萄糖液中，緩慢靜脈注射，每天1次，連用3天，接著使用大劑量潑尼松如上述，這樣能較快地控制SLE暴發(fā)。免疫抑制劑：活動(dòng)程度較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)給予大劑量激素和免疫抑制劑，后者常用的是環(huán)磷酰胺（CTX）或硫唑嘌呤。加用免疫抑制劑有利于更好地控制SLE活動(dòng)，減少SLE暴發(fā)，以及減少激素的需要量。狼瘡腎炎用激素聯(lián)合CTX治療，會(huì)顯著減少腎衰竭的發(fā)生。（一）環(huán)磷酰胺（二）硫唑嘌呤（三）環(huán)孢素（四）麥考酚嗎乙酯（五）羥氯喹（六）雷公藤總苷三、靜脈注射大劑量丙種球蛋白（

8、IVIG）：適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者。四、控制合并癥及對(duì)癥治療：根據(jù)病情選擇治療方案：（一）輕型：以皮損和（或）關(guān)節(jié)痛為主，則可選用羥氯喹或（氯喹），輔以非甾體抗炎藥。治療無(wú)效應(yīng)早服激素，每日量為潑尼松0.5mg/kg。（二）一般型：有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎、并有輕度蛋白尿者，宜用潑尼松，每日量為0.51mg/kg。（三）狼瘡腎炎：潑尼松每日1mg/kg或（和）甲潑尼龍沖擊療法。同時(shí)CTX沖擊，待病情好轉(zhuǎn)后可以改為口服或改用硫唑嘌呤。對(duì)CTX無(wú)效者可服用MMF或環(huán)孢素。腎功能不全者可采用透析療法。（四）NP狼瘡：甲潑尼龍沖擊療法和潑尼松每日1mg/kg

9、，同時(shí)CTX沖擊，鞘內(nèi)注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤（MTX）10mg，每周一次。有抽搐者同時(shí)給抗癲癇藥、降顱內(nèi)壓等支持對(duì)癥治療。（五）溶血性貧血或（和）血小板減少：予甲潑尼龍沖擊和潑尼松每日1mg/kg，IVIG。（六）抗磷脂抗體綜合征：予抗血小板藥及華法林。（七）緩解期：病情控制后，尚需接受長(zhǎng)期的維持性治療。應(yīng)是用不良反應(yīng)最少的藥物和用量最小的劑量，以達(dá)到抑制疾病復(fù)發(fā)的目的。五、一般治療：非藥物性的一般治療殊為重要，需要：進(jìn)行心理治療，使患者對(duì)疾病樹(shù)立樂(lè)觀情緒；急性活動(dòng)期要臥床休息，病情穩(wěn)定的慢性患者可適當(dāng)工作，但注意勿過(guò)勞；及早發(fā)現(xiàn)和治療感染；避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物，如避孕藥等；避免

10、強(qiáng)陽(yáng)光暴曬和紫外線照射；緩解期才可作防疫注射。4.肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)。答：一、癥狀 （一）呼吸系統(tǒng)癥狀1.咳嗽咳痰。是肺結(jié)核最常見(jiàn)癥狀。咳嗽較輕，干咳或少量粘液痰。有空洞形成時(shí)，痰量增多，若合并細(xì)菌感染，痰可呈膿性。若合并支氣管結(jié)核，表現(xiàn)為刺激性咳嗽。2.咯血。越1/31/2的患者有咯血?？┭慷嗌俨欢?，多數(shù)患者為少量咯血，少數(shù)為大咯血。3.胸痛。結(jié)核累及胸膜時(shí)可表現(xiàn)胸痛，為胸膜性胸痛。隨呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽加重。4.呼吸困難。多見(jiàn)于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。 （二）全身癥狀發(fā)熱為最常見(jiàn)癥狀，多為長(zhǎng)期午后潮熱，即下午或傍晚開(kāi)始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡

11、女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)。體征 多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍。1.病變范圍較小時(shí)，可以沒(méi)有任何體征；2.滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時(shí)，則可以有肺實(shí)變體征，如觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音。較大的空洞性病變聽(tīng)診也可以聞及支氣管呼吸音。3.當(dāng)有較大范圍的纖維條索形成時(shí)，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩診濁音、聽(tīng)診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。4.結(jié)核性胸膜炎時(shí)有胸腔積液體征：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓望診飽滿、觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱、叩診實(shí)音、聽(tīng)診呼吸音消失。5.支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音。少數(shù)患者可以有類(lèi)似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，成為結(jié)核性風(fēng)濕熱。多見(jiàn)于青少年女性。常累及四肢大關(guān)節(jié)。在受累關(guān)節(jié)

12、附近可見(jiàn)結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn)。肺結(jié)核的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)。答：1.原發(fā)型肺結(jié)核 分為原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見(jiàn)于少年兒童，無(wú)癥狀或癥狀輕微，多有結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽(yáng)性。原發(fā)綜合征X線胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)，原發(fā)病灶一般吸收較快，可不留任何痕跡。胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核X線胸片只有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，可呈團(tuán)塊狀、邊緣清晰和密度高的腫瘤型或邊緣不清、伴有炎性浸潤(rùn)的炎癥型。2.血行播散型肺結(jié)核 含急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核多見(jiàn)于嬰幼兒和青少年，特別是營(yíng)養(yǎng)不良、患傳染病和長(zhǎng)期應(yīng)用

13、免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒，多同時(shí)伴有原發(fā)型肺結(jié)核。成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核，可由病變中和淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌侵入血管所致。起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴(yán)重，約一半以上的小兒和成人合并結(jié)核性腦膜炎。極少有呼吸困難。全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝和脾大，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)皮膚淡紅色粟粒疹，可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，眼底檢查約1/3的患者可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。部分患者結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，隨病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。X線胸片和CT檢查開(kāi)始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右。亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕，X線胸片呈雙上、

14、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶并存。慢性血行播散型肺結(jié)核多無(wú)明顯中毒癥狀。3.繼發(fā)型肺結(jié)核 多發(fā)生在成人，病程長(zhǎng)，易反復(fù)。肺內(nèi)病變多為含有大量結(jié)核分枝桿菌的早期滲出性病變，易進(jìn)展，多發(fā)生干酪樣壞死、液化、空洞形成和支氣管播散；同時(shí)又多出現(xiàn)病變周?chē)w維組織增生，使病變局限化和瘢痕形成。病變輕重多寡相差懸殊，活動(dòng)性滲出病變、干酪樣病變和愈合性病變共存。X線表現(xiàn)特點(diǎn)為多態(tài)性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。痰結(jié)核分枝桿菌檢查常為陽(yáng)性。4.結(jié)核性胸膜炎 含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5.其它肺外結(jié)核 按部位和臟器命名，如骨關(guān)

15、節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核腸結(jié)核等。6.菌陰肺結(jié)核 菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；抗結(jié)核治療有效；臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；PPD（5TU）強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性；痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)呈陽(yáng)性；肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；BAL液中檢出抗酸分支桿菌；支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備中3項(xiàng)或條中任何1項(xiàng)可確診。6.呼衰的機(jī)制。（低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制）答：各種原因通過(guò)引起肺泡通氣不足、彌散障礙、肺泡通氣/血流比例失調(diào)和肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加四個(gè)主要機(jī)制，使通氣和（或）換氣過(guò)程發(fā)生障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭。肺通氣不足 PAO2

16、下降，PACO2上升，引起缺氧和CO2潴留。彌散障礙 指O2、CO2等氣體通過(guò)肺泡膜進(jìn)行交換的物理彌散過(guò)程發(fā)生障礙。氣體彌散的速度取決于肺泡膜兩側(cè)氣體分壓差、氣體彌散系數(shù)、肺泡膜的彌散面積、厚度和通透性，同時(shí)氣體彌散量還受血液與肺泡接觸時(shí)間以及心排出量、血紅蛋白含量、通氣/血流比例的影響。正常靜息狀態(tài)時(shí)，流經(jīng)肺泡壁毛細(xì)血管的血流與肺泡接觸時(shí)間約為0.72s。O2完成氣體交換的時(shí)間為0.250.3s，CO2則只需0.13s，而且O2的彌散能力僅為CO2的1/20，故在彌散障礙時(shí)，通常以低氧血癥為主。通氣/血流比例失調(diào) 血液流經(jīng)肺泡時(shí)，能否保證得到充足的O2和充分地排出CO2，使血液動(dòng)脈化，除須有

17、正常的肺通氣功能和良好的肺泡膜彌散功能外，還取決于肺泡通氣量與血流量之間的正常比例。正常人靜息狀態(tài)下，通氣/血流比值約為0.8。肺泡通氣/血流壁紙失調(diào)有下述兩種主要形式：部分肺泡通氣不足：肺部病變?nèi)绶闻菸?、肺炎、肺不張、肺水腫等引起病變部位的肺泡通氣不足，通氣/血流比值減小，部分未經(jīng)氧合或未經(jīng)充分氧合的靜脈血（肺動(dòng)脈血）通過(guò)肺泡的毛細(xì)血管或短路流入動(dòng)脈血（肺靜脈血）中，故又稱(chēng)肺動(dòng)-靜脈樣分流或功能性分流。部分肺泡血流不足：肺血管病變?nèi)绶嗡ㄈ鹚ㄈ课谎鳒p少，通氣/血流比值增大，肺泡通氣不能被充分利用，又稱(chēng)為死腔樣通氣。通氣/血流比例失調(diào)通常僅產(chǎn)生低氧血癥，而無(wú)CO2潴留。肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖

18、分流增加 肺動(dòng)脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，導(dǎo)致PaO2降低，是通氣/血流比例失調(diào)的特例。在這種情況下，提高吸氧濃度并不能提高分流靜脈血的血氧分壓。分流量越大，吸氧后提高動(dòng)脈血氧分壓的效果越差；若分流量超過(guò)30%，吸氧并不能明顯提高PaO2。常見(jiàn)于肺動(dòng)-靜脈瘺。氧耗量增加是加重缺氧的原因之一。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐、嚴(yán)重哮喘均增加氧耗量。氧耗量增加，肺泡氧分壓下降，正常人借助增加通氣量以防止缺氧。故氧耗量增加的患者，若同時(shí)伴有通氣功能障礙，則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥。CAP的臨床診斷依據(jù)。答：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和（

19、或）濕性啰音。WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第五項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。二尖瓣狹窄的并發(fā)癥。答：一、心房顫動(dòng) 為相對(duì)早期的常見(jiàn)并發(fā)癥，可能為患者就診的首發(fā)病癥，也可為首次呼吸困難發(fā)作的誘因和患者體力活動(dòng)明顯受限的開(kāi)始。房性期前收縮常為其前奏。初始為陣發(fā)性心房撲動(dòng)和顫動(dòng)，之后轉(zhuǎn)為慢性心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)時(shí)，舒張晚期心房收縮功能喪失，可使左心室充盈量減少20%左右，此時(shí)左心室充盈更加依賴(lài)于舒

20、張期的長(zhǎng)度，但一般房顫時(shí)心室率均明顯增快，使舒張期縮短，而大大減少左室的充盈量。與此同時(shí)左房壓可迅速增高，這可解釋事先毫無(wú)癥狀的二尖瓣狹窄患者一旦發(fā)生心房顫動(dòng)，可突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，甚至急性肺水腫。心房顫動(dòng)的發(fā)生率隨左房增大和年齡增長(zhǎng)而增加。二、急性肺水腫 為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布干濕性啰音。如不及時(shí)救治，可能致死。三、血栓栓塞 20%的患者發(fā)生體循環(huán)栓塞，偶爾為首發(fā)病癥。血栓來(lái)源于左心耳或左心房。心房顫動(dòng)、大左心房（直徑55mm）、栓塞史或心排血量明顯降低為發(fā)生體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)因素。80%的體循環(huán)栓塞患者有心房顫動(dòng)。

21、2/3的體循環(huán)栓塞為腦動(dòng)脈栓塞，其余依次為外周動(dòng)脈和內(nèi)臟（脾、腎、腸系膜）動(dòng)脈栓塞。1/4的體循環(huán)栓塞為反復(fù)發(fā)作和多部位的多發(fā)栓塞。偶爾左心房帶蒂球狀血栓或游離漂浮球狀血栓可突然阻塞二尖瓣口，導(dǎo)致猝死。心房顫動(dòng)和右心衰竭時(shí)，可在右房形成附壁血栓，可致肺栓塞。四、右心衰竭 為晚期常見(jiàn)并發(fā)癥。右心衰竭時(shí)，右心排血量明顯減少，肺循環(huán)血量減少，左心房壓相對(duì)下降，加之肺泡和肺毛細(xì)血管壁增厚，呼吸困難可有所減輕，發(fā)生急性肺水腫和大咯血的危險(xiǎn)減少。五、感染性心內(nèi)膜炎 較少見(jiàn)，在瓣葉明顯鈣化或心房顫動(dòng)患者更少發(fā)生。六、肺部感染 常見(jiàn)。二尖瓣狹窄的心臟體征。答：心尖搏動(dòng)正常或不明顯；心尖區(qū)可聞第一心音亢進(jìn)和開(kāi)瓣

22、音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開(kāi)瓣音消失；心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)。?？捎|及舒張期震顫。竇性心律時(shí)，由于舒張晚期心房收縮促使血流加速，使雜音相應(yīng)增強(qiáng)，心房顫動(dòng)時(shí)，由于無(wú)有效的心房收縮，故不再有雜音的舒張晚期加強(qiáng)。病毒性心肌炎的臨床分型。答：病毒性心肌炎根據(jù)其起病狀況、臨床經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸，可分為以下幾種類(lèi)型： 暴發(fā)型：起病急驟，病勢(shì)兇猛，預(yù)后不良。早期出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，或室性早搏成對(duì)或連發(fā)，反復(fù)出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過(guò)速，甚至室顫。無(wú)論緩慢性或快速性心律失常均可引起暈厥。某些病人早期即出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)，如血壓下降、虛脫、休克

23、；或出現(xiàn)嚴(yán)重的心力衰竭；或有廣泛的心肌壞死，心電圖上呈急性心肌梗死樣改變。死亡率甚高，多在12周內(nèi)死亡。 心律失常型：以心律失常為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)各種心律失常，尤以早搏多見(jiàn)。其他臨床癥狀包括心肌受累癥狀可輕微或缺如。治療后一部分病人仍可遺留心律失常達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年。心臟擴(kuò)大和心力衰竭型：半數(shù)病人可有不同程度的心臟擴(kuò)大，少數(shù)可伴有心率衰竭的臨床表現(xiàn)，以左心衰竭為主，但是發(fā)生明顯肺水腫的病人很少見(jiàn)。 猝死型：中青年突發(fā)的心臟驟停死亡，應(yīng)考慮到病毒性心肌炎的可能性，心臟驟停的主要原因多為室顫。 無(wú)癥狀型：盡管無(wú)癥狀，但做心肌酶學(xué)檢查，尤其是肌鈣蛋白檢測(cè)，仍可發(fā)現(xiàn)存在心肌損傷；分子生物技術(shù)檢測(cè)也能找到病

24、毒侵襲心肌的證據(jù)。這類(lèi)病人有一部分因治療不及時(shí)，病情遷延，形成遷延性或慢性心肌炎，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病。心房顫動(dòng)的藥物治療。心房顫動(dòng)的治療。答：一、急性心房顫動(dòng) 最初治療目標(biāo)是減慢快速的心室率。靜脈注射洋地黃、受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時(shí)心率保持在6080次/分，輕微運(yùn)動(dòng)后不超過(guò)100次/分。必要時(shí)，洋地黃與受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。心力衰竭與低血壓者忌用受體阻滯劑與維拉帕米，預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃與鈣通道阻滯劑。經(jīng)以上處理后，房顫常在2448小時(shí)內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)，仍未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律。如患者發(fā)作開(kāi)始時(shí)已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯等表現(xiàn)，宜緊急施行電復(fù)律。

25、IA、IC或類(lèi)抗心律失常藥物均可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫，成功率60%左右?？岫】烧T發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，目前已很少應(yīng)用。IC類(lèi)藥亦可致室性心律失常，嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者不宜使用。胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低，藥物復(fù)律無(wú)效時(shí)，可改用電復(fù)律。慢性心房顫動(dòng) 根據(jù)慢性房顫發(fā)生的持續(xù)狀況，可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類(lèi)。陣發(fā)性房顫常能自行終止，急性發(fā)作的處理如上所述。當(dāng)發(fā)作頻繁或伴隨明顯癥狀，可應(yīng)用口服普羅帕酮、胺碘酮，減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時(shí)間。持續(xù)性房顫不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。復(fù)律治療成功與否與房顫持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短、左房大小和年齡有關(guān)。如選擇復(fù)律，普羅帕酮、索他洛爾與胺碘酮可供選用。復(fù)律后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)仍很

26、高，上述藥物亦可用作預(yù)防復(fù)發(fā)，部分患者亦可能在電復(fù)律前用藥中已恢復(fù)竇性心律。低劑量胺碘酮（200mg/d）的療效與患者的耐受性均較好。近來(lái)的研究表明，持續(xù)性房顫選擇減慢心室率同時(shí)注意血栓栓塞的預(yù)防，其預(yù)后與經(jīng)復(fù)律后維持竇律者并無(wú)顯著差別，并且更為簡(jiǎn)便易行。 慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者，成為永久性房顫。此時(shí)，治療目的應(yīng)為控制房顫過(guò)快的心室率，可選用地高辛、受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。但應(yīng)注意這些藥物的禁忌證。預(yù)防栓塞并發(fā)癥 慢性房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率。過(guò)去有栓塞病史、瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴(kuò)大、冠心病等使發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)性更大。存在以上任何一種情況，均應(yīng)接受長(zhǎng)期抗凝

27、治療。口服華法林，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.03.0之間，能安全而有效預(yù)防腦卒中發(fā)生。不適宜應(yīng)用華法林的患者、以及無(wú)以上危險(xiǎn)因素的患者，可改用阿司匹林（每日300mg）。施行長(zhǎng)期抗凝治療應(yīng)考慮個(gè)體的不同狀況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物可能有潛在出血的危險(xiǎn)。房顫持續(xù)不超過(guò)2天，復(fù)律前無(wú)需做抗凝治療。否則應(yīng)在復(fù)律前接受3周華法林治療，待心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)治療34周。緊急復(fù)律治療可選用靜注肝素抗凝。 房顫發(fā)作頻繁、心室率很快、藥物治療無(wú)效者，可施行房室結(jié)阻斷消融術(shù)，并同時(shí)安置心室按需或雙腔起搏器。其他治療方法包括射頻消融、外科手術(shù)、植入式心房除顫器等。房顫時(shí)心室率較慢，患者耐受良好者，除預(yù)防栓塞

28、并發(fā)癥外，通常無(wú)需特殊治療。AMI治療。答：治療原則：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓或90分鐘內(nèi)開(kāi)始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過(guò)急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。1、監(jiān)護(hù)和一般治療 （1）休息臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。 （2）吸氧鼻管面罩吸氧。 （3）監(jiān)測(cè)，對(duì)ECG，BP，R監(jiān)測(cè)至少57天，必要時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管壓和 HYPERLINK /view/62956.htm t _blank 靜脈壓。 （4）護(hù)理 2、解除疼痛常用藥物： 哌替啶肌注

29、或 HYPERLINK /view/9819.htm t _blank 嗎啡皮下注射，最好和 HYPERLINK /view/96543.htm t _blank 阿托品合用。 輕者可用可待因或 HYPERLINK /view/475430.htm t _blank 罌粟堿 硝酸甘油或 HYPERLINK /view/247797.htm t _blank 硝酸異山梨酯，舌下含用或靜滴，注意心率加快和低血壓。 中藥制劑 心肌再灌注療法亦可解除疼痛 3、再灌注心肌起病36小時(shí)內(nèi)，使閉塞冠脈再通。 （1）溶解血栓療法常用 HYPERLINK /view/232344.htm t _blank 尿激

30、酶，鏈激酶， HYPERLINK /view/771022.htm t _blank 組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。(怎樣判斷血栓溶解)。 （2）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。 4、消除心律失常(重要考點(diǎn)，考生須牢記)。 室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速用 HYPERLINK /view/239629.htm t _blank 利多卡因，情況穩(wěn)定后，改用美西律。 HYPERLINK /view/724761.htm t _blank 心室顫動(dòng)時(shí)，采用非同步直流電除顫，藥物治療室性心動(dòng)過(guò)速不滿意時(shí)，及早用同步直流電復(fù)律。 緩慢的心律失?？捎冒⑼衅缝o注。 、度 HYPERLINK /view/674253.

31、htm t _blank 房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時(shí) HYPERLINK /view/226986.htm t _blank 人工心臟起搏器。 室上性心律失常藥物不能用 HYPERLINK /view/573873.htm t _blank 洋地黃，維拉帕米控制時(shí)，用同步直流電復(fù)律或用抗快速心律失常的起搏治療。 5、控制休克 （1）補(bǔ)充 HYPERLINK /view/1731151.htm t _blank 血容量：右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補(bǔ)充血容量的禁忌。（2）應(yīng)用升壓藥（3）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如 HYPERLINK /view/218462.htm t _blank 硝普鈉、硝酸甘油等（4

32、）其他對(duì)癥治療，糾正酸中毒保護(hù) HYPERLINK /view/230845.htm t _blank 腎功能，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 6、治療心力衰竭梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑，右室梗塞慎用 HYPERLINK /view/1484883.htm t _blank 利尿劑。 7、其他治療 （1）促進(jìn)心肌代謝藥物，Vitc， HYPERLINK /view/354277.htm t _blank 輔酶A，細(xì)胞色素C，VitB6等。 （2）極化液療法，氯化鉀，insulin, HYPERLINK /view/16023.htm t _blank 葡萄糖配成，促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖。

33、 （3）右旋糖酐40或 HYPERLINK /view/254168.htm t _blank 淀粉代血漿 （4）受體阻滯劑， HYPERLINK /view/1291260.htm t _blank 鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對(duì)前壁心梗伴 HYPERLINK /view/36487.htm t _blank 交感神經(jīng)亢進(jìn)，可防止梗阻范圍擴(kuò)大。 （5）抗凝療法，華法令等，同時(shí)監(jiān)測(cè) HYPERLINK /view/804575.htm t _blank 凝血酶原時(shí)間。 8、恢復(fù)期處理恢復(fù)后，進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。 9、并發(fā)癥的處理 栓塞：溶解血栓，抗凝 心室壁瘤：手術(shù)切

34、除或同時(shí)作主 HYPERLINK /view/43241.htm t _blank 動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。 心臟破裂和乳頭肌功能失調(diào)：手術(shù)治療。 心肌梗死后綜合征：糖皮質(zhì)激素、 HYPERLINK /view/1345.htm t _blank 阿司匹林，吲哚美辛等。 10、 HYPERLINK /view/106543.htm t _blank 右心室心肌梗死的處理 低血壓無(wú) HYPERLINK /view/2216026.htm t _blank 左心衰時(shí)宜擴(kuò)張血容量，無(wú)效時(shí)用正性肌力藥。 不宜用利尿劑 房室傳導(dǎo)阻滯：臨時(shí)起搏 11、無(wú)Q波心肌梗死的處理措施與有Q波心梗基本相同，地爾硫

35、艸卓，阿斯匹林聯(lián)用可降低再梗塞率。抗快速型心律失常藥。答：各種快速型心律失常的選藥如下：1竇性心動(dòng)過(guò)速 應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療，需要時(shí)選用受體阻斷藥，也可選用維拉帕米。2心房纖顫或撲動(dòng)轉(zhuǎn)律用奎尼?。ㄒ讼冉o強(qiáng)心甙），或與普萘洛爾合用，預(yù)防復(fù)發(fā)可加用或單用胺碘酮，控制心室頻率用強(qiáng)心甙或加用維拉帕米或普萘洛爾。3房性早搏必要時(shí)選用普萘洛爾，維拉帕米，胺碘酮，次選奎尼丁，普魯卡因胺，丙吡胺。4陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速除先用興奮迷走神經(jīng)的方法外，可選用維拉帕米、普萘洛爾、胺碘酮、奎尼丁、普羅帕酮。5室性早搏必要時(shí)首選普魯卡因胺、丙吡胺、美西律、妥卡尼、胺碘酮，急性心肌梗塞時(shí)宜用利多卡因，強(qiáng)心甙中毒者用苯妥英鈉。

36、6陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速選用利多卡因、普魯卡因胺、丙吡胺、美西律、妥卡尼等。7室纖顫 選利多卡因、普魯卡因胺（可心腔內(nèi)注射）。表22-1 常用抗心律失常藥應(yīng)用比較心律失?？岫”涟防嗫ㄒ虮酵子⑩c氟卡尼普萘洛爾胺碘酮維拉帕米房顫，轉(zhuǎn)律21000121預(yù)防33000202控制室率00000203陣發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速2201324房性早搏33010322室性早搏33422122室性心動(dòng)過(guò)速32322111強(qiáng)心甙中毒時(shí)的各種心律失常11330200*根據(jù)各藥的效價(jià)，不良反應(yīng)及應(yīng)用方便等作出比較0=不用；1=差；2=可；3=良；4=優(yōu)Hp根除術(shù)。答：2000年全國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)，建議根除幽門(mén)螺桿菌適用于下

37、列幽門(mén)螺桿菌感染的慢性胃炎患者：有明顯異常的慢性胃炎（胃黏膜有糜爛、中至重度萎縮及腸化生、異型增生）；有胃癌家族史；伴糜爛性十二指腸炎；消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者。16原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)。答：起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。經(jīng)AFP普查檢出的早期病例可無(wú)任何癥狀和體征，成為亞臨床肝癌。自行就診患者多屬于中晚期，常有肝區(qū)疼痛、食欲減退、乏力、消瘦和肝大等癥狀，其主要特征如下：肝區(qū)疼痛 半數(shù)以上患者有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。肝痛是由于腫瘤增長(zhǎng)快速，肝包膜被牽拉所引起。如病變侵犯膈，痛可牽涉右肩，如腫瘤生長(zhǎng)緩慢，則可完全無(wú)痛或僅有輕微鈍痛。當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時(shí)

38、，可突然引起劇痛，從肝區(qū)開(kāi)始迅速延至全腹，產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)。如出血量大，則引起昏厥和休克。肝大 肝呈進(jìn)行性大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。肝癌突出于右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿，如癌位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不大。位于肋弓下的癌結(jié)節(jié)最易被觸到，有時(shí)因患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。黃疸 一般在晚期出現(xiàn)，可因肝細(xì)胞損害而引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門(mén)附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。肝硬化征象 肝癌伴有肝硬化門(mén)靜脈高壓癥者可由脾大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn)。腹水很快增多，一般為漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包

39、膜或向腹腔內(nèi)破潰而引起，偶因腹膜轉(zhuǎn)移癌所致。惡性腫瘤的全身性表現(xiàn) 有進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等，少數(shù)肝癌患者由于癌本身代謝異常，進(jìn)而影響宿主機(jī)體而致內(nèi)分泌或代謝異常，可有特殊的全身表現(xiàn)，稱(chēng)為伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥較常見(jiàn)，其它罕見(jiàn)的有高血鈣、高血脂、類(lèi)癌綜合征等。對(duì)肝大且伴有這類(lèi)表現(xiàn)的患者，應(yīng)警惕肝癌的存在。轉(zhuǎn)移灶癥狀 如發(fā)生肺、骨、胸腔等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。胸腔轉(zhuǎn)移以右側(cè)多見(jiàn)，可有胸水征。骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移，可有局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌可有神經(jīng)定位體征。AFP(甲胎蛋白)檢查診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)。答：AFP大于500g/L持續(xù)4周；AFP由

40、低濃度逐漸升高不降；AFP在200g/L以上的中等水平持續(xù)8周。門(mén)脈高壓出血治療（上消化道出血）。答：應(yīng)采取急救措施，包括：禁食、靜臥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、迅速補(bǔ)充有效血容量（靜脈輸液、鮮血）以糾正出血性休克，采用有效止血措施及預(yù)防肝性腦病等。食管曲張靜脈出血經(jīng)止血后再發(fā)生出血，可采用定期通過(guò)內(nèi)鏡對(duì)曲張靜脈注射硬化劑或靜脈套扎術(shù)及長(zhǎng)期服用普萘洛爾、單硝酸異山梨酯等降低門(mén)靜脈壓力的藥物。消化道出血嚴(yán)重程度估算。答：成人每日消化道出血510ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性，每日出血量50100ml可出現(xiàn)黑糞。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300ml可引起嘔血。一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血

41、所補(bǔ)充，一般不引起全身癥狀。出血量超過(guò)400500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。 急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，而周?chē)h(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。因此，對(duì)急性消化道大出血患者，應(yīng)將對(duì)周?chē)h(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位，并據(jù)此作出相應(yīng)的緊急處理。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，綜合其他相關(guān)指標(biāo)加以判定。如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于1520mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分鐘），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于

42、90mmHg、心率大于120次/分鐘，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬?lài)?yán)重大量出血，需積極搶救。NS應(yīng)用糖皮質(zhì)激素/激素的原則。答：起始足量：常用藥物為潑尼松1mg/（kgd），口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至12周；緩慢減藥：足量治療后每12周減原用量的10%，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量；長(zhǎng)期維持：最后以最小有效劑量（10mg/d）在維持半年左右。21.AA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。答：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)0.01，淋巴細(xì)胞比例增高；一般無(wú)肝、脾大；骨髓多部位增生減低（正常50%）或重度減低（正常25%），造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小粒空

43、虛（有條件者作骨髓活檢可見(jiàn)造血組織均勻減少）；除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如PNH、Fanconi貧血、Evans綜合征、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少、MDS、急性造血功能停滯、骨髓纖維化癥、某些急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)。答：SAA-：又稱(chēng)AAA，發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染或（和）出血。血象具備下述三項(xiàng)中兩項(xiàng)：網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值15109/L，中性粒細(xì)胞0.5109/L和血小板20109/L。骨髓增生廣泛重度減低。如SAA-的中性粒細(xì)胞0.2109/L，則為極重型再障（VSAA）。NSAA：又稱(chēng)CAA，指達(dá)不到SAA-型診斷標(biāo)準(zhǔn)的AA。如NSAA病情惡化，臨床、血象

44、及骨髓象達(dá)SAA-型診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，稱(chēng)SAA-型。23.（急性）白血病的臨床表現(xiàn)。答：起病急緩不一。急者可以是突然高熱，類(lèi)似“感冒”，也可以是嚴(yán)重的出血。緩慢者常為臉色蒼白、皮膚紫癜，月經(jīng)過(guò)多或拔牙后出血難止而就醫(yī)時(shí)被發(fā)現(xiàn)。正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn) （一）貧血 部分患者因病程短，可無(wú)貧血。半數(shù)患者就診時(shí)已有重度貧血，尤其是繼發(fā)于MDS者。 （二）發(fā)熱 半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)。可低熱，亦可高達(dá)3940以上，伴有畏寒、出汗等。雖然白血病本身可以發(fā)熱，但高熱往往提示有繼發(fā)感染。感染可發(fā)生在各個(gè)部位，以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見(jiàn)，可發(fā)生潰瘍或壞死；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥。

45、最常見(jiàn)的致病菌為革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、產(chǎn)期桿菌等；革蘭陽(yáng)性球菌的發(fā)病率有所上升，如金葡菌、表皮葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌等。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者可出現(xiàn)真菌感染，如念珠菌 、曲霉菌、隱球菌等。因患者伴有免疫功能缺陷，可發(fā)生病毒感染，如單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染等。偶見(jiàn)卡氏肺孢子蟲(chóng)病。 （三）出血 以出血為早期表現(xiàn)者近40%。出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多為多見(jiàn)。眼底出血可致視力障礙。APL易并發(fā)凝血異常而出現(xiàn)全身廣泛性出血。顱內(nèi)出血時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭痛、嘔吐、瞳孔大小不對(duì)稱(chēng)，甚至昏迷而死亡。有資料表明AL死于出血者占62.2

46、4%，其中87%為顱內(nèi)出血。大量白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤(rùn)、血小板減少和凝血異常以及感染，是出血的主要原因。白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn) （一）淋巴結(jié)和肝、脾大 淋巴結(jié)腫大以ALL較多見(jiàn)?？v膈淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于T細(xì)胞ALL。白血病患者可有輕至中度肝、脾大，除CML急性變外，巨脾罕見(jiàn)。 （二）骨骼和關(guān)節(jié) 常有胸骨下段局部壓痛?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見(jiàn)。發(fā)生骨髓壞死時(shí)，可引起骨骼劇痛。 （三）眼部 粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常見(jiàn)，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。 （四）口腔和皮膚 AL尤其是M4和M5，由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)可使牙齦增生、腫脹；皮膚可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹

47、，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。 （五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL） CNSL可發(fā)生在疾病的各個(gè)時(shí)期，但常發(fā)生在治療后緩解期，這是由于化療藥物難以通過(guò)血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺滅，因而引起CNSL。以ALL最常見(jiàn)，兒童尤甚，其次為M4、M5和M2。臨床上輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。 （六）睪丸 睪丸出現(xiàn)無(wú)痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖無(wú)腫大，但在活檢時(shí)往往也發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。睪丸白血病多見(jiàn)于ALL化療緩解后的幼兒和青年，是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)的根源。此外，白血病可浸潤(rùn)其他組織器官。肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等均可受

48、累。24.AML的FAB分類(lèi)法。答：AML共分8型如下：M0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型） 骨髓原始細(xì)胞30%，無(wú)嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯，髓過(guò)氧化物酶（MPO）及蘇丹黑B陽(yáng)性細(xì)胞3%；電鏡下MPO陽(yáng)性；CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈陽(yáng)性，淋巴系抗原通常為陰性，血小板抗原陰性。M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型） 原理細(xì)胞（型型，原粒細(xì)胞漿中無(wú)顆粒為型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為型）占骨髓非紅系有核細(xì)胞（NEC，指不包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織噬堿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及所有紅系有核細(xì)胞的骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)）的90%以上，其中至少3%以上的細(xì)胞為MPO陽(yáng)性。M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型） 原粒細(xì)胞占骨髓NE

49、C的30%89%，其他粒細(xì)胞10%，單核細(xì)胞20%。M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病，APL） 骨髓中以顆粒增多的早幼粒細(xì)胞為主，此類(lèi)細(xì)胞在NEC中30%。M4（急性粒-單核細(xì)胞白血病，AMML） 骨髓中原始細(xì)胞占NEC的30%以上，各階段粒細(xì)胞占30%80%，各階段單核細(xì)胞20%。M4EO 除上述M4型的各特點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)胞在NEC中5%M5（急性單核細(xì)胞白血病，AMOL） 骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞80%。如果原單核細(xì)胞80%為M5a，80%為M5b。M6（紅白血病，EL） 骨髓中幼紅細(xì)胞50%，NEC中原始細(xì)胞（型型）30%。M7（急性巨核細(xì)胞白血病，AMeL） 骨髓中原始巨核細(xì)胞

50、30%。血小板抗原陽(yáng)性，血小板過(guò)氧化物酶陽(yáng)性。25.淋巴瘤分期。答：期 病變僅限于2個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（）或單個(gè)結(jié)外器官局部受累（E）。 期 病變累及橫膈同側(cè)二個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)（），或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個(gè)以上淋巴結(jié)節(jié)（E）。期 橫膈上下均有淋巴結(jié)病變（）?？砂槠⒗奂埃⊿）、結(jié)外器官局限受累（E），或脾與局限性結(jié)外器官受累（SE）。期 1個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。肝或骨髓只要受到累及均屬期。累積的部位可采用下列記錄符號(hào)：E，結(jié)外；X，直徑10cm以上的巨塊；M，骨髓；S，脾；H，肝；O，骨骼；D，皮膚；P，胸膜；L，肺。26.ITP的診斷要點(diǎn)和治療

51、原則。答：廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟；多次檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少；脾不大或輕度腫大；骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；具備下列五項(xiàng)中任何一項(xiàng)：a.潑尼松治療有效；b.脾切除治療有效；c.PAIg陽(yáng)性；d.PAC3陽(yáng)性；e.血小板生存時(shí)間縮短。27.ITP的治療。答：一、一般治療 出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息。血小板低于20109/L者，應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免外傷。二、糖皮質(zhì)激素 一般情況下為首選治療，近期有效率約為80%。（一）作用機(jī)制 減少PAIg生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞；改善毛細(xì)血管通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。（二）劑量與用法 常用潑尼松3060mg/

52、d，分次或頓服，病情嚴(yán)重者用等效量地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后改口服。待血小板升至正常或接近正常后，逐步減量（每周減5mg），最后以510mg/d維持治療，維持36個(gè)月。三、脾切除（一）適應(yīng)證 正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療36個(gè)月無(wú)效；糖皮質(zhì)激素維持量需大于30mg/d；有糖皮質(zhì)激素使用禁忌癥；51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高。（二）禁忌證 年齡小于2歲；妊娠期；因其他疾病不能耐受手術(shù)。脾切除治療的有效率約為70%90%，無(wú)效者對(duì)糖皮質(zhì)激素的需要量亦可減少。近年有學(xué)者以脾動(dòng)脈栓塞替代脾切除，亦有良效。免疫抑制劑治療 不宜作為首選（一）適應(yīng)證 糖皮質(zhì)激素或脾切除療效不佳者；有使用糖皮質(zhì)激素或脾切除禁忌證

53、；與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效及減少糖皮質(zhì)激素的用量。（二）主要藥物 1.長(zhǎng)春新堿 為最常用者。除具免疫抑制作用外，還可能有促進(jìn)血小板生成及釋放的作用。每次1mg，每周一次，靜脈注射，46周為一療程。 2.環(huán)磷酰胺 50100mg/d，口服，36周為一療程，出現(xiàn)療效后漸減量，維護(hù)46周，或400600mg/d靜脈注射，每34周一次。 3.硫唑嘌呤 100200mg/d，口服，36周為一療程，隨后以2550mg/d維持812周。本藥不良反應(yīng)較小，相對(duì)安全。 4.環(huán)孢素 主要用于難治性ITP的治療。250500mg/d，口服，36周為一療程，維持量50100mg/d，可持續(xù)半年以上。其他 （一）達(dá)那

54、唑 可合成雄性激素，300600mg/d，口服，23個(gè)月為一療程，與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用。作用機(jī)制與免疫調(diào)節(jié)及抗雌激素有關(guān)。（二）氨肽素 1g/d，分次口服，8周為一療程。（三）中醫(yī)藥 應(yīng)用中醫(yī)藥等治療慢性型ITP，有一定療效。急癥的處理 適用于：血小板低于20109/L者；出血嚴(yán)重、廣泛者；疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者；近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者。（一）血小板輸注 成人按1020單位/次給予，根據(jù)病情可重復(fù)使用（從200ml循環(huán)血中單采所得的血小板為1單位血小板）。（二）靜脈注射丙種球蛋白 0.4g/kg，靜脈滴注，45日為一療程。1個(gè)月后可重復(fù)。作用機(jī)制與Fc受體封閉、抗體中和、單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)廓

55、清干擾及免疫調(diào)節(jié)等有關(guān)。（三）血漿置換 35日內(nèi)連續(xù)3次以上，每次置換3000ml血漿，可有效清除患者血漿中的PAIg。（四）大劑量甲潑尼龍 1g/d，靜脈注射，35次為一療程，可通過(guò)抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞而發(fā)揮治療作用。28.ITP脾切除的適應(yīng)證。答：見(jiàn)27題中三（二）。29.出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查（凝血障礙的檢查項(xiàng)目）。答：一、篩選試驗(yàn)1.血管異常 出血時(shí)間（BT），毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)。2.血小板異常 血小板計(jì)數(shù)，血塊收縮試驗(yàn)，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)及BT。3.凝血異常 凝血時(shí)間（CT），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），凝血酶原時(shí)間（PT），凝血酶原消耗時(shí)間（PCT），凝血酶時(shí)間（

56、TT）等。二、確診試驗(yàn)1.血管異常 毛細(xì)血管鏡，血vWF、內(nèi)皮素-1（ET-1）及TM測(cè)定等。2.血小板異常 血小板形態(tài)，平均體積，血小板粘附、聚集功能，PF3有效性測(cè)定，血小板顆粒膜蛋白（P選擇素）、血小板相關(guān)抗體（PAIg）及血栓素B2測(cè)定等。3.凝血異常（1）凝血第一階段：因子X(jué)II、XI、及TF等，有條件者應(yīng)同時(shí)測(cè)定其抗原及活性。凝血活酶生成及糾正試驗(yàn)。（2）凝血第二階段：凝血酶原抗原及活性，凝血酶原碎片1+2（F1+2）測(cè)定。（3）凝血第三階段：纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、纖維蛋白單體、血（尿）纖維蛋白肽A（FPA）、FX抗原及活性測(cè)定等。4.抗凝異常 AT抗原及活性或凝血酶-抗凝血

57、酶復(fù)合物（TAT）測(cè)定；PC及相關(guān)因子測(cè)定；FC抗體測(cè)定；狼瘡抗凝物或心磷脂類(lèi)抗凝因子測(cè)定。5.纖溶異常 魚(yú)精蛋白副凝（3P）試驗(yàn)；血、尿FDP測(cè)定；D-二聚體測(cè)定；纖溶酶原測(cè)定；t-PA、纖溶酶原激活物抑制物（PAI）及纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）等測(cè)定。（三）特殊試驗(yàn) 對(duì)某些遺傳性疾病及一些特殊、少見(jiàn)的出血性疾病，在上述試驗(yàn)基礎(chǔ)上，可能還需要進(jìn)行一些特殊檢查，始能確定診斷。如蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)分析、氨基酸測(cè)序、基因分析及免疫病理學(xué)檢查等。30.DM的飲食護(hù)理。答：是另一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格和長(zhǎng)期執(zhí)行。對(duì)T1DM患者，在合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐次安排等措施的基礎(chǔ)上，配合胰島素治療

58、有利于控制高血糖和防止低血糖的發(fā)生。對(duì)T2DM患者，尤其是肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，以及減少降血糖藥物劑量。醫(yī)師治療包括以下幾個(gè)方面。 （一）制定總熱量 首先按患者性別、年齡和身高查表或用簡(jiǎn)易公式算出理想體重理想體重（kg）=身高（cm）105，然后根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，參照原來(lái)的生活習(xí)慣等因素，計(jì)算每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量105125.5kJ（2530kcal），輕體力勞動(dòng)125.5146kJ（3035kcal），中度體力勞動(dòng)146167kJ（3540kcal），重體力勞動(dòng)167kJ（40kcal）以上。兒童、

59、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使患者體重逐漸恢復(fù)至理想體重的5%左右。 （二）碳水化合物含量 約占飲食總熱量的50%60%，提倡用粗制米、面和一定量雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各種糖果、甜糕點(diǎn)餅干、冰淇淋、含糖軟飲料等）。 （三）蛋白質(zhì)和脂肪比例 飲食中蛋白質(zhì)含量一般不超過(guò)總熱量的15%，成人每日每公斤理想體重0.81.2g，兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.52.0g，伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應(yīng)限制至0.8g；血尿素氮升高者，應(yīng)限制在0.6g。蛋白質(zhì)來(lái)源應(yīng)至少有1/3來(lái)自動(dòng)物蛋白質(zhì)，以保證必需氨基酸的供給。脂肪約占

60、總熱量30%。 （四）合理分配 按上述方法確定每日飲食總熱量和碳水化合物、蛋白、脂肪的組成后，將熱量換算為食物重量。 （五）隨訪 以上飲食治療方案僅是原則估計(jì)，在治療過(guò)程中應(yīng)隨訪患者并按實(shí)際效果作必要調(diào)整。31.尿毒癥的心血管臨床表現(xiàn)。答：慢性腎功能衰竭者由于腎性高血壓、酸中毒、高鉀血癥、鈉水潴留、貧血及毒性物質(zhì)等的作用，可發(fā)生心力衰竭，心律失常和心肌受損等，由于尿素（可能還有尿酸）的刺激作用，還可發(fā)生無(wú)菌性心包炎，患者有心前區(qū)疼痛，體檢時(shí)聞及心包摩擦音。嚴(yán)重時(shí)心包腔中有纖維素及血性滲出物出現(xiàn)。血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化等在心血管病變中亦起著重要作用。32.尿毒癥所致貧血的治療。答：33.高血壓眼