細菌耐藥監(jiān)測的方法和意義課件

1、細菌耐藥監(jiān)測的方法和意義倪語星 教授、博導瑞金醫(yī)院院感辦主任臨床微生物科主任一、細菌耐藥監(jiān)測的方法常規(guī)藥敏試驗特殊耐藥機制的檢測耐藥流行病學分析抗生素敏感性試驗概述 目的 檢測細菌的敏感性，指導臨床用藥？ 檢測細菌的耐藥性，預測臨床結(jié)果？AST 目的 檢出細菌對抗生素的耐藥性， 預測臨床治療結(jié)果 預測 不是指體外測得的數(shù)據(jù)， 強調(diào)對數(shù)據(jù)的解釋 臨床 不是指體外AST的結(jié)果， 強調(diào)病人用藥后的療效 治療結(jié)果 用成功或失敗衡量， 強調(diào)實驗室與臨床的統(tǒng)一實驗室 臨床 評價 S 成功 正確的預測 R 失敗 正確的預測 S（FS？） 失敗 錯誤的預測ASTAST體外R體內(nèi)R，對R的結(jié)果可以相信體外S體內(nèi)

2、S，對S的結(jié)果應持懷疑態(tài)度定義：AST 是一個檢測細菌耐藥性的 體外抑菌試驗（ART）重要性如果沒有細菌耐藥性檢測治療過度：用藥不當，過度使用高檔抗生素治療錯誤：用藥錯誤，危重患者喪失搶救時機增加不必要的副作用增加不必要的費用增加細菌的耐藥性降低醫(yī)療服務的質(zhì)量AST 方法（1）手工試驗 1.紙片擴散法（S，I，R） 2.稀釋法（MIC） 3.E test（MIC）（2）自動儀器 Vitek，Microscan， Phoenix（3）分子試驗 PCR直接檢測mecA基因（4）酶試驗 Nitrocefin、ESBL檢測AST 結(jié)果的解釋和報告R I S MIC時間依賴性：-內(nèi)酰胺類，縮短投藥間隔（

3、time above MIC %）=血藥濃度高于MIC90的維持時間（h） /給藥間隔時間（h）timeMIC=4050% good 6070% very good濃度依賴性：氨基糖苷類，日劑量1次應用時間與濃度依賴抗生素的區(qū)分 特點與分類 代表藥物 建議投藥方法 時間依賴性 -內(nèi)酰胺類 縮短投藥間隔，（殺菌作用與血藥濃度 青霉素類、第1、2、3代 盡量延長血藥濃度關(guān)系不大，無PAE或很短） 頭孢菌素類和氨曲南 超過MIC的時間 濃度依賴性 氨基糖苷類 提高血藥濃度，（殺菌作用與血藥峰濃度 喹諾酮類 延長投藥間隔時間有關(guān)系，有較好PAE） 介于二者之間 碳青霉烯類，第4代頭孢 介于二者之間（殺

4、菌作用非濃度依賴， 菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，有一定PAE） 林可霉素，萬古霉素AST 結(jié)果的解釋和報告（續(xù)）三要素 藥物、機體、病原菌相關(guān)性 體外和體內(nèi)，抑菌和殺菌，單獨和聯(lián)合預測性 耐藥表型(個體)耐藥機制耐藥表型(同類) (預測藥物) (同類藥物)重點監(jiān)測的耐藥菌株：MRS, PRP, VRE, ESBL發(fā)出有選擇、有解釋的報告，與醫(yī)師直接對話 AST 耐藥性統(tǒng)計和分析 WHONET 建立本院、本地區(qū)和本國的細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡AST 小結(jié)藥敏試驗 ASTART，用體外試驗預測體內(nèi)結(jié)果 未經(jīng)解釋、就事論事的報告經(jīng)過解釋、全面的報告 表型的檢測耐藥機制的檢測、耐藥流行病學分析臨床用藥 Med

5、ical choice Bacteriological choice （一）常規(guī)藥敏試驗（二）特殊耐藥機制的檢測主要-內(nèi)酰胺酶的篩選方法1、ESBLs抑制劑增強的紙片擴散法頭孢噻肟頭孢噻肟/克拉維酸頭孢他啶頭孢他啶/克拉維酸2、Plasmid-mediated AmpC IssuesLaboratory Testing DetectionFalse susceptibility Infection ControlNot laboratory basedAmpC Disk TestLawn culture: E. coli ATCC 25922Test isolate on disk3、碳青霉烯

6、類酶金屬酶：幾乎能水解所有-內(nèi)酰胺抗生素對氨曲南水解能力弱能被EDTA、巰基丙酸抑制S. maltophilia Imipenem Imipenem + EDTA 四類酶的初步區(qū)別 CLAV CLOX EDTA廣譜、超廣譜酶 耐抑制劑廣譜酶 AmpC酶 金屬酶 革蘭陽性球菌的耐藥機制1、MRS定義：耐甲氧西林、苯唑西林、頭孢西叮且多重耐藥的葡萄球菌（MRS） 包括：MRSA、MRSCNStaphylococcus - OxacillinMIC (g/ml): Susc Int ResS. aureus 2 - 4CoNS 0.25 - 0.5DD (mm): Res Int SuscS. au

7、reus 10 11-12 13CoNS 17 - 18M100-S14 (M2, M7); Table 2C報告MRS（包括MRSA和凝固酶陰性的葡萄球菌）無論其體外試驗的結(jié)果敏感與否，應報告對所有的-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，包括頭孢菌素和亞胺配南，因為大多數(shù)MRS感染者臨床上對上述抗生素沒有反應。Reporting Oxacillin MIC Results for Coagulase-Negative Staphylococci*For testing non-S. epidermidis from sterile sitesReporting Oxacillin Disk Diffusio

8、n Results for Coagulase-Negative Staphylococci*For testing non-S. epidermidis from sterile sitesDisk Diffusion Screen for mecA-mediated Resistance in Staphylococci (cont) Cefoxitin zone (mm) S. aureus 19* 20* CoNS 24* 25*Report as oxacillin resistant*Report as oxacillin susceptibleCoNS, coagulase-ne

9、gative staphylococciM100-S14 (M2, M7); Table 2C2、PRSP過篩試驗: 苯唑青霉素紙片（1g/ml）MHA+5%羊血，菌落直接接種，35，5%CO2，20-24 hQC: SPN ATCC 49619確定試驗: 稀釋法測定青霉素等的MIC或用E-testCAMHB+LHB（2-5% v/v）菌落直接接種，35， 20-24 hQC: SPN ATCC 49619, ECO ATCC 35218 ( 測定-Lac/酶抑制劑 )注意AMO、AMP、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、IMP、MRP可用于治療SPN的感染。但對這些藥物尚不存在可靠的紙

10、片法藥敏試驗，最好用MIC法測定其體外抗菌活性。3、腸球菌PEN/AMP R 低親和力PBPs 產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶（少數(shù)）HLAR 氨基糖苷類鈍化酶 APH（2）-AAC（6）VRE D-丙氨酸-D-丙氨酸 變成D-丙氨酸-D-乳酸（VANA、B、D） 或變成D-丙氨酸-D-絲氨酸（VANC、E）HLAR和VRE 意義GEN/STR-HLAR篩選試驗 R：對作用于細胞壁的抗生素（e.g., AMP、PEN和VAN）無協(xié)同作用。 S：對作用于細胞壁的抗生素（e.g., AMP、PEN和VAN）有協(xié)同敏感作用。VRE篩選試驗陽性 做MIC確認，并觀察動力和色素鑒別菌種，以區(qū)分獲得性耐藥（VanA和Van

11、B）及某些菌種存在的固有的中介（8-16）耐藥（VanC），后者在感染控制中的意義與VRE不同。注意腸球菌對頭孢菌素，氨基糖苷類，克林霉素和SMZ/TMP 可在體外顯示活性但臨床無效，因此對上述藥物不應該報告為“敏感”（三）耐藥流行病學分析圖1 瑞金醫(yī)院2003年耐藥監(jiān)測3851株病原菌分布情況第二代頭孢菌素對大腸、肺克的敏感率（抑菌圈分布分析，瑞金醫(yī)院2002）ECO+KPN n=775（RUIJIN 02 1-7） CEC %S 67.2 CXM %S 69.0交叉耐藥分析MRSA 727與MRSA有交叉耐藥的抗生素（一）環(huán)丙沙星MRSA 729與MRSA無交叉耐藥的抗生素（二）復方磺胺4

12、11株嗜麥芽窄食單胞菌耐藥趨勢分析，1994-2001特殊耐藥菌的檢出率分析，2003ESBLs數(shù)量/總數(shù)%大腸埃希菌190/73725.78克雷伯菌屬85/37422.73MRSMRSA346/52466.03MRSCN439/55678.96注： ESBLs=超廣譜內(nèi)酰胺酶， MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌， MRSCN=耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌克雷伯菌屬374株，2003耐藥率分析注： ESBLs=超廣譜內(nèi)酰胺酶耐藥組合分析，瑞金醫(yī)院，近3年3年間檢測期間全部主要的靜脈用抗生素, 表示為 DDDs /2月。 環(huán)丙沙星包括口服的。 “頭孢菌素”指

13、頭孢曲松和頭孢噻肟。 Antimicrobial Agents Chemother 2002:46(9)2920-25用藥量與細菌耐藥的關(guān)系Antimicrsbial Agents Chenother 2002:46(9):2920:25亞胺培南的耐藥率與抗生素消耗量的關(guān)系避開細菌的耐藥機制指導合理用藥二、細菌耐藥監(jiān)測的意義Avoiding Outbreaks of ResistanceBacteria will develop resistance given the opportunityUnderstand critical mass issues:ESBLs cephalosporin

14、s, aztreonam AmpCs 1st to 3rd gen cephalosporins, aztreonam Metallo-lactamases all -lactams except aztreonam ESBLs 治療原則避免用：青霉素、頭孢菌素和氨曲南可以用：碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP）-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（CSL，PTA）頭霉素類抗生素（FOX）氨基糖苷類抗生素（AMK）AmpC 治療原則避免用：青霉素、13代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、 -內(nèi)酰胺/酶抑制劑可以用：碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP）第4代頭孢菌素碳青霉烯類酶治療原則避免用：青霉素、頭孢菌素和所有的-內(nèi)酰

15、胺類碳青酶烯類抗生素、-內(nèi)酰胺/酶抑制劑可以用：AP-氨基糖苷類抗生素AP-FQ（CIP）我國抗生素使用特點1、使用率高：衛(wèi)生部50%，WHO 30%2、使用起點高（無指癥）3、送檢率低4、合理性低合理用藥之我見（一）1、經(jīng)驗用藥不可避免2、經(jīng)驗用藥的基礎是循證醫(yī)學3、經(jīng)驗用藥之前留取標本（血、尿、痰）4、有了病原學結(jié)果改目標性用藥合理用藥之我見（二）1、可用口服不用靜脈2、可以單用不用聯(lián)合3、避免同一類藥物多種聯(lián)合4、避免同一類藥物之間換藥5、避免無指征地使用高檔抗生素合理用藥之我見（三）制訂如何使用和不使用抗生素的指南檢查和督促指南的實施抗生素交替使用（降低選擇壓力）Guideline o

16、n antibiotic usage When to use antibioticsnotDo not useDo not use antibiotics for the common coldDo not use antibiotics for uncomplicated acute bronchitisDo not use antibiotics for non-GABHS acute pharyngitisDo not use antibiotics for acute viral rhinosinusitisDo not use antibiotics for initial treatment of OME 小結(jié)臨床分離細菌對常用抗生素的耐藥問題已相當嚴重。為控制細菌耐藥性的進一步發(fā)展，必須做好以下工作：1. 臨床微生